安徽省2015版病历书写规范.ppt

LOGO 2015年5月8日 病历书历书写规规范 病历书写规范 u病历书写基本要求 u病历书写要求与格式 病历书写规范 u病历书写基本要求 n病历的概念解读 n病历的类型与组成 n病历价值及书写意义 n病历书写原则及基本要求 病历书写规范 u病历书写要求与格式 n门（急）诊病历要求与格式 n住院病历书写要求与格式 n入院记录书写要求与格式 n再次入院记录 n24小时内入出院记录 n24小时内入院死亡记录 u病历的概念解读 n病历的定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片 等资料的总和 n病历和病案的区别 病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料 病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料 n病历或病案的形式 文字、图表、图像或录音形式 医疗过程中形成的临时文件不予保存 病理切片、X线片等不能归入病案保存 医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料 病历书写基本要求 病历书写基本要求 u病历的类型与组成 n病历的类型 按种类 门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历 按时间 运行病历和出院病历 n病历的组成 门（急诊）病历 1. 病历首页（手册封面） 2. 病历记录 3. 化验单（检验报告） 4. 医学影像资料等 病历书写基本要求 n病历的组成 住院病历 1. 住院病案首页 2. 入院记录 3. 病程记录 4. 会诊记录 5. 疑难病历讨论记录 6. 术前讨论记录 7. 手术同意书 8. 麻醉相关记录 9. 手术相关记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 12.植入性医疗器械使用登记表 病历书写基本要求 n病历的组成 住院病历 13.输血治疗知情同意书 14.特殊检查（治疗）同意书 15.病理治资料 16.辅助检查报告单 17.医学影像检查资料 18.体温单 19.医嘱单 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知单 22.授权委托书 23.护理记录 24.其它相关资料及随诊信件 病历书写基本要求 u病历价值及书写意义 n病历价值 真实反映患者的病情 直接反映医院医疗质量、学术水平 为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料 为医院管理提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时，是定义法律责任的重要依据 在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据 n病历书写意义 书写完整而规范的病历 培养临床医务人员临床思维能力的基本方法 提高医务人员业务水平的重要途径 考核医务人员实际工作能力的客观检验标准之一 病历书写基本要求 u病历书写原则及基本要求 n病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范 n病历书写基本要求 规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用 红色墨水标“取消”字样并签名 使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征，疾病名称 可使用外文 规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 出现错字，双划线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间， 修改人签名 上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任实习、试用期医务 人员及进修医师书写的病历，由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并红色墨水签名 病历书写基本要求 n病历书写基本要求 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，特殊记录 需记录至分钟 各记录单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检查结 果24小时内归入病历，各辅助检查报告单按规定填写完整 ，不得空项 特殊的医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具 备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病 无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人 或授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时记录。 无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书 病历书写要求与格式 u门（急）诊病历要求与格式 n门（急）诊病历书写的基本原则与要求 首页或封面应有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业，工作单位 、住址、药物过敏史，认真逐项填写 儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名 、工作单位、住址和联系电话，陪伴者与患者的关系 急诊患者就诊，及时记录生命体征、意识状态、救治措施及抢救经过。 抢救经过应写明抢救开始时间，抢救措施和用药，结束时间及参加抢救 的人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细记录死亡时间、死 亡原因和死亡诊断 收入观察室的患者应书写观察病历 诊断不明的急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊 断不明的，应提出门诊会诊或收入院诊治 病历书写要求与格式 n门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施 诊治医师右下方签名 n门（急）诊复诊病历内容 与初诊病历内容基本相同 病历书写要求与格式 n门（急）诊留观病历 不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室 留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时 经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理， 并记录在留观病历上 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外 治疗措施和注意事项 按归档病历管理并保管 病历书写要求与格式 u住院病历 n住院病历的内容要求 实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分 型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形 式列于引起该并发疾病的主病之后 n住院病历的格式 与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要 病历书写要求与格式 u入院记录 n入院记录书写要求 由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的 简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历 n入院记录格式 见书 病历书写要求与格式 u再次入院记录 n再次入院记录内容要求 患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第 X次“入院录，新发疾病按入院记录书写 必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病 情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况 既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注 明”参阅前病历“及前病历的住院号 n再次入院记录格式 见书 病历书写要求与格式 u24小时内入出院记录 n24小时内入出院记录内容要求 住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写，出院后 24小时完成 出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书 写格式书写病历 患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首 程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗 经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出