住院电子病历管理系统使用手册.ppt

使用手册 山西导通信息科技有限公司 前 言 ： 电子病历（EMR,Electonic Medilcal Record）的核 心功能是基于计算机的病人记录，同时为病历的 归档、医务科质控提供及时、准确、完整的数据 公司主页： E-mail ： 客服电话：7020866 7024733 7022277 主 编：张杰 一、电子病历部分的主要流程（和平医院 ） 医生接收新患者 分配床位及主管医师 主管医师为新患者填写病案首页 书写入院记录 书写病程记录（首次病程记录、日常病程记录、转科记录 等） 书写出院记录 主治医师、主任医师修改病历 患者离院 二、医生工作站的主要流程图 2.1、进入医生工作站 2.2、点击“医生工作站”图标打开软件系统。 2.3、在“编码”里输入工号后回车，待“用户名”出现后 在“密码”栏里输入密码，然后确定完成登录，然后点 击写病历按钮 2.3、进入登陆界面后点击“写病历”功能 2.4 进入在院患者一览，点击接收病人 2.5、接收患者，输入患者住院号后，给患者 分配床位及主管医生。 2.6、患者接收完成，准备给该患者填写病案首页、 入院记录、书写病程记录（首次病程记录、日常病程 记录、转科记录等） 双击该患者 2.7、病案首页的书写 一、必需填写的选项，（出生日期、年龄、出生地、婚 姻、职业、联系人，关系、电话、入院诊断、主要诊 断、及科主任、主任医生、主治医生、主管医生）。 二、基本填写完成后点击保存，其他选项在离院前完成 填写。 三、同步患者信息。 如在入院登记时，患者的信息出现错误，在住院部修 改后，需要手工对该患者进行“同步信息”的操作。 四、如需打印，点击打印预览，打印所需要的病案首页 。 2.8、住院记录的书写 1.点击住院记录部分，选择所需要 的模板，点确认，进入编写状态 选择完成点 击“确认” 模板预览 框 模板选 择框 1.点击大括号中的文字，右下角出 现红色小三角，双击该文字，出现 单选对话框进行选择 2.不需要带大括号的部分的文字， 用“BACKSPACE”键删除 2.8.1 单项选择 2.8.2多项选择 点击大括号中的文字，右下角出现 红色小三角，双击该文字，出现多 选对话框，例如多项选择“Hoffman 征”的“左侧(-)、左侧(+)右侧(-)、右 侧(+)” 2.8.3 月经生育史公式 通过“公式编辑”对话框 删除月经史公式 “CTRI+D” 2.8.4绘制表格 点击上方工具栏“表格”图标 ，或者右击 鼠标有个插入表格，弹出绘制表格的对话 框。 在绘制好的表格中可进行以下操作：插入行（ 列）、删除行（列）、合并单元格、删除单元 格等操作。 2.8.5插入医疗常用数据： 医疗常用数据，是医生在医疗书写 病历过程中常用的一些报告文字、 符号、单位等，它的组成可以是一 段话，也可以是几个字符，作用是 方便医生的录入 病历书写助手的使用方法： 在病历的右侧有个病历“书写助手” 在下面有图库、字典、医嘱、报告 等点击后选中相应的数据点击“调 入选中” 2.86 工具选项删除整行的功能： 1）删除整行的文字 2）删除整行的表格 2.87 插入选项分页符的功能： 在书写过程中，需要和上一病 程部分分页时使用分页符的功能 2.88 入院记录书写完成后，鼠标 右击入院记录，点审签。审签入 院记录后，如果需要修改，选择 “独占”功能，取消审签，然后进 行修改 2.9 病程记录的填写 单击“病程 记录”部分 就会在“新建病历”对话框中，弹出首次病程模 板选择所需的“模板”。当第二次书写的时候会 弹出首次之外的病程记录模板 病程书写时间默认为系统时间，格式为：yyyy- mm-dd 00:00:00 签名为病历审核后系统自动调入，格式为：医 师签名：* 书写完首次病程记录后，右击左上角的“病程记 录”，然后点击“新建”书写日常病程记录。 将首次病程记录和日常病程记录分开书写，如 下图。 “新 建” 灰色为只 读状态 申请编辑 的段落为 黑色 点击“新建”后，弹出模板选择框，选中所 要书写的病程内容，然后点击确认按钮 病程记录为单条进行建立与书写，审核 后需要修改其内容需要单条对其要先进 行“独占” 然后进行“取消审签”“申 请编辑”的操作写完后需要进行“病程审 签”操作。说明：这里“独占”的作用是 避免了多个人在操作一个患者病历时出 现的病历丢失和保存不完整。 值班医师记录病程。 点击“数据检索”进行患者的查找 在“数据检索”中“检索” 到该患者。点击 “新建”病程记录。书写完，需要及时“ 保存” 。 点击“数据检点 击“数据检索” 进行患者的 查找 索”进行患者的 查找 输入相关 检索条件 ，如“住 院号”、“ 主管医师 ”等 选中“查看全科 ”可查看全科室 病人，便于值 班 找到检索出来的患者，双击其 患者信息即可查看或续写病程 记录，以及下特殊情况下的医 嘱。 三. 患者出院 患者出院打印电子病历时需点击上 方工具栏中的“整份病历预览” 进行 打印，如有上级医师的修改记录， 请点击“清洁打印” 后，再对病历进 行打印。 整 份 病 历 预 览 清 除 记 录 对于病历已经书写好并修改完成的 ，可对其进行出院操作。出院前， 将病案首页添加完善。患者费用进 行接收。如图所示： 其他 信息 接收 3.1 查看离院患者信息 1.选择 需要离 院的患 者 2.可在“出院时 间”中检索到离 院患者 3.点击“检索” 住院医生站病历试题 接受新患者，并为其填写病案首页（指出首页中必须 填写的内容） 患者书写首次病程、写完后再一个病程（写一个主任 查房记录的方法） 当患者基本的信息发生变化时如何处理 女患者更改