脑梗死 医学课件

病史汇报 患者与 2016年 3月 16日 15点 51分由中医院转入我科，代诉车祸致伤头部术后 3天，来时测 80 神志昏迷双侧瞳孔等大等圆直径 3送入抢救室给予平卧位头偏向一侧保持呼吸道通畅，吸氧 3L 带气管插管距门齿距离约 23带胃管通畅，外带导尿管通畅尿量约 800予病人家属心理护理缓解其紧张情绪，加被给予保暖。请脑外科会诊，向家属交代病情后由医护共同护送脑外科。 学习内容 1了解颅脑损伤的定义及原因 2熟悉颅脑损伤的分类及评分重型的标准 3掌握脑梗塞的预防和轻微脑梗塞的注意事项 概述 定义：是指各种原因所致脑部血液供应障碍 ， 导致脑组织缺血 、 缺氧性坏死 ， 出现相应的神经功能缺损 ， 又称缺血性脑卒中 。 分类：依据发病机制和临床表现 ， 将脑梗死分为脑血栓形成 、 脑栓塞和腔隙性脑梗死 。 二 、 常见病因 高血压 吸烟 糖尿病 基础心脏疾病 高血脂症 饮食不当 其他 三 、 病理生理 脑组织对缺血 、 缺氧性损害非常敏感 。 脑血流中断 30秒即发生脑代谢改变 ， 1分钟后神经元功能活动停止 ， 超过 5分钟即可造成脑组织梗死 。 脑血流再通超过治疗时间窗 ， 脑损伤可继续加剧 ， 甚至产生再灌注损伤 。 四 、 临床表现 一般表现 好发年龄：多发生于 40 60岁及以上的中老年人 男性多于女性 ， 常伴有高血压 。 起病：多在白天活动中 ， 常较突然 。 临床表现多样 ， 可有 20种以上的临床综合征 。 症状较轻 、 体征单一 、 预后较好 。 无头痛 、 颅内压增高和意识障碍等 。 四 、 临床表现 脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后 1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有： 四 、 临床表现 (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和 (或 )感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大 小便失禁 等。 五 、 分期 急性脑梗死分为超早期 （ 1 、 急性期（ 1 、 恢复期 （ 2周 、 后遗症期（ 6个月以后 ） 四个阶段 要特别重视超早期和急性期的治疗 ， 注意全身综合综合治疗与个体化相结合 ， 根据不同病因 、 不同病情采取不同措施 。 六 、 辅助检查 头颅 对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 ， 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 。 多数梗死灶发病后 24小时 24 六 、 辅助检查 能较早期发现脑梗死 ， 特别是脑干和小脑的病灶 。 2弛豫时间延长 ， 加权图像上 脑 脑 近年来超导高档 磁共振 设备投入临床应用 ， 基于平面回波 (术的磁共振弥散加权成像 (血流灌注加权成像 (应用 ， 对脑梗死的早期诊断 ， 甚至在急性脑梗死区血流灌注变化以及病理生理过程的相关性研究 ， 都取得了一定进展 。 六 、 辅助检查 其他 脑电图 、 脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现 。 颈动脉 危险因素检查 七 、 诊断 中年以上的高血压及动脉粥样硬化患者 ， 静息状态下或睡眠中急性起病 ， 一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征 ， 并能用某一动脉供血区功能损伤来解释 ， 考虑急性脑梗死可能 ， 八 、 治疗 尽早恢复脑缺血区的血液供应 防治缺血性脑水肿 预防和治疗并发症 早期给予系统化和个体化康复治疗 特殊治疗 超早期溶栓 1、如果时间窗在三小时之内，筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意，可行静脉及动脉内溶栓。 常用药物为尿激酶和组织性型纤溶酶原激活剂。 2、发病 3选择患者应该更严格。 3、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 九 、 预后 脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高 。 随年龄增长病死率明显上升 ， 平均病死率为 25%左右 (10% 47%)。 常见死因是脑疝 、 多脏器衰竭 、 继发感染及心肺功能不全 。 幸存者中病残率亦较高 ， 20%的幸存者在 1 2 年内再次复发 。 9 预防 对有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林 50 100mg/d、噻氯匹定250mg/d，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。 (1)对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。 9预防 (2)积极治疗短暂性脑缺血发作。 (3)讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。 (4)注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。 (5)当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。 (6)及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。 轻微脑梗塞的注意事项 坚持用药治疗 就是在一个较长的时间内坚持可靠的中西药合理并用的多靶点防治，因为脑梗塞复发率高，而且复发远重于初发，我国由于二级预防（改善症状，防止复发）工作做的不好，脑梗塞复发率是国际平均水平 10%的 3倍，目前我国也针对于此特意拨款研发了我国首个着眼二级预防二次研发了一个现代中药（ 天欣泰血栓心脉宁片 ），它是临床主要应用于治疗脑梗塞（轻 /重度脑梗塞）的长效中药，具有对脑梗塞形成主因 够为轻度脑梗塞患者创造一个良好的脑内环境，能够有效的防止动脉硬化粥样斑块形成，进而防止血栓再次产生；并且能够对已发生的病症进行多靶点治疗，改善脑组织血氧供应，防止病变发生以及进展，是临床治疗脑梗塞安全可靠的主要中成药物之一。 轻微脑梗塞的注意事项 良好的饮食习惯 过多食用高糖食物，可使血液粘稠度加重；饮食过咸可导致血液凝滞；吸烟、饮水过少、不吃早餐等生活习惯也可使血液粘稠度增高而诱发血栓形成。日常生活中应保证足量饮水，睡前一杯水，起床一杯水。如有必要，半夜加一杯。 （ 1）要增加膳食纤维和维生素 中包括粗粮，蔬菜和水果。有些食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、山楂、紫菜、淡茶、魔芋等食品有降脂作用。 （ 2）平时宜吃清淡、细软、含丰富膳食纤维的食物，宜采用蒸、炖、熬、清炒、氽、熘、温拌等烹调方法，不适宜煎、炸、爆炒、油淋、烤等方法。 轻微脑梗塞的注意事项 适当参加体育锻炼 如慢跑，散步，柔软体操， 太极拳 等体育锻炼可增加血液中的 高密度脂蛋白 ，对动脉粥样硬化有极重要的防治作用。应注意在体育锻炼过程中防止意外，如摔跤、骨折、扭伤等。锻炼时间及程度应以不感到疲劳为度。 保持情绪稳定 情绪过于紧张，可引起血管痉挛，血压骤升，血液变稠，从而影响人体正常血液循环，诱发血栓形成或血管破裂。而且健康的心态更利于脑梗塞病症的恢复。 轻微脑梗塞的注意事项 1,沉着冷静狂喜 ,暴怒 ,忧郁 ,悲哀 ,恐惧和受惊都会诱发脑梗塞 沉着冷静 ,保持心情平静 电影 ,也不宜参加丧事活动 会使中老年人心情紧张 ,肾上腺素分泌增加 ,血管收缩 ,血压升高 ,诱发脑梗塞 . 2,保持大便畅通大便干结 ,排便用力使腹压增高 ,血管阻力增强 ,血压骤升可造成脑动脉破裂而发生脑梗塞 排尿困难 ,既可引起患者紧张 ,又可升高腹压 ,诱发脑梗塞 如镇静剂 ,乙酷胆碱括抗剂 (如阿托品 ,山蓖旁碱 ,）等 ;多吃粗粮与多纤维的蔬菜水果 ,多喝水 ,以保持大便通畅 . 轻微脑梗塞的注意事项 3,两低饮食即低脂 ,低盐饮食 引起动脉粥样硬化 ,增加脑梗塞的可能性 ;食盐过多 ,可引起水钠储留 ,血压升高 ;长时间血压升高可引起脑梗塞 . 4,动静结合 坚持适度的锻炼而不过量 ,如散步 ,