《肝硬化腹水的治疗》PPT课件.ppt

2012年AASLD（美国肝病研究 学会）成人肝硬化腹水处理指 南更新版 序言 在美国，肝硬化是导致死亡的第八大病因 。 腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种，另 外两种并发症是肝性脑病和静脉曲张破裂出血 。大约有50的代偿期肝硬化（未出现以上并 发症之一）患者在 10 年间会发生腹水 。腹水 是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 。慢 性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴 留是一个重要标志，大约 15的腹水患者在 1 年中死亡并且 44%在 5年中死亡 。多数出现腹 水的患者建议行肝移植。 评估与诊断 病史 美国多数腹水患者（大约 85%）有肝硬化，大约15 的腹水患者是由非肝源性病因导致的液体潴留。 成功的治疗取决于腹水病因的确定，例如利尿剂治 疗对腹膜转移性恶性肿瘤没有效果。腹水患者应询 问引起肝脏疾病的危险因素，随非酒精性脂肪性肝 炎成为多数患者的病因，那些没有明显肝硬化病因 的患者应询问其一生的体重（以确定超重或肥胖的 年数）和糖尿病 。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏 疾病，甲状腺疾病和结核病史也有关联，噬血细胞 综合征可被误认为肝硬化腹水 ，在淋巴瘤或者白血 病时可有发热，黄疸和肝脾肿大 。 体格检查 出现全腹膨胀应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正 常有所增加（如在患者仰卧位时，腹部后侧面叩出 气液平面高于正常情况），则应行移动性浊音检查 。出现移动性浊音检查腹水的敏感性为 83%，特异 性为 56% ，检查出移动性浊音时大约已有 1500ml 的腹水 ，如无移动性浊音，则患者有腹水的可能性 小于 10，与移动性浊音比较，液波震颤和凹坑体 征繁琐较少实施 ，心肌病引起的腹水与酒精性肝硬 化引起的腹水症状类似，肺动脉高压也可导致心衰 和腹水，前者可出现颈静脉怒张而后者不会出现。 检查血脑钠肽或前脑钠肽浓度有助于鉴别心源性与 肝源性腹水 ，前者中位前脑钠肽浓度为 6100pg/mL，后者仅为166pg/mL。 鉴别诊断 酒精性肝炎 心脏衰竭 癌症（腹膜癌，巨大肝转移等） “混合”性腹水：如肝硬化加另一个引起腹水的病因 胰腺炎 肾病综合征 结核性腹膜炎 急性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 肝窦阻塞综合征 术后淋巴漏 粘液水肿 肝窦阻塞综合征是由于肝窦内皮细胞 损害致肝窦流出道阻塞所引起的肝内 窦性门脉高压。摄入吡咯双烷类生物 碱与器官移植是引起肝窦阻塞综合征 的两大常见原因。肝窦阻塞综合征患 者的肝窦及小静脉病变在肝内的分布 不尽均匀，因此，组织淤血坏死区可 呈补丁状分布，在超声图像上表现为 肝内回声强弱不均匀。 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术获取适当的腹水进行分析或许是诊断腹水病因 最快捷有效的方法 。虽然有些医师在给有凝血功能障碍的 肝硬化患者行腹腔穿刺术前常规给予血制品（新鲜冷冻血 浆和/或血小板），但该做法并没有资料支持 。肝硬化患 者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，因为促凝与抗 凝不足之间的平衡，这些患者经常有正常的总体凝血功能 。在近期的一项有关腹腔穿刺术输血的意见调查中，参加 一个肝脏疾病凝血功能障碍会议的大约 100 位肝脏病学家 中的 50%表明，他们或者在腹腔穿刺术之前从不使用血浆 或者仅仅在国际标准化比值（INR）2.5时使用 。预防性 输血的风险与成本超过了其益处。对于凝血功能障碍，只 有当临床出现明显的纤溶（深在的皮下瘀斑/血肿）或弥 散性血管内凝血时才不能进行腹腔穿刺术。 ISI为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆 与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分 析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝 血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进 口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR 值。 腹水分析 应注意腹水总体外观，从清亮至脓性，血性， 乳糜性。如疑是腹水感染（发热，腹部疼痛， 不明原因的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低 血压或体温过低），应使用血需氧和厌氧菌培 养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试 纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90 秒到 2 分钟 ， 然而，最大的尿液试纸研究（2123 例腹腔穿刺术）证实敏感性仅有 45% ，尿液 试纸检测腹水中性粒细胞并无预期的敏感。一 种特异性腹水试纸被提出，以检测腹水中性粒 细胞计数 2 5 0 个/ m m 3(0.25 x 109/L)，敏 感性调准至 100% 。 根据临床评估在首次标本中另检测如乳酸 脱氢酶 （LDH）和葡萄糖以协助鉴别诊断 自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜 炎 ，腹水癌胚抗5ug/ml,或碱性磷酸酶 240U/L也可精确地诊断消化道穿孔 。 最贵的检查是细胞学涂片以及分枝杆菌的培养， 仅在考虑有较高该病 可能时才做以上的检测。仅在腹膜癌时腹水细胞学检查结果呈阳性 。 如果送检三份样本（来自 3 个不同的腹腔穿刺术过程）并及时处理， 此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为 96.7；第一份样本阳性达 82.8 ， 并且 2份样本中至少有 1份阳性达 93.3 ， 这个研究中，50ml新 鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定，如第1份样本诊断恶性， 则不需要对其它样本再继续检测恶性细胞。使用 DNA流式细胞仪或磁 珠富集法可以进一步改善细胞学敏感性。患有腹膜癌的患者通常会有 乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤病史，分枝杆菌涂片的敏 感性几乎是 0，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50 ，仅在患者 有高危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性 免疫缺陷综合征者）在首次腹水样本检测时需行分枝杆菌培养， 聚合 酶链反应检测分枝杆菌或腹腔镜下活检和结核分枝杆菌培养是最快速 准确诊断结核性腹膜炎的方法。 腹水治疗 腹水患者适当的治疗依赖于腹水潴留的病因， SAAG 有助于诊断以及治疗方法的选择。 SAAG 较低(100 mmol/L时有临床价值， 但浓度位于两者之间则无帮助，这是由于 一天中缺乏一致的尿钠排泄以及缺乏总尿 量数值，后者可以从300ml至 3000ml不等 。 与随机点尿液样本比较，收集24h尿量以确 定尿钠排泄非常有益。 治疗的目标之一是 增加尿钠排泄以使其超过78mmol/d ，仅有 10%-15%的患者自发性尿钠排泄 78mmol/d，仅需单独饮食限钠（无利尿 剂）。然而，如果可以选择，多数患者宁 愿服用利尿剂并且有更多些的钠摄入，而 不是不用药且更严格的钠限制。 一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度与 24h 尿钠排泄78mmol/d 相一致 ，尿钠/ 尿钾的比值可取代繁琐的 24h 尿收集，当 其比值1，患者可出现体液丢失，比值越 高，尿钠排泄越多。 液体限制 绝大多数肝硬化腹水患者并不需要限制液体。 肝硬化腹水患者常见慢性低钠血症，其很 少发病，除非是在手术室肝移植过程中快速的 纠正它 。一项涉及 997 例肝硬化腹水患者 的研究证实，仅 1.2%的患者血钠 120mmol/L，仅5.7%的患者血钠 125mmol/L 。在这种情况下，尝试使用高渗 盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更 多的并发症。 卧床休息 尽管传统上推荐卧床休息（基于来自心衰 的推断），但这不现实，并且也无对照试 验支持这一做法。肝硬化腹水患者直立姿 势可加剧血浆肾素的升高，理论上讲，这 增加钠储留，但在提倡卧床休息之前，尚 需将这种理论概念转化为有临床价值的结 果。 利尿剂 通常利尿剂治疗为上午一次口服安体舒通与速尿，起始剂 量为安体舒通 100mg 和速尿40mg 。既往推荐安体舒通单 独治疗，但高钾血症以及该药的半衰期长使得仅在液体负 荷较少的患者中作为单药使用 。一项随机对照试验显示， 单独使用速尿较安体舒通疗效差 。肝硬化患者口服速尿生 物利用度较好，静脉速尿伴有肾小球滤过率急性下降也支 持口服途径治疗 。一项随机试验声称证实应该单独使用安 体舒通，仅在难治的患者加用速尿 ，在单独安体舒通组利 尿较缓慢并且较少需要剂量调整，这样对门诊患者有益 . 然而，另一项随机试验表明初始联合治疗缩短中度腹水的 动员时间 ，最终多数患者需要联合治疗。起始联合治疗在 快速钠排泄和维持血钾正常上是首选的治疗方法，替代的 方法是安体舒通单独治疗，特别是在门诊。 如体重下降和尿钠排泄不充分，两种口服 利尿剂每3-5 天同步增加（100mg:40mg） 。一般而言，这种比例能够维持血钾正常 ，通常最大剂量安体舒通 400 mg/d, 速尿 160 mg/d 。 男性乳房发育症患者阿米洛利(10-40mg/d) 能够替代安体舒通，然而，一项随机对照 试验显示，阿米洛利非常昂贵并且疗效次 于安体舒通活性代谢物 。氨苯喋啶，美托 拉宗和氢氯噻嗪亦用于腹水治疗。在安体 舒通与速尿联合治疗的基础上加用氢氯噻 嗪亦可快速导致低钠血症，应避免或慎重 使用 。新一代醛固酮拮抗剂依普利酮已应 用于心衰，但尚未在肝硬化腹水中使用。 其它的利尿剂如托拉塞米和布美他尼，在 它们的费用合理之前，必需先证实其优于 现行的药物。 虽然肝硬化腹水患者静脉注 射 80mg 速尿能够引起肾灌注的急性下降及 随后的氮质血症，但一项研究证实静脉速 尿“实验”可以快速的检查出利尿剂抵抗患者 ，以便它们更快捷的接受二线治疗 。 一项最大样本，多中心，随机对照试验， 在腹水患者中饮食限钠并联合使用安体舒 通和速尿，显示超过 90%的患者有效的减 少腹水至可接受的水平 。 静脉白蛋白 一项非双盲随机对照试验证实， 在新发腹 水患者当中每周输注25g白蛋白持续 1 年， 随后每 2 周输注较单独利尿剂改善生存率 。然而，在提倡这一极其昂贵的治疗之前 ，在美国尚需进一步分析其成本效益比。 体重减轻的速度 重度水肿患者体重减轻没有限制，一但水 肿解决，每天最大不超过 0.5kg可能是合理 的 。 未控 制或复发 的肝性脑 病，尽管 限 制液体 但 血钠仍 2.0mg/dL(180umol/L)应终止利尿剂， 评估现状，并考虑二线治疗方案。 避免或慎重使用的药物 肝硬化腹水患者血压是由升高的缩血管因 子如血管加压素，血管紧张素，醛固酮所 维持，以代偿一氧化氮的血管舒张作用 。 动脉血压可独立预测肝硬化的生存率，那 些平均动脉血压82 mmHg的患者 1年生存 率为 70%，而那些82 mmHg的患者 1年生 存率则为 40% ，抑制这些缩血管因子的药 物预期将降低血压，降低血压可能会使生 存率恶化。 肝硬化腹水患者应避免或慎重使用血管紧 张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞 剂，欧洲肝脏研究学会腹水指南推荐，“它 们一般在腹水患者中不应使用”，在少数情 况下，当使用这些药物，应密切监测血压 和肾功能以避免快速发展为肾功能不全。 一项前瞻性研究显示，心得安缩短顽固性 腹水患者的生存率 ，这可能是在血压方面 的负性影响，以及顽固性腹水时服用心得 安导致腹腔穿刺术诱发循环功能障碍发生 率增加 。顽固性腹水患者应密切监测血压 和肾功能，每例患者必须仔细权衡 -受体 阻滞剂的风险和效益比，那些顽固性腹水 或那些出现低血压恶化或氮质血症加重的 患者，应考虑停用或不启用 -受体阻滞剂 。 前列腺素抑制剂如非甾体消炎药物可降低 肝硬化患者尿钠排泄，诱发氮质血症 ，在 这种情况下，应避免使用这些药物，仅在 少数缺血性心脏病或神经系统事件风险超 过氮质血症加重或消化道出血的患者，可 使用低剂量阿司匹林。 张力性腹水的治疗 首次大量放腹水可快速改善张力性腹水，一项前瞻 性研究证实，利尿剂抵抗的张力性腹水患者在腹腔 穿刺术后未输注胶体，亦可安全的单次放腹水 5 L 。不论是否为利尿剂抵抗的顽固性腹水患者，随静 脉白蛋白（8g/L 腹水）使用，可安全的大量放腹水 ，然而，大量放腹水无助于改善腹水形成的基本问 题，如钠潴留。可以预见大量放腹水较小心利尿（ 数天至数周）减少腹水更为迅速（数分钟），单次 大量放腹水随后饮食及利尿剂治疗是张力性腹水患 者恰当的治疗 。 为了防止再发腹水，钠盐摄入量应该减少 并使用利尿剂增加尿钠排泄。每例患者都 应选择最佳的利尿剂剂量，每 35 天逐步 增加利尿剂用量，直至尿钠排泄和体重减 少达到预期标准。 在门诊，应检测体重、体位性症状以及血 电解质，尿素，肌酐。如果体重减少不够 ，则应检测随机尿钠/钾比值或 24h 尿钠， 体重未减少且尿钠/钾比值1 或 24h 尿钠 78mmol/d的患者，是由于每天饮食钠超 过 88mmol/d，应建议更严格的限钠饮食。 体重未减少且每天尿钠排泄2.0 mg/dL，血钠6.0 mmol/L。 单药治疗方案 -受体阻滞剂缩短顽固性腹水患者的生存 率 ，因此，在这种情况下，应考虑停用或 不启用这些药物。一项随机试验已显示， 口服米多君 7.5 mg tid增加尿量，尿钠，平 均动脉压和生存率 。 在利尿剂基础上加用 米多君可以增加血压，理论上可将利尿剂 抵抗患者逆转为利尿剂敏感患者。 停用-受体阻滞剂以及加用米多君后，常 规药物治疗仍无效的患者可选择（a）系列 治疗性腹腔穿刺术，（b）肝移植，（c） 经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)，（d ）腹腔静脉分流，和（e）实验性药物治疗 。 系列治疗性腹腔穿刺术 系列治疗性腹腔穿刺术可有效地控制腹水。通 常应尽量减少腹腔穿刺术的次数。现已有对照 试验发表证实了这种方法的安全性，即使是在 无尿钠排泄的患者当中。大约每 2 周行腹腔穿 刺术以控制腹水 ，一旦患者考虑为利尿剂抵 抗，通常可停用利尿剂，欧洲指南推荐，如在 利尿剂治疗期间尿钠3 mg/dL的 SBP患者，口服氧氟沙星(400mg bid平均 8天) 与胃肠外头孢噻肟钠给药同样有效 ，仅有 61%的SBP患者满足上述标准，所有治疗患者 均为住院患者 。一项随机试验显示，既往未 接受喹诺酮类药物预防的患者， 静脉环丙沙 星随后口服该药较静脉头孢他啶有更好的成 本效益比 。接受喹诺酮类药物预防的患者， 可能感染喹诺酮类药物耐药株，这种情况下 应改变用药。 在头孢噻肟钠基础上静脉输注白蛋 白, 一项对照试验报道，随机分配患者为单独 头孢噻肟钠和头孢噻肟钠+ 6h 内输注白蛋 1.5g/kg并在第 3天给予白蛋白 1.0g/kg，后 者死亡率从 29%降至 10%。改善晚期肝硬 化并发症常有报道，然而，很少显著地改 善生存率 。 最近的一项研究显示，当血肌 酐1 mg/dL，血尿素氮30 mg/dL或总胆 红素4mg/dL应输注白蛋白，未满足上述 条件的患者不必给于白蛋白 。在SBP中白蛋 白优于羟乙基淀粉 。 鉴别继发性细菌性腹膜炎 继发性细菌性腹膜炎是指由腹腔内外科可治疗感染源引起的腹水感染， 可误认为SBP 35 。不到 5%的感染性腹水是由腹腔内外科可治疗感染源所致。继发性细菌性腹膜炎可 分为两种亚型；内脏游离穿孔（如十二指肠球部溃疡）与无穿孔的包裹性脓肿（如肾 周脓肿） 。症状与体征无助于区别需外科手术干预的继发性细菌性腹膜炎（上述两亚型） 和仅需抗生素治疗的 SBP ，相反，首次腹水液分析和对治疗的应答有助于鉴别，内脏游离穿孔特点 是 PMN 计数250 个/ mm3（常成千上万），革兰氏染色及培养显示多种微生物（常包括真菌和肠 球菌），并具有以下标准中至少两条；总蛋白 1g/dl，乳酸脱氢酶大于血清水平正常上限，糖5ng/ml或腹水碱性磷酸酶240U/L也有助于鉴别消化道穿孔，其敏感性 为 92%，特异性为 88%，但这些标准在非穿孔的继发性细菌性腹膜炎中无预测价值 ，满足上述任 何一条消化道穿孔标准者应行急诊 CT 扫描 。 总蛋白，LDH 和糖检测非穿孔的继发性细菌性腹膜炎敏 感性仅有 50%。治疗 48h后随访 PMN 计数有助于这些 患者的鉴别 。 在 SBP中， 恰当的抗生素治疗 48h后 PMN计数基本上是低于治疗前 PMN 计数，相反，尽管 已治疗，在穿孔和非穿孔的继发性细菌性腹膜炎中 PMN 计数仍升高 。证实有游离穿孔或非穿孔的继发性 细菌性腹膜炎患者，应在第三代头孢菌素基础上 加用覆盖厌氧菌的药物，并可能需要外科手术 。通过抗生素与外科手术治疗的继发性 细菌性腹膜炎患者，其死亡率与抗生素治疗的 SBP 相似 。 腹腔穿刺术随访 多数感染性腹水并不需要随访腹水液分析 。 绝大多数 SBP 有典型的起始疾病（如晚期肝硬 化），具有典型的症状及腹水液分析（总蛋白 1g/dl，LDH 小于血清水平正常上限，糖 50mg/dl），单株微生物和对治疗的显著临 床应答 。重复腹腔穿刺能证实 培养无菌以及 SBP患者 PMN 计数的显著下降 ，然而，这并无必要，相反，适当的时候，重 复腹腔穿刺有助于提高疑是继发性细菌性腹膜 炎的诊断， 以及尝试进一步评估和外科干预 。 SBP 预防 质子泵抑制剂的使用与 SBP 发病率增加有 关 ，在一项研究中，68%的患者并未记 录该药物使用的适应症 ，限制性使用这些 药物的数据表明，有助于预防 SBP。 鉴别发生 SBP 的其它危险因素（包括腹水蛋白浓度 1.5g/dL的患者当中，尚无资料支持 长期使用选择性肠道除污药物。 基于一项对照试验，不批准使用胃肠外抗 生素预防硬化治疗相关性感染 ，是活动性 出血而不是硬化治疗是感染的危险因素 。 静脉曲张套扎治疗已大部替代硬化治疗， 抗生素对套扎治疗无明显益处。 肝肾综合征 诊断 2007年更新了肝硬化肝肾综合征的主要诊断标准，包括（1） 肝硬化腹水;（2）血肌酐1.5mg/dL;（3）至少停用2 天利尿 剂并经白蛋白扩容 （白蛋白推荐剂量为 1g/kg/d直到最大 100g/d）后血肌酐无改善（下降到 1.5mg/dL或更低）；（4） 无休克;（5）现在或近期无肾毒性药物使用史；和（6）无器质 性肾脏疾病如蛋白尿500mg/d，血尿（每高倍镜电视野50个 红细胞），和/或异常的肾脏超声改变 。许多既往的研究没有 包括测量心脏充盈压以排除血管内血容量不足可能，近期一项 研究输注白蛋白使中心静脉压3cm水柱 。肝肾综合征分为两 个亚型； I型为快速进行性肾功能下降，定义为2周内最初的血 肌酐倍增到2.5mg/dL以上或最初的 24h 肌酐清除率下降 50%到 20mL/min；II 型没有快速的进展过程，是未死于肝硬化其它 并发症的常见死亡原因 。 既往的研究排除了细菌感染的患者，现今 的研究允许纳入此类患者 。肝肾综合征为 排他性诊断，仅少数肝硬化氮质血症的患 者有肝肾综合征 ，一项研究（包括 463 例 患者）显示，排外急性肾损伤/急性肾小管 坏死的患者，仅 13%的患者有肝肾综合征 ，463 例患者中的 46%有细菌感染相关的 氮质血症，这或许应被列为肝肾综合征的 一种额外类型 。 也有一些新的生物标志物有助于诊断，可 减少排他性诊断 ，在正常对照组尿中性粒 细胞明胶酶相关载脂蛋白为20ng/mL， 肾 前性氮质血症为 20ng/mL，慢性肾脏疾病 为 50ng/mL，肝肾综合征为 105ng/mL， 急性肾损伤为 325ng/mL171。 这一检查优于其它 3 项尿生物标志物 ，在 肾前性氮质血症与急性肾损伤之间存在中 间数值并不令人感到意外，该检查在美国 易于检测，近期生产厂商已停止了生产。 与当今观点相反，有文献认为肝肾综合征 存在组织学病变，肾小球肾小管反流 ，预 计这将从受损的肾小管导致肾小管生物标 志物的漏出。肝硬化可行肾脏活检，然而 ，必须仔细权衡其风险和益处，生物标志 物有助于降低肾活检的需求。 预防 一项随机试验已显示，SBP 时输注白蛋白 预防 HRS及改善生存率 。一项随机试验显 示，在肝硬化腹水且肌酐清除率 41-80 mL/min的患者当中，与安慰剂比较，己酮 可可碱有助于预防肝肾综合征 ，此类患者 许多都有顽固性腹水，在重症酒精性肝炎 的患者也显示，己酮可可碱可预防肝肾综 合征和改善生存率 。 治疗 在肝移植之前，常应用血液透析控制氮质血症 及维持电解质平衡 ，肝移植之后，许多患者 仍需要时间持续不一的血液透析。透析期间低 血压是常见的问题，然而，没有行肝移植者生 存率低，一项较早的系列报道，25 例患者无 一生存 。近期一项研究报道，在重症监护室 利用血液透析或连续静脉血液透析，30例患者 中的 8例生存了 30天 ，连续静脉血液透析/血 液透析较少发生低血压，但需要透析护士持续 的监护 。 许多药物治疗主要是血管收缩药物，包括一些在美国未 使用的药物被研究。近期在 I型肝肾综合征的治疗已取 得越来越多的成功，来自欧洲和美国的报道，联合白蛋 白输注的药物是奥曲肽和米多君 ，在最初的研究，5 例 患者接受每日 10-20g白蛋白静脉输注 20 天，联合奥曲 肽，其目标剂量 200 ug皮下注射 tid，与米多君逐步调 整剂量直到最大剂量12.5mg口服 tid，以达到平均血压 增高 15mmHg，结果优于多巴胺+白蛋白治疗的 8 例患 者 ，该方案可在重症监护室外甚至在家里使用。来自美 国的一项回顾性研究，60 例使用奥曲肽/米多君/白蛋 白治疗的患者和 21 例并行的非随机白蛋白治疗的对照 患者，结果报道治疗组死亡率下降(43%v比71%, P 0.05).。 一项非对照的初步研究，14 例患者在药物 联合治疗随后行 TIPS，可改善肾功能和钠 排泄 。两项研究包括一项为随机交叉设计 ，证实奥曲肽单独治疗肝肾综合征无益处 ，需联合米多君治疗 。2 项随机试验比较 了去甲肾上腺素和特利加压素，前者研究 显示两种药物在逆转 I 型和 II 型肝肾综合征 同样有效，后者研究显示两种药物在逆转 I 型肝肾综合征有效，治疗需患者在重症监 护室中。 特利加压素一直受到最热情的调查，美国一项中心 随机对照试验，在112例I型肝肾综合征患者中比较 特利加压素与安慰剂，在其首要终点（生存 14 天 且有两次血肌酐1.5mg/dL）接近统计学显著差异 (P=0.059)，令人遗憾的是无生存益处 。欧洲一项 多中心随机试验，在 46例I型或II 型肝肾综合征患 者中比较特利加压素联合白蛋白和单独白蛋白治疗 ，证实可改善肾功能，但 3 个月无生存益处 。最近 期的一项荟萃分析，包括 8 篇研究共 320 例患者， 证实特利加压素有50%的疗效，逆转肝肾综合征 比值比为 7.5；在美国特利加压素尚未批准使用。 一项涉及 7例患者的非对照初步研究报道， 单独TIPS可有效治疗 I型肝肾综合征。单独 TIPS或与血管收缩药物联合治疗 HRS的非 对照初步研究纳入的患者数量太少，这样 在治疗方案中难以就此确定很明确的推荐 意见。 两项涉及II型肝肾综合征患者的研究中，一 项非对照研究特利加压素治疗 11例患者随 后 9 例行 TIPS，显示与治疗前比较肾功能 显著改善。另一项初步的非对照研究在 18 例等待肝移植患者中行TIPS，报道“总体腹 水减轻”有8 例，“不完全应答.不需要腹腔 穿刺术”有10例 。 一项血管收缩药物（包括特利加压素，奥 曲肽/米多君，和去甲肾上腺素）治疗 I 型 和II型肝肾综合征的荟萃分析报道，单独血 管收缩药物或与白蛋白联合治疗，与未治 疗或仅输注白蛋白比较，死亡率下降 (relative risk 0.82, 95% CI 0.40-1.39),与单 输注独白蛋白比较，特利加压素联合白蛋 白降低 I型肝肾综合征死亡(relative risk 0.81, 95%CI 0.68-0.97)，但对II型无影响。 对于这些新的治疗方法热情是高的 ，但还 需要随机对照试验，以利于将这些观点用 于临床治疗规范。直到有进一步的资料可 获取之前，白蛋白，奥曲肽和米多君应考 虑用于治疗 I型肝肾综合征。在重症监护室 可考虑使用白蛋白和去甲肾上腺素或垂体 后叶素。已知肝移植可有效治疗肝肾综合 征超过30 年，然而，如肝移植之前，患者 行透析8周，可能需要同时行肾移植以避 免肝移植术后透析 。 其它注意事项 肝硬化腹水患者脐疝 患病率 肝硬化腹水患者常见腹壁疝，其中脐疝最为多见， 可达 20% ，这些疝发生在药物治疗无效或依从性 差的长期腹水患者当中，通过良好的控制腹水及减 低腹壁压，可预防或使得疝最小化。腹腔穿刺大量 放腹水，腹腔静脉分流或 TIPS 之后数小时至数天， 可发生绞窄，影像学上网膜绞窄可有一种少见的表 现，甚至类似于恶性肿块。如腹水迅速退出疝时， 肠管和网膜仍位于疝内，则可嵌顿在疝环中。 治疗 建议患者佩戴适当尺寸的腹带，当咳嗽或用 力时，人工支撑疝部，以减轻疼痛及降低疝的 发展。患者也应警惕嵌顿可能，可尝试人工减 轻疝，或者如嵌顿不易复原，应急诊要医。 列入肝移植候选的患者或许应该等待，以便在 肝移植期间或之后行疝修补。未列入肝移植候 选的患者，必须仔细权衡修补的风险效益比。 选择修补之前应尽可能控制腹水，如修补时有 腹水，则疝复发可达 73%。 过去，疝修补有明显的患病率和死亡率，特别是急 诊修补时 。近期，微创技术如纤维蛋白组织胶黏剂 和腹腔镜修补已有报道 。在肝移植中心，包括术前 或术后 TIPS的多学科方法处理嵌顿或自发性破裂疝 ，使得手术死亡率降低至 5%。建议使用网状的， 但这很大程度上是从无肝硬化患者得到的数据 ，其 在肝硬化患者中感染风险太高，特别是在嵌顿或破 裂修补时。术后饮食限钠至 2000mg/d，停止或尽 量减少静脉输液，以尽可能减少腹部液体积聚以及 裂开或从新鲜创口渗漏液体的风险。常见于这些患 者的基线低血压不需要快速补液，薄壁脐疝患者可 考虑选择 TIPS，以预防自发性破裂和相关患病率及 死亡率 。 肝性胸水 患病率 肝性胸水定义为肝硬化腹水患者出现大量胸水（常为单 侧，右胸） ，尽管偶尔腹水临床上可能并不明显，但在 腹部影像学上总