风湿病的诊断与治疗医学课件

风湿免疫病的诊断与治疗概要 申洪波 湿病的概念 风湿性疾病简称风湿病是一组以内科治 疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括 弥漫性 结缔组织病 及各种原因引起的 关节和关节 周围软组织 疾病。 风湿病是机体 结缔组织炎性 病变及 免疫 功能异常 为主的一类疾病。 骨科 呼吸科 血液科 五官科 心内科 风湿病 免疫学 皮肤科 内分泌 风湿病与其他学科的关系 肾内科 风湿病的分类 （ 1993） 分 类 疾 病 弥漫性 风湿 病 系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等 伴脊柱炎的关节炎 屑病关节炎、炎症 性肠病关节炎等 骨关节炎 原发性、继发性 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 代谢及内分泌相关 痛风、假痛风、淀粉样变 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、纤维织炎 其它有关节表现 复发性风湿病 、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎 风湿病的分类（ 1983） 分 类 疾 病 风湿性疾病的病理特点 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 膜炎 着点炎 液腺、泪腺炎 M 肌炎 血管炎 节软骨病变 下纤维组织增生 血管炎病 不同大小的动静脉炎 痛风 关节腔炎症 风湿病的特异性表现 病名 特异性表现 部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 、眼干，腮腺肿大， 猖獗龋齿 ，肾小管性酸中毒，高蛋白血症 皮肌炎 上眼睑红肿， 颈部 无力 诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉炎 无脉 白塞氏病 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应 风湿病的特点 1. 反复发作 2. 全身症状： 发热、皮疹、关节肿痛 /炎、淋巴结肿大等 3. 多系统损害： 免疫、心、肺、肾、消化、血液、骨关节等 4. 血清学检查： 多种自身抗体，如(1982) 1、颊部红斑 2、盘状红斑 3、光过敏 4、口腔溃疡 5、关节炎 6、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎 7、肾损害： 尿蛋白 4小时或 3+或细胞管型 8、神经系统异常： 抽搐或精神症状 9、血液学异常： 溶贫或白细胞 3个月 2、腰椎活动受限 3、胸扩展度受限 4、骶髂关节炎（双侧 2侧 3 * 具第 4项及 1 要在下肢） 足） 颈炎、急性腹泻 1个月内出现的关节炎 膜炎 注：上述 6条中至少具备 2条，加第 7条，并排除 赖特综合征（ 断标准 未分化型脊柱关节病 (断标准 炎性脊柱痛或非对称性关节炎或下肢关节炎 , 加下列条件之一： 1、家族史（ s, 2、银屑病 3、炎性肠病 4、尿道炎、肠炎或宫颈炎史 5、双侧臀部交替疼痛 6、肌腱端病 7、骶髂关节炎 混合性结缔组织病 (日本） 1、症状 （ 1）雷诺氏现象 （ 2）手指和手肿胀 2、抗 3、混合表现 （ 1） 关节炎、心包炎、胸膜炎、 面部红斑、白细胞及血小板减少 （ 2）硬皮病样表现： 指端硬化、肺纤维化、肺 功能下降、食道功能障碍 （ 3）多肌炎样表现： 肌无力、肌酶增高、肌电 图示骨源性损害 * 符合症状之一 + + 混合表现 之一者可诊断。 2002年干燥综合征国际分类标准 干燥综合征分类标准的项目 、口腔症状 :3项中有 1项或 1项以上 1 每日感口干持续 3个月以上 ; 2 成年后腮腺反复或持续肿大 ; 3 吞咽干性食物时需用水帮助。 、眼部症状 :3项中有 1项或 1项以上 1 每日感到不能忍受的眼干持续 3个月以上 ; 2 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 ; 3 每日需用人工泪液 3次或 3次以上。 、眼部体征 :下述检查任 1项或 1项以上阳性 1 +)（ 5 2 角膜染色 (+) 2002年干燥综合征国际分类标准 、组织学检查 :下唇腺病理活检示淋巴细胞灶 1(指 40个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为 1个灶 )。 、 涎腺受损 :下述检查任 1或 1项以上阳性 1 唾液流率 (+)(5 2 腮腺造影 (+); 3 涎腺同位素检查 (+) 、自身抗体 :抗 ) 2002年干燥综合征国际分类标准 1 原发性干燥综合征 :无任何潜在疾病的情况下 ,符合有下述任 1条则可诊断 : a 符合上述 4条或 4条以上 ,但必须含有条目 (组织学检查 )和 /或条目 (自身抗体 ); b 条目 、 、 、 4条中任 3条阳性。 2 继发性干燥综合征 :患者有潜在的疾病 (如任一结缔组织病 ),而符合 、 和中任 1条 ,同时符合条目 、 、 中任 2条。 3 必须除外 :颈头面部放疗史 ,丙型肝炎病毒感染,艾滋病 (淋巴瘤 ,结节病 ,移植物抗宿主( ,抗乙酰胆碱药的应用。 白塞氏综合征诊断标准 1、 反复口腔溃疡 ：每年发作三次以上。 2、 以下条件中两项以上 ： （ 1）外阴溃疡 （ 2）眼炎 （ 3）皮疹：毛囊炎、结节性红斑 （ 4）皮肤针刺反应 皮肌炎 /多肌炎诊断标准 1、对称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退 2、肌活检阳性 3、肌酶增高： 、肌电图示肌源性损害 5、典型皮疹：向阳疹， 具备 1肌炎 具备 1项以上及典型皮疹可诊断 皮肌炎 成人 s 诊断标准 1、 发热 （ 39 ） 2、关节痛或关节炎 3、 :80 4、 :100 a. 5, 000/b. c. 胸膜炎或心包炎 d. 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大 诊断：具备 1a、 b、 c、 风湿病的实验室检查 1、自身抗体 ： 角 蛋白抗体、抗核周因子、抗 2、细胞表面分子： 3、急性时项反应物： 类风湿关节炎相关自身抗体 隐性类风湿因子 6抗体 角蛋白抗体 抗核周因子抗体 抗 体 敏感性 (%) 特异性 (%) 50 257 33 48000 708708 872 抗体名称 系统性红斑狼疮 相关自身抗体 抗 体 敏感性（ %） 特异性（ %） 抗核抗体 (组蛋白抗体 抗体 抗体 磷脂抗体 膜 核小体抗体 抗端粒抗体 80 95 50 99 870 40 75 95 97 92 87 99 70 305 50 255 20 80 85 71 其他风湿病相关自身抗体 干燥综合征（ 硬皮病（ 皮肌炎 /多肌炎（ M） 抗核抗体（ 类风湿因子（ 抗着丝点抗体（ 抗核抗体（ 抗核抗体（ 其他风湿病自身抗体 血管炎 抗磷脂抗体综合征 混合性结缔组织病 （ 抗中性粒细胞浆抗体 （ 抗磷脂抗体（ 狼疮抗凝物质 70 抗核抗体（ 风湿病的其它检查 1、急性时相指标： 、遗留标志： 3、影像学： 湿病的诊断依据 1、临床特征： （ 1）发热 （ 2）皮疹 （ 3）关节痛 /炎 （ 4）浆膜炎 2、辅助检查： （ 1）自身抗体 （ 2）遗传标记 3）影像学 *病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准 风湿病治疗原则 1、早期治疗 2、方案个体化 3、联合治疗： a、一线和二线药联合 b、二线药之间联合 c、药物与免疫净化联合 4、功能锻炼 5、病人教育 风湿病治疗分类 非甾体类抗炎药： 传统 向性 选择性抑制剂 慢作用抗风湿药： 柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 免疫抑制剂： 甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素（激素） 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 ( 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 抗痛风药 软骨保护剂 中草药 风湿病的西医治疗 一、非甾体抗炎药（ 传统的 氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、 萘普生、布洛芬、奥湿克 倾向性 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 选择性 西乐葆（ 来昔布） 万络（ 非昔布） 非甾类抗炎药 倾向性 比克、瑞力芬） 选择性 络、西乐葆） 新药物： 新剂型： 肠衣片：扶他林 缓释片：意施丁 (消炎痛 )、英太青（双氯芬酸） 肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力 （舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦 力通（萘丁美酮） 复方剂型：奥湿克（双氯芬酸 +米索前列醇） 外用型： 优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂 风湿病的西医治疗 二、慢作用抗风湿药（ 称改变 病程的抗风湿药（ 柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、瑞得、青霉胺 三、免疫抑制剂 甲氨喋呤、来氟米特、环磷酰胺、骁悉、 环孢菌素 A、硫唑嘌呤 慢作用药的选择 1、单用 柳氮磺胺吡啶（ 2 氨甲喋呤（ 羟氯喹（ 青霉胺（ 金诺芬（瑞得） 6 2、联合用药 合治疗的应用原则 1. 早期 : 早期采用 预后良好 早期控制病情。 2. 联合 : 适用于多数重症患者 (如 :多关节受累、 长期不能缓解、 )。 3. 个体化 治疗 : 根据病情及对药物的反应等。 4. 上台阶方案 : 分别依次加药，避免或减少 不良反应。 5. 激素辅助 : 必要时。 激素在 1. 强调小剂量激素（ 0），并尽早 治疗减量。 2. 不应单用激素而无 3. 在用激素量较大时加用钙及维生素 D。 4. 严格掌握适应症： （ 1）正规治疗无效 （ 2）血管炎患者 （ 3）“ 用 （ 4）局部应用 5. 激素可否作为起始治疗意见不一。 6. 激素对骨质侵蚀的作用再评价。 风湿病的治疗 风湿病的治疗 免疫及生物制剂 细胞因子及其受体抑制剂： 肽（ 基因治疗（ 经口耐受（ 免疫清除与重建 免疫吸咐、血浆置换、干细胞移植 新型免疫及生物制剂 药 名 爱若华 ( 来氟米特 ) 恩利 (安必丁 (双醋瑞因 ) 泰克立姆 (成 份 小分子化合物 可溶性 真菌代谢产物， 大环内酯类结构 临床应用 类风湿关节炎 类风湿关节炎 骨关节炎、 器官移植、 塞病 中药 治疗 辩证治疗是中医治病的基本原则，现代药理研究使我们对中药的了解更全面，更具体。因此参照现代药理研究进行辩证治疗，即符合中医辨证论治的原则，也符合现代医学治疗分风湿病的原则。 风湿病中医辨证施治 （一）行痹 症状：疼痛呈游走性，伴红肿热痛，有的还兼见屈伸不利、恶风发热等症状； 治则：祛风通络 方药 : 防风汤加减。当归、 茯苓、 防风、 葛根、 秦艽、 羌活、 桂枝、 黄芩、海风藤、 豨莶草、 全虫等。 风湿病中医辨证施治 （二）痛痹： 症状：疼痛较剧，痛如锥刺或周身疼痛，昼轻夜重，手足拘挛，屈伸不利，遇寒加重等 治则：散寒通络止痛 方药：乌头汤加减。川草乌、 麻黄、 白芍、 黄芪、 甘草、 茯苓、桂枝、千年健、细辛等 风湿病中医辨证施治 （三）着痹 症状 : 肢体重胀、麻木、痛处固定活动不便、阴雨天加重 治则：温化寒湿，通络止痛 方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁 、白术、 茯苓、 泽泻、 陈皮、 羌活、 甘草、 五加皮、 防风、 苍术、 木瓜等。 风湿病中医辨证施治 （四）风湿热痹 症状：关节红肿热痛、发热 治则：清热祛风 ，燥湿解毒 方药：蠲痹汤白虎汤加减。秦艽 桂枝 防风 赤芍 牛膝 苍术 丝瓜络 桑枝 知母 黄柏 生石膏等。 风湿病中医辨证施治 （五）气血亏虚 症状：关节疼痛僵硬，神疲乏力，心悸，贫血、体重下降等 治则：益气养血， 祛风通络 方药 : 独活寄生汤 、黄芪桂枝五物汤 合当归汤加减。独活、 寄生 、当归 、赤白芍、 熟地 、秦艽、 细辛、 杜仲 、牛膝、 桂枝、 鹿角片、 炙甘草等。 风湿病中医辨证施治 （六）肝肾两虚 症状 : 关节僵硬畸形，腰酸腿软 治则：滋补肝肾， 祛风胜湿 方药 : 三痹汤加减。当归、 白芍、 熟地、 川芎 、党参、 茯苓、 白术、 甘草、 川断、 秦艽、 寄生、 防风、 杜仲、 细辛、 狗脊、 木瓜 、仙灵脾、 鹿角片等。 风湿病中医辨证施治 （七）脾肾阳虚 症状：神疲乏力、畏寒肢冷、关节附近肌肉僵硬萎缩 治则：温补脾肾 方药：左归饮加减。熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂、当归、杜仲、枸杞、党参、黄芪、狗脊、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶等。 风湿病中医辨证施治 （ 八）血瘀脉滞 症状：久痹入络、瘀血凝滞、脉络痹阻、疼痛剧烈 治则：活血化瘀通络 方药：桃红饮、身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、秦艽、羌活、五灵脂、附子、牛膝、没药、甘草、地龙、黄芪、桂枝等。 风湿病中医辨证施治 （九）痰瘀阻痹 症状：身重倦怠、关节肿胀、舌紫暗、苔厚腻 治则：燥湿化痰、活血通络 方药：二陈汤合行瘀通络方加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草、羌活、白芥子、制南星、白附子、僵蚕、全虫、蜂房、炮山甲、土鳖虫、桃仁、红花、虎杖等。 中药治疗 具有免疫抑制作用的中药 独活 防己 石决明 豨莶草 山茱萸 莪术 乳香 天花粉 伸筋草 垂盆草 白果 苦参 半枝莲 青木香 土贝母 郁金 双花 桑寄生 海蛤壳 夏枯草 砂仁 熟地 穿心莲 忍冬藤 蒲黄等 中药治疗 具有解热止痛作用的中药 野菊花 菖蒲 白芍 牛膝 升麻络石藤 丹皮 沙参 桔梗 赤芍羚羊角 苦参 没药 柴胡 连翘 蝉蜕 蜂房 等 中药治疗 具有抗炎作用的中药 三七 大青叶 大黄 山茱萸 乳香 白前 女贞子 牛膝 五加皮 天麻 没药 水牛角 苏木 川楝子 栀子 连翘 五灵脂 地黄 穿山甲 双花 紫草 旋复花 丹皮 海蛤壳 杏仁 秦艽 忍冬藤 附子 木蝴蝶 射干 独活 野菊花 苍耳 枳实 鱼腥草 香附 徐长卿 干姜 肉桂 等 中药治疗 具有解热作用的中药 络石藤 牛黄 山豆根 升麻 穿心莲 大青叶 石膏 款冬花 丹皮 羚羊角 野菊花 知母 徐长卿 地龙 酸枣仁 淡竹