危重症病人的病情观察与护理.ppt

危重症病人的病情观察危重症病人的病情观察 与护理与护理 IcuIcu 病情观察的意义病情观察的意义 病情严重随时可能发生生命危险的病人称 危重病人。危重病人的病情严重随时可能 变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能 转危为安,反之,即可发生生命危险。 病情观察是临床护理工作的一项重要内容 ，及时、准确的观察病情变化，为诊断、 治疗、护理和预防并发症提供依据，也为 危重病人的抢救赢得宝贵时间。 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征 ： 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。 病情观察目的病情观察目的 为疾病的诊断和护理提供依据 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有 数 及时发现危重症或者并发症 防治危重症者病情恶化 病情观察的内容病情观察的内容 一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察 1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物 1、发育与体型 正常人年龄、智力与体 格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢 的长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他 如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2、饮食与营养饮食与营养 观察饮食有时对疾病的 诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的 食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养 良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩 。 3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫 等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的 面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼 扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、 疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面 色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核 等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、 面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹 陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、 急性腹膜炎等患者。 4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时 所处的状态，可分为自主体位、被动体位 、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具 有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者 ，由于不能自行调整或变换肢体的位置， 常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用 强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容 量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负 担。 5 5、姿势与步态、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥 中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 。 6、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度 、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种 表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾 病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏 膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端 皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色 素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严 重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染 患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾 性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿 患者则表现为下肢水肿。 7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体 外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的 呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失 调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及 呕吐物的性状、色、量、味。 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等， 注意观察其量、色、味、性状。 二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察 1 1、神经系统的观察、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯 ，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度。 意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音 、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正 确、简单的回答和做出各种反应，反应较 迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉 、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶 、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦 刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷 意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（2 2） 意识障碍程度的判断（意识障碍程度的判断（3 3） 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物 声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦 表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留 或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。 瞳孔的观察瞳孔的观察 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为25mm，两侧调节反射相等，对光反射灵 敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳 孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒； 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见 于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散 大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空 疝的发生。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 循环系统的监护循环系统的监护 u目前对危重病人大都采取重症监护。 对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征进行动态观察，每1530分钟检测 一次；同时还要加强心电监护、中心 静脉压及末梢循环的观察,根据生命体 征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及 时采取必要的措施。 2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率60次/分，正常时见于运动员、老年 人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低 、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动 时。 循环系统的观察（循环系统的观察（2 2） 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 循环系统的观察（循环系统的观察（3 3） 3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器 质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快 慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤 的病人。 循环系统的观察（循环系统的观察（4 4） 3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 ，是心包填塞的重要体征之一。 循环系统的观察（循环系统的观察（5 5） 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。 循环系统的观察（循环系统的观察（6 6） 4）血压 正常成人安静状态下收缩压90- 140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢10 20mmHg，下肢上肢2040mmHg 。 循环系统的观察（循环系统的观察（7 7） 5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。 正常值为：512H2O。 中心静脉压监测的适应症中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合征的病因。 CVP CVP 意义意义 正常值及临床意义： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在 临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容 量变化的评价有很高的参考价值。 CVP与BP变化的关系及处理 CVP BP 原因 处处理原则则 低低血容量严严重不足充分补补液 低正常心收缩缩力良好， 血容量不足 适当补补液，注意 改善心功能 高低心功能不全或血 容量相对过对过 多 强心剂剂、纠纠正酸 中毒、扩张扩张 血管 高正常容量血管过过度收 缩缩，肺循环环阻力 增高 扩张扩张 血管 正常低心功能不全或血 容量不足 补补液试验试验 、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分 ，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。 呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（2 2） 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（3 3） 3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。 呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（4 4） 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。 呼吸系统的观察（呼吸系统的观察（5 5） 5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。 4 4、体温的观察体温的观察 1）体温过高 发热程度的判断 低热 37.538 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。 体温的观察（体温的观察（2 2） 2）体温过低 分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。 5 5、泌尿系统监测、泌尿系统监测 1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩 症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 者。 泌尿系统监测（泌尿系统监测（2 2） 2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸 、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。 泌尿系统监测（泌尿系统监测（3 3） 3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间 。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾 功能严重障碍。 泌尿系统监测（泌尿系统监测（4 4） 6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的 膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提 供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。 6 6、消化系统的观察、消化系统的观察 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。 胃出血： 使潜血阳性出血量为510ml/d 黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量为250300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：1000ml 大便观察大便观察 柏油样便提示消化道出血 白陶土色提示胆道梗阻 暗红色血便提示下消化道出血 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。 危重症患者护理 一、一般护理 各管道的护理 口腔护理 预防褥疮 心理护理 各管道的护理各管道的护理 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理 气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机 每班应认真完成气管插管的护理，如做好 呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插 管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱 出给病人及护理带来不必要的麻烦 气道压力报警气道压力报警 气道高压报警 呼吸道分泌物过多 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 管道受压打折 患者躁动 气道内粘膜脱落 气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及 时处理以保证患者的生命安全 胃管护理胃管护理 定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行 下一步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽 胃液 3、看有无气泡 导尿管护理导尿管护理 定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能 力，以便利于患者拔管后的恢复 胸腔引流管胸腔引流管 应用引流管时应注意观察引流液的性质、 颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲 、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置 在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有 医生承担 其他管道的护理其他管道的护理 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸 困难 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无 硬结 每周定时换药 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红， 上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置 针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺 部位给予硫酸镁湿敷 口腔护理口腔护理 n注意口腔卫生 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液 ，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染 ，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗 。 预防褥疮：预防褥疮： n 为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要 用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱 摺、无渣滓。 n 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协 助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出， 以防止发生肺炎。 n 病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度， 以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥疮 ; 心理护理：心理护理： n关心体贴病人、主动为病人做好生活 护理，注意与病人进行语言和非语言 的交流 其他其他 1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发 生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。 2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经 常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩 以防止肌肉萎缩。 3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸 道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神 志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这 些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因 此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且 经常用吸引器吸出分泌物。 二、药物护理 1.抗心功能不全药物 （1）西地兰（速效强心苷） 1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导 2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑 3）药动：静推时515min起效， 12h达最大效应 4）用法：0.9NS 20ml，西地兰 0.20.4mg iv， 极量1.2mg/d （2）洋地黄中毒： 1）临床表现： a. a.心外：心外：1. 1.胃肠道反应胃肠道反应 2. 2.神经系统神经系统 3. 3.其它其它 b. b.心内：心内：1. 1.突发心衰加重突发心衰加重 2. 2.心律失常心律失常 3. 3.其它其它 2）处理： a. a.即刻停用药物即刻停用药物 b b.停用利尿及排钾药物 c c. .营养心肌营养心肌 d d. .抗心律失常等对症处理抗心律失常等对症处理 2.抗心律失常药物 （1）利多卡因 1）Ib类抗心律失常药物 2）降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延 长有效不应期，提高室颤阈 3）用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑 4）用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15 分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静 脉维持，总极量3mg/kg 5）注意：房室传导阻滞慎用 （2）胺碘酮 1）类抗心律失常药物 2）延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延 长有效不应期，并可扩张冠脉 3）属广谱抗心律失常药