心律失常课件

心 律 失 常 心律失常 （ 是指心脏冲动的频率 、 节律 、 起源部位 、 传导速度与激动顺序的异常 。 心律失常的分类 (一 )激动起源异常 1、 窦性心律失常 窦性心动过速 、 过缓 、 不齐 窦性 停搏 2、异位心律 被动性： 逸搏与逸搏性心律 (房性、房室交界性、室性 ) 主动性： 早搏 (房性、房室交界性、室性 ) 心动过速 (房性、房室交界性、室性 ) 扑动 与 颤动 （心房、心室）。 (二 )激动传导异常 1、 生理性传导异常 干扰与脱节 2、 病理性传导异常 窦房阻滞 、 房内阻滞 、 房室阻滞 、 室内阻滞 (左 、 右束支及分支阻滞 ) 3、传导途径异常 预激综合征。 体表心电图 （记录电极放在体表） 标准 12导联心电图 动态心电图 运动心电图 监护心电图 食管心电图 心内心电图 （记录电极放在心腔内） 标准 12导联心电图 病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房、心室肥大，心肌梗死等诊断） 心律失常（根据节律 /率，结合形态进行诊断） 动态心电图 心电图负荷试验 监护心电图 食管心电图 心脏电生理检查（心内心电图） 抗心律失常药物治疗 ： 减慢 0相上升速度，延长动作电位时程， 奎尼丁 不减慢 0相上升速度，缩短动作电位时程， 利多卡因 、 美西律 等 减慢 0相上升速度，减慢传导和轻微延长动作电位时程 普罗帕酮 类 受体阻滞剂 类 钾通道 阻滞剂，延长复极， 胺碘酮 、索他洛尔 类 阻断慢钙通道， 维拉帕米、地尔硫卓 窦性心律失常 起源来自窦房结的心律 称之为窦性心律 。 在心电图上特点为： 1、 、 、 在 2、 3、 正常频率范围是 60 100次 /分 。 （一）窦性心动过速 （二）窦性心动过缓 （三）窦性心律不齐 （四）窦性静止 窦性心律失常 （一）窦性心动过速 心电图符合上述特 征，成人窦性频率 100次 /分即为窦 性心动过速。常见于多种情况：体 力活动情绪激动、吸烟、饮酒、浓 茶与咖啡某些病理状态，如发热、 甲状腺动能亢进、贫血、休克；某 些心脏病，如心肌炎。心功能不全； 应用某些药物，肾上腺素、阿托品、 麻黄素等。治疗应针对原发病。 （二）窦性心动过缓 窦性心律的频率低 于 60次 /分时，称为窦性心动过缓。 常见于健康的青年人、运动员及睡 眠状态。其它原因有颅内压力增高、 甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及 应用了拟副交感神经药物：胺碘酮、 受体阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗 剂或洋地黄等药物。 (三 )窦性静止 又称窦性停搏。指窦房结不 产生冲动，心电图上表现为较正常 期为长的时间内无 的 窦性 窦性静止 (四 )病态窦房结综合征 ( 简称病窦综合征 ， 系由于窦房结或周围组织病变 ， 导致多种心律失常的综合表现 。 病人的表现多与心动过缓有关 ，常出现心 、 脑等脏器供血不足表现 ， 如黑蒙 、乏力 、 晕厥 。 病窦的心电图表现为： 1、持续而显著的心动过缓 (50次 /分以下 )，且并非 药物引起 2、窦性停搏与窦房传导阻滞 3、心动过缓 动过缓与房性快速性 心律失常（房速、房扑、房颤）交替发作 4、交界性逸搏 5、如病变同时累及房室交界区，则窦性静止时， 交界性逸搏可不出现，或同时出现房室结区传 导障碍，称为双结病变。 典型的心电图表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，可确定诊断。检查方法包括动态心电图、食道调搏测定窦房结恢复时间 (不应大于 2秒 )。 无症状可随访，有症状者应接受起搏器治疗，禁用 受体阻滞剂等抑制窦房结功能的药物。 (一 )房性早搏 心电图特点 ：提前出现的 P波，形态与正常窦性 P 偿间歇常不完全 (早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于正常间期的 2倍 )。 治疗 ：通常无需治疗 房性心律失常 房性早搏伴室内差异性传导 正常窦性心律 房性早搏 房性早搏成对 + 异位期外收缩连续出现 3 次 /分。 + 按发生部位分类： 房性。 + 电生理机制： 异位节律点兴奋性增高。 正常窦性心律 房性早搏 房速 房性心动过速，频率 200 次 /分，伴 2:1 房室传导阻滞。 （二）心房扑动 （ 心电图特点 ： 无正常 之出现连续的锯齿状 （扑动波）， 幅大小 一致，间距相等，形态相同，频率为 250 350次 /分 ，多数不能全部下传，而以 2 ： 1或 4： 1下传，故心室律规则。如果房 室传导比例不固定或有传导的文氏现象， 心室律也可以不规则。 心房扑动（呈 21 下传） 三）心房颤动 （ 常见病因：风心、甲亢、肺心、冠心；也可见于 正常人 心电图特点 ： 1、各导联 之以出现大小不等形态各异的纤细 的 f 波频率为 350 600次 /分 ，以 2、 用药控制下心室率快者居多 3、 般呈室上性，不增宽。 听诊心室率一般较快，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心室率快致脉搏短绌 心房颤动 房颤不是致命的心律失常，为何需要治疗？ 理由：可导致 25%) 房颤的治疗： 物与电复律） 持续时间小于 2天无需抗凝可直接复律，否则需前三后四周抗凝治疗。复律应考虑持续时间、左房大小和年龄。 复律药物（胺碘酮、普罗帕酮）或电复律 。 永久性房颤复律无效，治疗只能为 控制心室率加抗凝 。 控制心室率，可用洋地黄， 受体阻滞剂；若出现血液动力学障碍血压下降或心功能恶化，电复律或普罗帕酮、胺碘酮 抗凝治疗药物： 华法林 抗凝治疗目标： 颤长期抗凝治疗指征：栓塞史、严重瓣膜病、老年、糖尿病、冠心病等 急性房颤 发作在 2448可自行终止。 慢性房颤 可分为阵发性、持续性与永久性。 阵发性房颤急性发作处理同上，发作间歇口服胺碘酮可预防复发和减少发作 。 持续性房颤不能自发转为窦律，可试用药物与电复律。复律应考虑持续时间、左房大小和年龄。 永久性房颤复律无效，治疗只能为控制心室率加抗凝。 房扑的治疗控制心室率 和复律同房颤，因心房收缩功能存在，一般无需抗凝治疗。 房室交界性早搏 界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行 P波（ 直立）。 P波可以出现在 后，也可在其前，但 P剖学基础 : 旁路直接连接房室（ 房室旁路 ） ; 旁路传导快， 预先激动部分心室 ; 正常下传 激动其余心室 ； （最终 共同激动心室 ）。 常 典型预激综合征 (通过房室旁道（ 成的。其心电图表现为：（ 1） (3) 为预激波 (亦称 ； (4)可有继发性 化。 根据预激波及 型；预激部位在左室或右室后底部，胸导联 激部位在右室前侧壁， 6导联主波向上： 激部位在左室外侧壁。 极性及 预激（ ； 正常； 继发性 定位： V1 及 侧旁路。 (一 )室性早搏 可见于正常人和心脏病患者、电解质紊乱、洋地黄中毒等。表现为心悸。心电图特点：提前出现的宽大畸型的 群， 完全代偿间歇。早搏的 波窦性 任何位置上。 室性心律失常 正常窦性心律 阵发性室性心动过速 室速 室性早搏 室性早搏 （二） 室性心动过速 (病因 ：常见于器质性心脏病，冠心、心肌病、瓣 膜病、心肌炎、药物中毒、长 临床表现 ： 非持续性 30s，常伴明显的 血液动力学障碍与 心肌缺血，低血压、黑蒙 、 抽搐、晕厥、心绞痛。 根据形态可分为单形性和多形性室速 心电图特点： 三个或以上室早连续出现 ， 其时间 并有继发性 心室律基本整齐 ， 可略有不匀 ， 频率为 100250次 / 分 ， 有时可见到保持固有节律的 的不同部位 。 遇有合适机会 ， 心室夺获 ” 。 正常窦性心律 窦性静止 扭转性室速 室速 扭转型室性心动过速 严重的室性心律失常 。 发作时增宽畸形的 大约连续出现310个同向波就会发生扭转 ， 改变主波方向 。 频率为 200 250次 / 分 ， 常在十几秒内自行停止 ， 但容易复发 ， 发作时间过长可引起室颤 。 病因可为：先天性 、 低钾低镁 、 药物 、 心动过缓 ( 颅内病变 、 三环类抗抑郁药 (三 )心室扑动与颤动 致命性心律失常 心室扑动心电图表现为 之出现连续快速而相对规则的振幅较大的正弦波图形，频率在 150 300次 /分。心室扑动不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动。 心室颤动 心电图表现为 之出现大小不等 (波幅 极不规则的室颤波，频率达 200 500次 /分。往往是心室静止前的短暂征象。由于心室肌纤维快速而不协调的乱颤，心脏完全丧失了排血功能，血液动力学效应相当于心脏停跳。 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊 心音消失、脉搏触不到、血压测不出。 室早和室速的治疗： 为何治疗 ？ 改善症状；预防恶性室性心律失常；降低死亡率 梗后的患者长期应用 氟卡安后 ， 室性心律失常得到有效控制 ， 但猝死发生率增加 。 它告诉我们了什么 ？ 抗心律失常药物的致心律失常作用 什么样的室性心律失常需要我们干预 ？ 怎样干预 ？ 处理室性心律失常要考虑： 心功能状况； 无器质性心脏病的室早和短阵室速可不予治疗 ， 从改善症状角度出发 ， 可予 受体阻滞剂 ， 但不以室性心律失常减少为目的 。 副作用较大的药物不应使用 。 器质性心脏病中以冠心病 、 心肌病预后差 ， 而高心相对较好 冠心病 、 心肌病患者严重心功能不全 ， 猝死发生率增加 ，要积极治疗 ， 选用胺碘酮 、 受体阻滞剂可改善预后 。 室性心律失常发作时血液动力学恶化 ， 要 迅速 积极治疗 ，应同步电复律 ， 无条件者予静脉药物复律 ， 普鲁卡英胺 、胺碘酮 、 利多卡英针 几种极不稳定的电生理状态，包括急性心肌梗死、低血钾、洋地黄中毒、急性重症心肌炎、长 发的室性心律失常具有极高的危险性，要积极 干预，包括治疗原发病，改善心肌缺血、补钾等，胺碘酮、利多卡英等药物可选用。 室扑与室颤的治疗 ： 心外按压、电除颤 (300360J) 心脏传导阻滞 心脏传导阻滞是传导系统的器质性病变，也可以是迷走神经张力增强引起的功能性抑制或某些药物作用及位相性影响。 按传导阻滞发生的部位，分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、和束支传导阻滞。 按阻滞的程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动不能下传）、三度（传导完全中断）。 窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故 只有 室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 称 易诊断。 房室传导阻滞 ( 最易发生阻滞的部位是房室结、房室束与束支的近端；左、右束支或三支 (右束支 +左前及左后分 支 )同时出现阻滞，也属于房室传导阻滞。 阻滞部位愈低，低位起搏点愈不稳定，危险性就愈大 。 病因： 迷走神经张力增强、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、 物中毒等 临床表现 ： 漏搏可引起心悸，严重房室传导阻滞时因心室率慢可致乏力、晕厥、心绞痛、心衰等表现， 重者猝死 1、第一度房室传导阻滞 表现为 范围，在成年人 在前后两 次心电图检查中，出现心率相当的 长超过 可诊断。第一度房室传导阻滞， 不出现心脏漏搏，每个 群。 第二度房室传导阻滞 有部分心房激动不能下传至心房，分两型： (1)称莫氏 现为 出现， 至 落，脱落后的第一个 后又逐渐延 长，直至 此周而复始出现， 称文氏现象； (2)称莫氏 现为 期恒定 (正常或延长 )，有部分 凡出现连续两次或两次以上的 称为高度房室传导阻滞。通常以 的比例表示阻滞的程度，如 5:4、 4:1阻滞等。 正常窦性心律 房性早搏 房室交界性早搏 I 3、第三度房室传导阻滞 又称完全性房室传 导阻滞，此时，心房的激动被阻滞在交 界区组织内，不能下传至心室，同时阻 滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激 动心室，出现逸搏性心律 (交界性或室性 ) 正常窦性心律 I I I I 房室传导阻滞的治疗： 病因治疗，改善心肌缺血、停用药物等。 药物治疗可选用阿托品 (房室结阻滞患者 )和异丙肾上腺素 (任何部位阻滞 )。 临时性和永久起搏器治疗，绝大多数的二度 (二 )束支传导阻滞 心房的激动经房室结下传，沿着房室束进入心室后，在室间隔上部分成两大支；右束支细而长支配右心室；左束支粗而短支配左心室，左束支继续分支成前分支、后分支与间隔支。这些传导束均可以发生不同程度阻滞。左、右心室的激动会有先、后的区别，当有一侧束支阻滞时，激动会从健侧心室通过室间隔后再缓慢激动受阻滞一侧心室，在时间上延迟 40据 1 右束支传导阻滞 （ 由于右束支细长 ， 单侧冠脉分支供血 ， 不应期比左束支长 ， 故较左束支更容易发生阻滞 。 可以发生在各种器质性心脏病 ， 也可见于健康人 。 心电图表现 ： (1)(