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糖尿病病人的麻醉处理糖尿病病人的麻醉处理 黎玉辉黎玉辉 中国糖尿病流行现状 糖尿病患病率与日俱增 T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万 糖尿病（diabetes mellitus，DM）分型 1999年WHO 公布的协商性报告 1. 取消了胰岛素依赖型IDDM和非胰岛素依赖型 NIDDM的医 学术语 2. 保留了1型和2型DM 的名称，用阿拉伯数字 3. 保留了妊娠糖尿病的分型（Gestational DM） 4. 糖耐量减低不作为一个亚型，而是DM的一个阶 段 5. 取消了营养不良相关糖尿病 四大类型 T1DM 、T2DM、GDM、其他特殊类型 DM的病理生理及应激对糖代谢的影响 1.胰岛素（insulin，INS）的生理作用 葡萄糖、钾进入细胞内增加糖原合成；抑制脂肪分解 2.病理生理：胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷 外周组织细胞利用葡萄糖障碍，导致其他代谢途径活跃， 从而使血糖升高，异常代谢产物增多：高渗性利尿，血液 粘滞度增加 3.应激导致胰岛素分泌减少，血糖升高： 中小手术：0.11mmol/L 大手术： 0.330.44mmol/L 糖尿病诊断新标准 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平 7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA) 糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabetic coma) 乳酸性酸中毒(lactic acidosis ) 糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia) 糖尿病相关的慢性并发症 1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状 性心肌缺血； 2.微血管病变：肾、视网膜、心肌； 3神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血 管） 4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等 5.关节强直综合征：多见于T1DM，导致气道 管理困难 糖尿病与心血管疾病相互关系 糖尿病是心血管疾病的独立高危因素 糖尿病病人70%以上死于心血管系统疾病。多项前瞻 性的研究表明，与条件相当的非糖尿病病人相比，男 性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危险性分别增加 23 倍和35 倍 合并糖尿病的病人与非糖尿病病人相比猝死和 严重心血管意外的危险性增高。糖尿病是心脏 病发生的高危因素和预测指标， 糖尿病与心血管疾病相互关系 糖尿病性心脏病分为4 种类型： 心脏微血管病变、 冠状血管病变、 心肌病变 心脏自主神经功能紊乱。 1.急、慢性高血糖可能通过以下几个机制增加心肌缺血损伤的 危险性 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导 途径受损。 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管 扩张反应受损。 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损。 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效 性降低。 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧 支 血管的增生受抑制。 冠状血管的舒张储备降低。 糖尿病对心血管病影响的可能机制 糖尿病对心血管病影响的可能机制 2.高血糖对缺血预适应的抑制机制 糖尿病或急性血糖升高可减少缺血预处理带来 的好处。缺血预适应是通过介导ATP 依赖性 钾离子通道的激活而实现的，而糖尿病使体内 正常的钾离子通道发生改变，抑制了缺血预适 应的发挥。 3. 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变 围术期糖尿病病人心血管病危险性的 改善措施 1 .加强血糖控制： 连续输注胰岛素有效控制血糖是减少围术期心 血管病死亡率的基本策略。 2. 避免使用磺脲类降糖药（优降糖、美吡哒 瑞易宁、达美康） 磺脲类的降糖药由于阻滞KATP 通道导致缺血和麻醉 诱导预处理的中断，故应在手术前2448 小时内停用 ，并避免在围术期应用。 围术期糖尿病病人心血管病危险性的 改善措施 3. -糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、拜糖平-糖苷 酶抑制剂）可以避免缺血再灌注损伤，部分通 过KATP通道活化。然而，心血管病预后的改 善和用这些降糖药的糖尿病病人的关系仍未确 定。 4.目前认为选择性1-受体阻滞剂可能为病人 带来重要收益，除非有禁忌症，1-受体阻滞 剂可作为降低的围术期冠心病病人死亡率的一 线药物，且对于糖尿病的病人尤其适用。 围术期糖尿病病人心血管病危险性的 改善措施 5.他汀类调酯药HMG-CoA 还原酶抑制剂和 ACI 抑制剂可能改善围术期的危险性。HMG- CoA 还原酶抑制剂不仅降低胆固醇，它同时降 低氧化应激，抑制炎症反应，增加血管增生， 减少心肌缺血-再灌注损伤，普伐他汀可使原 有心肌梗死的病人发生新的冠脉事件发生率降 低25%，且该作用在糖尿病病人中更加明显。 6. ACE-类也可通过降低氧化应激，增加 NO 的生物利用率，增强缺血预适应的作用， 改善血糖，从而产生有利作用 四、围手术期处理 1 麻醉前的准备： 1) 术前评估：详细询问病史，尤其应注意控 制血糖的方法及所用药物、剂量，注意药物作 用高峰时间；急慢性并发症情况 2) 危险因素 A 术前空腹血糖13.3 mmol/L ;B年龄65y,病程年; 合并高血压、冠心病 ;D 手术时间90分钟 术前准备 ）必要的检查：心电图、血糖、尿糖酮体、血钾、 尿素氮 手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制 。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖 13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推 迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主 和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 2）手术前控制血糖的措施： 择期手术 A T2DM 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前 血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药， 同时停食早餐 b) 大中手术：术前23天停用口服降糖药，改 用RI B 既往使用胰岛素者 ：术前12天改用RI ，从 46U开始，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点 常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（起效时间（ h h） 高峰时间（高峰时间（ h h） 有效作用时有效作用时 间（间（h h） 药效持续时药效持续时 间（间（h h） 超短效胰岛超短效胰岛 素类似物（素类似物（ IAIA） 0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6 短效胰岛素短效胰岛素 （RIRI） 0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8 中效胰岛素中效胰岛素 （NPHNPH） 2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18 长效胰岛素长效胰岛素 （PZIPZI） 4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24 预混胰岛素预混胰岛素 70/3070/30，（，（ 70%NPH 30%70%NPH 30% 短效）短效） 0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18 50/5050/50，（，（ 50%NPH 50%50%NPH 50% 短效）短效） 0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18 急诊手术 1.伴酮症患者,纠正酮症酸中毒,注意水、钾 、酸中毒的紊乱情况 小剂量胰岛素治疗方案RI （负荷量 1020U+0.1U/KG .H）加入NS静滴， 根据血糖变化调整，以每小时下降 3.96.1mmol/L为宜，降至13.9mmol/L 改用5%GS%+RI（34g:1U) 慎重补碱：PH4