耐药结核病管理最近研究进展.ppt

结核病管理最新进展 本讲内容导航 l耐药结核病产生的原因 l耐药结核病的危害 l耐药结核病的相关定义 l我国耐药结核流行情况 l耐药结核是人为所致 l耐药结核的不良影响 本讲内容导航 l国际现状 l西太区结核病耐药概况 l国内现状 l不合理的治疗方案 l药物供应、质量 l病人不合理的用药 l总述 l目前被确诊的结核病、除感染结核分枝杆 菌的耐药菌而成为原发耐药结核病患者以 外，及时接受正规治疗可以治愈 l结核病治疗中，首诊医生的宣教必不可少 ，需要传授给患者结核病的有关知识，药 物的服用方法，治疗的疗程 l部分患者在经历了好转、恶化反复交替， 长期不愈的诊疗过程后、最终成为耐药或 耐多药结核病，经过长年的治疗反而出现 耐药、耐多药现象 耐药结核病产生的原因 l因素 l“耐药”是自觉或不自觉的人为因素所致 l耐药、耐多药或严重耐多药结核病的根 本原因是抗结核治疗不规范 耐药结核病产生的原因 l因素 l患者在确诊为结核病后没到结核病专业机 构或正规结核病医院接受治疗；或就诊机 构的医生采用了错误的治疗方针和治疗理 念 l制定的化疗方案不合理就是最突出的问题 、其中药物联合不合理的情况最多 耐药结核病产生的原因 在不了解患者的药物敏感状况 也不问其既往用药历史的情况下 盲目制定的化疗方案 特别是反复采用了已耐药的药物联合，导致 治疗的多次失败最终形成耐药 耐药结核病产生的原因 1 2 3 4 l因素 l因素 l用药剂量不足、服药方法不当也是造成耐药的 重要原因，医生或患者都可能因惧怕药物不良 反应而长期采用低剂量或错误剂量的药物治疗 ，导致治疗失败 耐药结核病产生的原因 l随诊工作十分重要 l通过随诊医生和患者进行充分交谈、医生 可及时了解患者病情变化以及治疗、用药 状况，患者也可反映自已治疗过程中的感 受，客观上起到督导作用 耐药结核病产生的原因 l患者多数情况拒绝随诊 耐药结核病产生的原因 1 1 忽视自己病情未察觉药物不良反 应，因此得不到及时处理而加重 2 2 因客观条件限制间断用药而得不 到及时纠正 耐药结核病产生的原因 坚持治疗和完成全程治疗对痊愈意义重大，很多 患者不了解自已的病情和预后，导致把暂时症状 的缓解误认为结核病已痊愈，便自行停药 部分患者对治疗过程中出现的药物不良反应或一 些可以克服的困难不是积极采取相应措施解决， 反而随意自行中断治疗，待病情恶化后再次就诊 ，如此往复造成间断治疗导致耐药 l科学保障 l国际公认并在我国推行的DOT（直接面视下治 疗）管理是最有效、最经济的结核病控制手 段，部分地区并未严格推行DOT管理，患者的 管理处于松散状态或患者不依从这种管理、 也必然导致疗程不足、用药不规则 耐药结核病产生的原因 l直接的原因 个别地区抗结核药物供应不足，种类 不全，质量不佳以及患者的经济困难 耐药结核病产生的原因 l治疗困难 l主要是缺乏新药，敏感药 l病情加重治疗愈发困难，即使科学选用以二 线抗结核药为主的长疗程方案，仍有部分病 人不能治愈 耐药结核病的危害 耐药结核病的危害 l加速结核病死亡进程因素 l由于耐药结核病病程迁延不愈，传染性增 强，传染期必然延长，对健康人群造成严 重威胁，特别是随着HIV/AIDS在人群中的蔓 延，增加了感染结核分枝杆菌和耐药结核 分枝杆菌的机会，随时存在耐药结核病在 这种人群中的爆发流行的危险 l医疗负担十分沉重 l耐药结核病难以治愈，其治疗费用大大增 加，耐药结核病的治疗费用比一般结核病 要高100倍 耐药结核病的危害 l波及人群广泛 l患者流动求医，增大耐药菌传播机会，加 大传播范围，增强传播力度，导致耐药结 核病 l其中青壮年占据较大比例 耐药结核病的危害 l重大影响 l耐药结核病长久得不到治愈直接影响我国 社会的稳定和经济的持续发展，生产受损 、家庭生活受到威胁 l如耐药、耐多药结核病控制不利，将严重 威胁结 核病控制规划实施，影响结核病防治终 期目标和 联合国千年发展目标实现 耐药结核病的危害 耐药结核病的相关定义 l判断结核病患者耐药，需要通过实验室 药物 敏感试验证实体外对一种或多种抗结核 药物 耐药 l一线抗结核药物 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、 链霉素等 l二线抗结核药物 注射用氟喹诺酮类、口服抑菌类等 1 1 单耐药：结核病患者感染的结核杆菌 体外被证实对一种一线药物抗结核药 物耐药 耐药结核病的相关定义 2 2 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌 体外被证实对不同时包括异烟肼、利 福平在内的一种以上的一线抗结核药 物耐药 l结核病患者耐药分为以下四种 3 3 耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的 结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福 平耐药 4 4 严重耐多药（XDRTB）：结核病患者感 染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种 主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药 外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧 氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核 注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁 胺卡那霉素等）中的至少一种耐药 耐药结核病的相关定义 l结核病患者耐药分为以下四种 l世界卫生组织在网站上发出警示 l较耐多药结核更为严重的超级耐药结核已出现 ，它不仅对抗结核一线药物异烟肼、利福平具 有耐药性，而且对抗结核二线药物也具有耐药 性，目前所有抗结核药物都难以治疗这种结核 病 耐药结核病的相关定义 l抗结核一线药物 异烟肼和利福平是抗结核药物中最为有效 的药物 l耐药结核 结核病人排出的结核杆菌对任何一种抗结 核药物具有耐药性，即为耐药结核 l耐多药结核 对异烟肼、利福平同时发生耐药 耐药结核病的相关定义 1 超级耐药结核是耐 多药结核中更为严 重的一种，即不仅 对抗结核一线药物 、而且对6种主要 二线抗结核药物中 的至少3种也耐药 2 美国CDC与世界卫生组织 合作进行的一项对全球结 核病实验室网络菌株调查 发现，20002004年 17690例菌株中，有20 为耐多药结核，其中2 为超级耐药结核 耐药结核病的相关定义 l关于超级耐药结核 l目前国际上对二线抗结核药物耐药检测尚未建 立规范化方法与标准，世界各国结核病人对二 线抗结核药物耐药状况很难具体评判，而且世 界各国二线抗结核药物使用种类也不相同 耐药结核病的相关定义 l关于超级耐药结核 l我国所开展的抗结核药物耐药调查，主 要针对一线药物 l依据数十年结核病临床诊治实践，专家 认为超级耐药结核在我国已存在，但在 我国耐多药结核中所占比重尚不清楚 耐药结核病的相关定义 我国耐药结核流行情况 l世界卫生组织与国际防痨和肺部疾病联 合会确定新结核病例耐多药率大于3 的地区为 l多米尼加共和国 l爱沙尼亚 l伊朗 l象牙海岸 l拉脱维亚 l莫桑比克 l中国 l印度 l俄联邦等地 l我国目前有13个省区陆续加入全球结核病 耐药性监测项目，其中8个省完成全部监 测工作 初始耐多药 最低为2.1 最高为10.8 获得性耐多药 最低为15.7 最高为36.8 初始耐药 最低为14.8 最高为35.7 获得性耐药最 低为33.7 最高为66 我国耐药结核流行情况 监测数据显示（8个省区） l监测结果(8省)提示我国结核杆菌耐药 总特点 l耐药率高 l新病人耐药率高 l耐药 l种类多 l耐多药率高 我国耐药结核流行情况 耐药结核是人为所致 l耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致 l自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌 ，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结 核药耐药的发生，其概率极低 l联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结 核药物耐药的机率微乎其微 l不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足 与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药 结核病例的重要原因 l注意事项 l超级耐药结核的出现再度提示临床医 生， 一定要规范使用抗结核一线药物 l一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏） l务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直 至 彻底治愈 耐药结核是人为所致 l传染性问题严重 l流行病学资料证实，一个传染性肺结核病 人，一生中可以传染1520个健康人 l一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使 新被感染而发病的人，从一开始就是耐药 结核病患者 耐药结核的不良影响 l经济负担严重 l结核病人的治疗费用每人仅需要150 200元，而耐多药结核病人的治疗费用， 每人需要1.5万元至3万元以上 l结核病人因不能支付医药花费而中断治疗 者，在临床上比较常见 耐药结核的不良影响 国际现状 l世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联 合会最新调查 l在新病人中，100个结核病人中有10个至 少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药结 核病人 l复治病人中（即以往接受抗结核治疗超过1 个月），100个结核病人中近20个至少对 一种药物耐药，7个为耐多药结核病人 l据估计，全球每年新出现耐多药结核病人 3060万 国际现状 2 2 复治病人：18.4%的病人至少对一种 抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率 7.0% 3 3 WHO估计每年新出现3060万MDR-TB 病人，可能现有100万病人 1 1 新病人：10.2%的病人至少对一种抗 结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1% 西太区结核病耐药概况 年份 调查例 数 异烟肼耐 药 (%) 任意耐 药 (%) 耐多 药 (%) 柬埔寨20016384.710.30 河南省200112223.329.97.8 香港200134702.310.20.8 湖北省19998593.717.52.1 辽宁省19998185.442.110.4 日本19971374210.30.9 蒙古19994054.429.41 新西兰20012724.411.40 新加坡20018231.650.5 国内现状 我国“耐多药结核病（MDR）”疫情严峻， 患者人数占世界总数的三分之一 “超级耐药结核病(XDR)”在我国实际已经存 在，目前这种病人几乎无药可治 对耐药结核病的威胁，必须引起高度重视 国内现状 我国是全球 22个结核病 高负担国家 之一，耐药 结核病疫情 严峻 根据我国第 四次全国结 核病流行病 学调查显示 近1/3结核病 人为耐药病 人1/10以上 病人为耐多 药结核 据此估计， 我国每年新 产生的耐多 药结核病人 将超过10万 世界卫生 组织估计 全球1/4的 耐多药结 核病人在 中国 lWHO估计 国内现状 l 2000年数据显示 合计 (%) 新病人 (%) 复治病人 (%) 耐药27.818.646.5 MDR10.77.617.1 国内现状 第二讲 本讲内容导航 l超级耐药结核病现身 l严峻形势 l耐多药结核病威胁 l耐多药结核菌的控制 l严重耐药结核 l耐多药结核病的新策略 lDOTSPlus远景 超级耐药结核病现身 l超级耐药结核病 l近年来结核菌产生耐药性情况越来 越严重 l异烟肼和利福平是抗结核药物中最 为有效的药物，被称为抗结核一线 药物 l结核病人排出的结核杆菌对任何一 种抗结核药物具有耐药性，即为耐 药结核 l若对异烟肼、利福平同时发生耐药 ，即为耐多药结核 l超级耐药结核病 l超级耐药结核是耐多药结核中更为严重的一种 ， 即不仅对抗结核一线药物、而且对6种主要二 线 抗结核药物中的至少3种也耐药 超级耐药结核病现身 l卫生部统计数字 l与2004年同期相比，2005年我国结核病报告 发病率上升29%，但死亡人数却上升了365%” 严峻形势 我国是世界上耐药结核 最严重地区之一，已经 完成的8省区“全球结 核病耐药性监测项目” 的监测结果显示，我国 初始耐药最低为14.8 ，最高为35.7；获得 性耐药最低为33.7， 最高为66 可能升级为新的不治之症 结核杆菌耐药总 的特点是耐药率 高、新病人耐药 率高、耐药种类 多、耐多药率高 严峻形势 l严重的公共卫生问题 l一些治疗措施对耐药结核菌引起的感染无效， 从而导致病程延长并增加死亡的危险性；治疗 失败同样也会导致长时期的传染性，因此增加 了生活在社区范围内被感染者的数量，扩大耐 药性传播的机会并使总体人群暴露于耐药结核 菌株引起感染的危险之中 严峻形势 l严重的公共卫生问题 l耐药结核病治疗费用高，疗效差， 易久治不愈而成为慢性传染源，进 而造成耐药结核菌的播散和流行， 对病人和整个社会都造成严 重危害 严峻形势 耐多药结核病威胁 1 耐药结核病是指结核 病人体内的结核菌（ 即引起结核病的病原 菌）对一种一线抗结 核药物（即异烟肼、 利福平、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺以及链霉素 ）发生耐药 2 耐多药结核病是 指至少对异烟肼 和利福平耐药 3 由于异烟肼和利 福平对结核菌的 杀伤作用最强， 因此，耐多药结 核病是一种更为 严重的结核病耐 药类型 耐多药结核病威胁 人们发现， 耐多药结核 病威胁已近 在眼前 1992年6月， 美国疾控中 心同时发表 了三篇有关 耐多药结核 病的文章 1 普通结核病人， 诊断仅需3个痰 标本，至多再需 要一张胸部X线 片，23天即可 作出诊断而耐多 药结核病诊断完 全依赖实验室 2 判断结核病人是 否是耐多药结核 病，痰涂片后需 继续做痰培养， 痰培养阳性后还 需做药物敏感试 验，总时间需2 3个月且培养 和药物敏感试验 均需特殊设备 3 普通结核病人，治 疗周期为6个月， 耐多药结核病人治 疗周期1824个月 ，甚至36个月，是 普通结核病人的3 6倍 耐多药结核病威胁 l诊断复杂 1 1 治疗药物多，不良反应发生率高 2 2 治疗普通结核病人的一线药物约为4 5种，不良反应率不高 3 3 而耐多药结核病人治疗药物至少56种， 且是不良反应率较高的二线抗结核药物， 如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等 耐多药结核病威胁 1 1 目前，普通结核病人治愈率多在85以 上，我国已超过90 耐多药结核病威胁 l治愈率低 2 2 耐多药结核病人最高的治愈率只有50 60左右，现有条件下将有一半的耐多 药结核病人无法得到治愈 耐多药结核病威胁 l药品费用昂贵 l据估计，我国一名普通结核病人6个月 治疗药品总费用在150元左右，而一名 耐多药结核病人 24 个月治疗药品总费 用接近2万元，是普通结核病人的130倍 若加上各项检查、培训等费用，则将超 过200倍 l治疗药物资源有限 l公认的治疗耐多药结核病有效药物均是我 们现在或以前使用过的药物 l在选择病人治疗方案时经常遇到难以选择 的尴尬 l作为最有效的口服二线药物之一，氟喹诺 酮类药物在许多地区被无限制的滥用，如 果不有效控制，不久对付耐多药结核病的 有效武器也会失灵 耐多药结核病威胁 l严重耐多结核病（XDR）的出现 l2006年起，一种更为严重的结核病（XDR， 即严重耐多结核病）被提出，即在耐异烟肼 以及利福平基础上，对两种最主要的二线抗 结核药物注射剂以及氟喹诺酮类药物也耐 药 l据调查，XDR占耐多药结核病的1/10 lXDR的治疗基本上已是无高效药物可选 lHIV合并耐多药结核病的出现 耐多药结核病威胁 耐多药结核菌的控制 耐多药结核病的 诊断治疗如此困 难，其威胁如此 之大，我们能够 控制它吗？作为 一种疾病，要真 正控制需要许多 因素 耐多药结核病的控制 现阶段，要控制耐多 药结核病，需全社会 的动员与参与，包括 从源头上预防耐多药 结核病的产生，积极 治疗现有耐多药结核 病人等多项有效措施 l 我国已开始制定全国耐药结核病防治规划 l 20072008年，卫生部将开展全国耐药结 核病基线调查，了解我国耐药结核病基线信 息，为制定全国耐药策略提供参考 l 我国已经开始实施第五轮全球基金耐多药结 核病项目，在6个省进行耐多药防治试点 l 即将进行的第七轮全球基金申请中，耐多药 结核病也将作为重要内容 耐多药结核菌的控制 严重耐药结核 l 结核通常可采用四种标准或一线抗结核药物 的疗程进行治疗，如果这些药物被滥用或管 理不当，则可发展为耐多药结核（MDR-TB ） l 用二线药物治疗耐多药结核所需时间更长， 更加昂贵，并且产生更多副作用，在二线药 物也被滥用或管理不当并因此也变得无效时 ，可发展为严重耐药结核 l 严重耐药结核（XDR-TB） 耐多