2016中国成人CAP指南.pptx

中国成人社区获得性肺炎诊治 指南解读 2016版 李洁 本指南适用范围：年龄18周岁以上，非 免疫缺陷的CAP患者 l以下临床情况可以参考本指南：HIV感染、粒细胞 缺乏、血液系统肿瘤及实体瘤放化疗、器官移植、 接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 1-27. 证据等级和推荐等级 l证据等级：是对研究证据质量的评价 l推荐等级：是对一项干预措施利大于弊确定程度的评价 l一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但是证据等级与推荐等级 并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗做出判断 证据及推荐级别 证证据等级级与推荐等级级 说说明 证据等级 等级I（高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）、权威指南及高质量系统 综述和meta分析 等级II（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报 告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究 等级III（低等级）病案报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究 推荐等级 A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳 B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳、要结合患者具体 情况做出体现其价值观 和意愿的决定 C（弱推荐）证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论 决定 指南内容 第一部分 CAP的定义义和诊诊断 第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP定义 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外 罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后 于潜伏期内发病的肺炎 成人CAP的发病率及死亡率 l我国无成人CAP发病率和死亡率的数据 l2013年，一项国内关于CAP年龄构成比的研究显示：16,585例住院CAP患者 中，5岁 37.3%；65岁 28.7%；26-45岁 9.2% l2013年中国卫生统计年鉴显示：2012年，我国肺炎死亡率平均为17.46/10万 ；1岁以下人群死亡率为32.07/10万；25-39岁人群死亡率85岁人群的死亡率高达864.17/10万 成人CAP病原学特点 lCAP致病原的组成和耐药性在不同国家、地区存在明显差异，且随时间 的推移而发生变迁 l我国多项成人CAP流行病调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌最为 常见；其他常见病原体包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯 菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见 l对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、 慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见 l呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%- 34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒 l病毒阳性者约5.8%-65.7%合并细菌或非典型病原体感染（混合感染） 成人CAP病原学特点 l2003-2005年我国CAP流调显示：肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率 为63.2%-75.4% l近期，我国CARTIPS研究显示，肺炎链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐 药率高达88.1%-91.3%和88.2% l另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%-36.5%，对二代 头孢菌素的耐药率为39.9%-50.7% 成人CAP病原学特点 l肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多 数国家的另一特点 l我国成人CAP患者分离出的支原体对红霉素的耐药率高达58.9%-71.7%， 对阿奇霉素的耐药率为54.9%-60.4% l我国肺炎支原体仍对多西环素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感 成人CAP病原学特点 01 新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 ，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 02 发热 03 肺实变征和（或）闻及湿性罗音。 04 WBC10 X 109/L或 10x109/L 或7mmol/L U l呼吸频率30次/min R l收缩压11mmol/L（+20分）；血 钠130分） 注：IV级和V级需要住院治疗 肺炎严重指数（PSI） CAP住院标准 l建议使用CURB-65评分作为判断标准 l0-1分，门诊治疗 l2分，建议住院或在严格随访下的院外治疗 l3-5分 住院治疗 注：还需结合患者年龄，基础疾病，社会经济状况，胃肠功能及治疗依 从性等综合判断是否入院治疗 需要应用升压药物的脓毒症休克 呼吸频率30 次/min 多肺叶受累 BUN20mg/dL （7.14mmol/L) 血小板计数100109 /L 需要气管插管行机械通气治疗 氧合指数( PaO2/FiO2) 35- 45cmH2O） CAP的辅助治疗 CAP辅助治疗 二、糖皮质激素 1、糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢 化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d 2、糖皮质激素对其他重症CAP的益处并不确定，同时可以导致高血糖 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗疗后评评价和处处理、出院标标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP初始治疗后的评价 l大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状 ，应在初始治疗后72h对病情进行评价 l初始治疗后的评价包括5个方面，如下： l1、临床表现：包括呼吸道及全身症状，体征 l2、生命体征：一般情况，意识，体温，呼吸频率，心率和血压 l3、实验室检查：血常规、生化，血气，CRP，PCT l4、微生物学指标：重复进行微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法 l5、胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状体征持续存在 或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化 初始治疗有效的定义及处理 l初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有 效 l临床稳定标准：1、体温37.8C；2、心率100bpm；3、呼吸频率 24次/分；4、收缩压90mmHg；5、氧饱和度90%（或者动脉氧分 压60mmHg，吸空气条件下） l初始治疗有效的处理：1、继续原有抗感染药物治疗；2、对达到临床稳 定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近，对致病菌敏 感的口服制剂进行序贯治疗 初始治疗失败的定义及处理 l定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗 一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。 l临床上包括两种形式：1、进展性肺炎：在入院72h进展为急性呼吸衰竭 需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；2、对治疗无 反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准 l处理流程 出院标准 l诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床 稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并 发症，无精神障碍等情况，可以考虑出院 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类类型CAP 第八部分预防 特殊类型CAP l病毒性肺炎 l军团菌肺炎 l社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 l老年社区获得性肺炎（65岁） l吸入性肺炎 特 殊 病 原 菌 特 殊 人 群 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预预防 预防 l预防接种肺炎球菌疫苗，包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV）和肺炎链球 菌结合疫苗（PCV） lPPV23建议接种人群：1、年龄65岁；2、年龄65岁，但伴有慢性肺 部疾病，慢性心血管疾病，糖尿病，慢性肾功