全身麻醉期间严重并发症的防治 医学课件

全身麻醉期间严重并发症的防治 呼吸道梗阻 吸道梗阻 :上梗 (下梗 ( 或 完全性 梗阻 (部 分 性 梗 阻 (临床表现 : 胸部和腹部呼吸运动反常 ， 吸气性喘 鸣 ， 呼吸音低或无 ,三凹征 、 呼吸困难 ， 呼吸动作剧烈 ， 但无通气或通气量低 。 舌后坠（上梗） ( 镇静 、 镇痛药 、 全麻药及肌松药 下颌骨及舌肌 松驰 舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性 :鼾声 (舌后坠阻塞咽部 ( 完全性 :只有呼吸动作 , 无呼吸交换 , of is a is by of an or in a 二 、 分泌物 、 脓痰 、 血液 、 异物阻塞气道 对气道有刺激性的麻醉药 分泌物 （ 术前 给足量抗胆碱药 ） 支扩 、 湿肺等 大量脓痰 、 血液堵塞气道 （ 双腔插管 ，术中吸引 ） 鼻咽 、 口腔等手术 积血 、 敷料阻塞 （ 气管插管 ） 脱落的牙或义齿阻塞气道 （ 麻醉前拔除或取出 ） 反流与误吸 (原因 （ : of or is 应用吗啡类 、 全麻药 、 肌松药后 贲门括约肌松驰 胃内容物反流 下呼吸道严重阻塞 误吸死亡率 50% 75%。 误吸胃液 突发支气管痉挛 、 呼吸急速 、 困难 、 肺内弥漫性湿罗音 ， 严重缺 is If a V/Q 预防 （ 择期手术术前 : 6月： 4 2 6 36月： 6 3 36月： 8 3 备吸引器 、 鼻胃管减压 . 饱胃 、 高位肠梗阻：宜清醒气管插管 ( to of 处理 ( 发生反流误吸时 头低位 ( 转向一侧 、 吸引 ( 支气管解痉药 （ 必要时支气管镜检 （ 四 、 插管位置异常 、 管腔堵塞 、 麻醉机故障 导管扭曲 、 受压 、 过深误入一侧支气管 过浅脱出 ， 管腔被粘痰堵塞 螺纹管扭曲 ， 呼吸活瓣启动失灵 ， 异常呼吸运动 对因处理 ） 五 、 气管受压 颈部 、 纵隔肿块 、 血肿 、 炎性水肿 气管受压 . 头颈部位置改变 呼吸困难加重 . 确定受压部位 、 气管内径大小 选择气管型号 、 插管深度应超过最狭窄部位 . 气管软化 气管塌陷 必要时气管切开 口咽部炎性病变 、喉肿物及过敏性喉水肿 扁桃体周围脓肿 、 咽后壁脓肿 、 喉 声带息肉 、 会厌囊肿 、 过敏性喉水肿 上梗 （ 部分性 ):呼吸困难 ， 无法施行口腔插管 。 咽喉部极敏感 硫喷妥钠可引起严重喉痉挛 窒息死亡 过敏性喉头水肿 抗过敏治疗 ， 加压给 仍无改善 气管造口 喉痉挛与支气管痉挛 见于哮喘 、 慢性支气管炎 、 肺气肿 、 过敏性鼻炎 。 喉痉挛 ( is a of in to a (呼吸道保护性反射 声门闭合反射过度亢进 ) 临床表现 ( to of is 吸气性 呼吸困难 、 高调吸气性哮鸣音 . 喉痉挛 支配咽部的迷走神经兴奋性 咽部 应激性 声门关闭活动 . 发生于全麻 期 （ 浅全麻 ） ,硫喷妥钠易诱发 喉痉挛 . 诱发原因 ( 低 高 口咽部分泌物 (of 反流胃内容物 (of 激咽喉部 。 口咽通气道 （ 、 喉镜(、 气 管 插 管 操 作 ( 浅麻醉下手术操作 ( 扩肛 、 剥离骨膜 、 牵拉肠系膜及胆囊等 。 处理 ( 轻度： 吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解 . 中度： 吸气 、 呼气都出现喉鸣音 :需面罩加压给 重度： 声门紧闭 ,气道完全阻塞 ， 粗针环甲膜穿刺吸 松药 加压吸 管插管 。 If 预防 ( 避免浅全麻下行气管插管或手术操作 ， 防缺 支气管痉挛 ( 诱发因素 ( 气 管 插 管 (、 反 流 误 吸( 吸痰 (of 手术刺激 ( 反射性痉挛( 硫 喷 妥 钠 、 吗啡 等 肥 大 细 胞 释 放 组 胺( 诱发痉挛 . or to be by of or by a 表现 ( 呼气性 呼吸困难 、 喘 鸣音 ( 呼气期延长 (a 费力 、 缓慢 、 或 心律失常 (. 处理 ( 轻度：手控呼吸 (可改善 . 严重 支气管痉挛： 支气管扩张剂 （ 激素( 缺 浅全麻下手术刺激诱发者 加深麻醉 （ 肌松药 ( 第二节 呼吸抑制 通气不足：呼吸频率慢、潮气量低、 、 一、中枢性呼吸抑制 镇痛药 、 麻醉药一抑制呼吸中枢 （ 减浅麻醉 ， 纳洛酮对抗 ） 过度通气 减少通气量 ） (过度膨肺 ） 二 、 外周性呼吸抑制 应用肌松药 （ 常见原因 ） ： 处理： 新斯的明拮抗 . 大量排尿 血 K+ 呼吸肌麻痹： 处理； 补 K+. 全麻复合高位硬麻： 处理： 待阻滞作用消失 . 三 、 呼吸抑制时的呼吸管理 有效人工通气 有自主呼吸者：辅助呼吸 . 无呼吸者：控制呼吸：调整 呼吸比等 . 低血压与高血压 一 、 低血压及其防治 血压降低幅度超过麻醉前 20%或 80be AP 0 5% s 发生原因 ( 麻醉因素 (of 麻醉药 、 麻辅药 抑制心肌 (of 血管扩张 ( 过度通气 低 排尿过多 低血容量 ( 低 K+( 缺 酸中毒 ( 低体温 ( 手术因素 (of 术中失血多未及时补充 ( 副交感 N(布区手术操作 迷走反射 ( 手术操作压迫心脏 、 大血管 (of 直视心脏手术 ( 病人因素 (of 术前有明显低血容量 (予纠正 . 肾上腺皮质功能衰竭 (s . 严重低血糖 ( 血浆 ( 嗜铬切除后 ). 心律失常 (心梗 ( 预防 ( 术前充分补液 ， 纠正水 、 电失衡 . 纠正贫血 . 严重 切忌使用抑制心血管作用的麻醉药 . 已有心脏缺血的冠心病病人 防 心梗 者 除非急症 ， 待 6个月后 再行 择期手术 . 心衰 者 心衰 控制后 2 度房室传导阻滞 或 病窦综合征 起搏器 . 低 K+ 补 K+. 房颤 心室率 80分 . 长期激素治疗者 术前 、 术中加大激素用量 . 处理 ( 减浅麻醉 、 如 加快输液及胶体 ， 必要时用升压药 ( 严重冠心病者 ， 术中反复低血压 防心梗发生 ，支持心泵功能 ( 手术牵拉内脏致 暂停手术操作 ， 少量麻黄素 ( . 对肾上腺皮质功能不全者 大剂量 术中一旦测不出 立即 二、高血压及其防治 (of 指 麻醉前 20%或 160/95高血压 ） . (be 5% s P 麻醉前 30 影响 ( 左室射血阻力 左室舒张末期压 心内膜下缺血 梗死 . (by 严重高血压 脑卒中 （ 脑出血 、 脑梗塞 、 高血压脑病 ). (of in as 原因 ( 麻醉因素 :气管插管操作 、 缺 积早期 . 手术因素 : 颅内手术牵拉额叶或刺激 、 、 脑 N. 脾切 挤压 循环容量剧增 . 嗜铬细胞瘤 术中探查 . 病情因素 : 甲亢 、 嗜铬 麻醉后出现难以控制 急性心衰 、 肺水肿 . 精神极度紧张 脑出血 、 心衰 . 处理 (： 对 因 治 疗 . 心肌缺血 冠脉狭窄或阻塞 冠脉血流不能满足心肌代谢需 心肌缺血 。 (is 一 、 有 关 生 理 知 识 影响 心肌耗 三个主要因素： 心率 心肌收缩力 心室内压 决定 冠脉血流 多少的是： 灌注压 : 冠 脉 阻 力 灌 注 压 = 主 动 脉 压 - 心肌内压 收缩期心室壁内压 冠脉血流受阻 左室心肌供血主要在舒张期 舒张压缩短 左室心肌供血 右室收缩压和壁内压较小 ， 收缩期和舒张期心肌供血相同 。 一 、 有关生理知识 冠脉阻力 由 冠脉内经及分支内经 冠脉长度 决定 血液粘稠度 心肌不能耐受较长时间缺 心肌毛细血管与心肌纤维的数量为 1:1. 心肌肥厚 肌纤维 ， 但毛细血管数量并不 易心 肌缺血 . 冠脉血管间的吻合支细小 ， 血流量极少 一旦冠状血 管某一支阻塞 不能立即建立有效侧支循环 心梗 . 二、心肌缺血的诊断方法 (of It is 5 is CG in 心肌缺血的 出现 行性 ； 1mm 高 2 双向或倒置 心传导异常； 心律失常； 三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 冠脉狭窄达 51 75% 心肌缺血 精神紧张 、 恐惧 、 疼痛 心脏后负荷 ( 心肌耗 . 或 影响心肌供血供氧 . 麻醉药 抑制心肌收缩力 . 抑制血管 回心血量 . 缺 2不足 . 或心律失常 ( is of of an in 四、心肌缺血的防治 (of 原则： 使心肌氧供需平衡 ， 降低 心肌 氧耗 ， 增加 心肌 供氧 . 减轻心脏作功 （ 治疗高血压 ） . 消除不良血流动力学效应 (纠正心律失常 、 避免 . 提高供氧量 （ 纠正贫血 、 吸入氧浓度 ） . 适当减慢心率 . 心梗择期手术当延迟至 4 6个月后施行 ， 等监测 。 酌情使用短效 (If of a as by be 体温升高或降低 体产热和散热 : 机 体 散 热 方 式 ： 辐射 ( 60%； 传导 ( 3%； 对流 (12%； 蒸发 (25% 体温调节 下丘脑 体温调节中枢 . 冷 反 应 阈 ： . 对 冷 反 应 ： 血 管 收 缩(热反应阈： 37 . 对热反应：出汗 (人体中心温度 （ 恒定 ） ： 37 全 麻 期 间 ： 冷 反 应 阈 可 降 至 . 热反应阈可升至 38 . 婴幼儿皮下脂肪少 ,体表面积大 ,易散热 ,易出现低体温 . 低体温 (be as a . 诱发因素 ( 室温低 (is 4 ): T 幅度与手术时间长短 ( 病人体表面积 (、 体重 (有关 . 室温 24 26 ， 病人能维持 室内通风 (对流散热 ( 手术中输入 大量冷液体 ( 、 冷库血 ( 4 ),输入 量 T 越明显 ， 宜加温输入 。 术中 内脏暴露 （ 间长 、 用 冷 溶液冲洗 体 腔 ( T 全麻药抑制体温调节中枢及 肌松药 产热 T 低体温的影响 (of is by up 0% in is an in to a in is a of 1 使 麻 醉 药 及 辅 助 麻 醉 药 作 用 时 间 延 长 2 出血时间延长： T 凝血物质活性 、 血液粘稠度 影响组织灌注 ， 氧离曲线左移 不利于组织供 寒战 组织耗 预防 ( 室温维持于 24 . 大量输血输液宜加温 . 采用吸入麻醉 宜用循环紧闭回路 . 婴幼儿：变温毯 . 体温升高 (is be as a . 低热： 38 ( 口腔温度 ). 高热： 38 41 . 超 高 热 （ 过 高 热 ): 41 . 室温 28 ， 且湿度过高 . 无菌单覆盖过于严密 ， 妨碍散热 . 开颅手术在下视丘附近操作 . 抑制出汗 . 输液输血反应 . 循环紧闭法麻醉 ， 钠石灰产热 T （ 经呼吸道 ). of T 1 10% to 酸 ), 血 K+), 血糖 ). T 40 of 厥 ). of of of 术中知哓和苏醒延迟 何全麻均须做到： 使病人意识消失 ， 不知疼痛 ， 丧失回忆能力 . 消 除 体 动 ， 提 供 安 静 术 野 . 降低或消除应激反应 . 一 、 术中知晓 (a an 术中知晓的原因 (a of of in a 术中知晓的预防 ( is a of 避免麻醉过浅 ( 监测脑电图 ( 监测脑干听觉诱发电位变化 ( in 二、苏醒延迟 ( 麻醉苏醒期始于停止给麻醉药 ， 止于病人 能对外界言语刺激作出正确反应 凡术后 超过 30 对 痛 觉 刺 激 无 明 显 反 应 ， 即为 苏 醒 延 迟 原因 ( 麻醉药的影响： 术前用药：安定类药 吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入 麻醉性镇痛药： 肌松药 : 呼吸抑制 低 术中长期人工过度通气 术后呼吸中枢长时间抑制 高 呼吸管理不当 . 钠石灰失效 . 至 90O 2麻醉 苏醒延迟 、 术后昏迷 . （ 脑血流 脑水肿抽搐 昏迷 ） . 低 K+血症： 血 K+ 3， 酸中毒 呼吸肌麻痹 . 输液逾量： 大量晶体 血浆胶渗压 肺间质水肿 呼吸功能严重受损 缺 手术并发症 :肾 、 肾上腺 、 肝 、 胸手术 气胸 、 肺萎 缩 肺通气功能受损 . 严重代酸： 呼吸中枢明显抑制 术中发生严重并发症： 大量失血 . 严重心律失常 . 急性心梗 、 长时间低 颅内动脉瘤破裂 、 脑出血 、 脑栓塞 . 术中低体温 术前有脑血管疾患 :脑栓塞 、 脑出血 、 （ 二 ） 治疗 ( 首先考虑麻醉药的作用 :对因处理 . 根据 血气 、 电解质及肌松情况 分析原因 :对因处理 . 低 改善缺 加大通气量 . 确保 采取窒息治疗 。 ( 窒 息 治 疗 时 ， 70 93%) 严重低 K+： +监测下尽快补 K+（ 冲击治疗 ） ， 当血 K+达 3 减慢补 K+速度 . (波高耸 示血 K+达生理最高限度 （ ） 立即停止补 K+) 严重代酸：纠酸： 脑水肿 、 颅高压 呼吸功能不全者：脱水治疗 ， 降 低 升高 T. 术中长期低血压者 维持良好 96%, ， 大量 H. 原来并存脑疾患者：麻醉药用量应 。 咳嗽 、 呃逆 、 术后呕吐 、 术后肺感染 一、咳 嗽 (程度： 轻度： 阵发性腹肌紧张和屏气 . 中度： 阵发性腹肌紧张和屏气 ， 颈后仰 ， 下颌僵硬 ， 紫绀 . 重度： 腹肌 、 颈肌 、 支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛 : 上半身翘起 ， 长时间屏气 ， 严重紫绀 . 不良影响： : 内脏膨出 ， 伤口裂开 . ： 脑出血或脑疝 . P) ： 伤 口 渗 血 、 心 衰 等 . 诱发原因 ： 巴比妥类药 副交感紧张度 诱发咳嗽 . 冷的挥发性麻醉药刺激 . 浅全麻下插管 ,吸痰时刺激气管粘膜 . 胃内容物误吸 诱发剧咳 . 防治： 全麻插管前给足量肌松药 、 带气囊导管 、 胃肠 减压等 . 二、呃 逆 (膈 肌 不 自 主 阵 发 性 收 缩 ( 原因 ( 手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈 N. 全麻诱导时将大量气体压入胃内 . 术 中 呃 逆 影 响 通 气 及 手 术 操 作 . 术后呃逆 影响休息及进食水 . 防治 ( of be by or if 三 、 术后呕吐 (原因 ( 麻醉药作用 : 吸入全麻药：乙醚等 . 静脉麻醉药：均见呕吐发生 . 手术种类影响 :胃肠道手术：胃肠粘膜水肿 、 胃肠蠕 动 或消失 胃潴留 . 病人情况 : 术前饱胃 、 幽门梗阻或高位肠梗阻 、 外伤焦虑 、 胃 管 等 . 不良影响 (： 加剧伤口痛及使缝合伤口裂开 . 呕吐误吸或窒息 . 水 、 电 、 酸碱失衡 :术后频繁呕吐 大量胃肠液丢失 K+、 丢失 . 防治 ( 术前饱胃及幽门梗阻 麻醉前胃排空 (胃肠减压管等 ). 适量止呕药 . 四 、 术后肺感染 医院内感染： 肺感染居 首位 ： 42%， 死亡率 50% 病原菌 : G 菌： 68% ， G+ 菌： 24% ， 真 菌 ： 5% 感染原因： 雾化器污染 :80%雾化器有病原菌污染 . 气管插管 、 气管切开及气管内麻醉时 呼吸道净化功能 ,应用呼吸机等 . 反流误吸 :误吸 肺组织防御机制受损 . 外科手术 :70%院内肺感染为外科手术病人 ， 胸腹部 术后病人居多 ， 老年 、 肥胖 、 长期吸烟 . 用 药 不 合 理 : 滥 用 广 谱 抗 生 素 及 较 长 时 间 使 用 激 素 . 诊断标准 : 术后 48 出现咳嗽 、 咳痰等 ， 并符合下列标准者 : 发热 、 肺部罗音 、 经筛选的痰液连续 2次分离出相同病原菌 . 下呼吸