盘源性腰痛的诊治(修改).pptx

|椎间盘源的诊断治疗 椎间盘源性腰痛 的诊断与治疗 孙秀琛 山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科 椎间盘源性腰痛 概念 发病机制诊断标准 临床表现 治疗 |盘源性腰痛的诊断与治疗 椎间盘源性下腰痛1 （Discogenic low back pain） 椎间盘自身内部结构和代谢功能出现 异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的 不伴根性症状的疼痛 -1970年Crock提出 Crock【1】1Crock HVA reappraisal of intervertebral disc lesions JMed J Aust1970，1(20)：983-989 概念 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制 盘源性疼痛 发生机制假说 化学机制化学机制 退变过程中可以释放出大量 的如前列腺素、白介素等炎 性因子，这些成分可以对神 经末梢产生化学性刺激，导 致疼痛 力学机制力学机制 由于退变导致纤维环撕裂、 松弛，破坏了椎间盘的稳定 性，使椎间盘出现一些“异 常活动”，这些“异常活动”对 痛觉神经末梢产生机械性刺 激而引起疼痛 解剖学机制解剖学机制 在病变椎间盘外层纤维环、终 板软骨、乃至软骨下骨中神经 纤维的密度明显高于正常椎间 盘，因此更易感受间盘的变化 而引起疼痛 自身免疫机制自身免疫机制 有学者从退变的间盘内发现抗 原抗体复合物沉积,证实髓核 组织存在IgG，这些免疫物质 是产生疼痛的基础 . 脊神经根 脊神经后支 窦椎神经 脊膜返支 灰交通支 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案 髓核退变纤维环的破裂 纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破 裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂 隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。 炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使 窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛 。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案 盘内神经分布异常 在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组 织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到 椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此 易感受间质变化而引起疼痛。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案 炎症因子的刺激 退变的椎间盘组织 炎性肉芽组织条带区 致痛性炎症递质如 IF、TNF等 神经末梢 疼痛 椎间盘退变 释放大量炎性介质 刺激窦椎神经末端 的伤害感受器 超敏、痛阈下降 神经异常放电 引 起腰背痛 o纤维环撕裂 o肉芽组织长入 o小关节炎 o神经根炎 (DRG) 新鲜尸体解剖图 椎间盘内破裂病理改变 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案 椎间盘机械压力的改变 Carragee “鞋内石子假说” 1 ：退变的纤维环或终 板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当 自身处于某些活动体位时，这些碎片可成 为高负荷负重区，诱发急性腰痛。 【1】Carragee E, Tood F. Discography: a review J. Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372. |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现诊断标准治疗方案 Services 1、多有外伤史：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭 转伤） 2、吸烟（smoking） 椎间盘退变的遗传易感基因研究进展 周颖 侯树勋 中国脊柱脊髓杂志2010年 第10期 872-875页 外界因素 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制临床表现The TeamContact Us临床表现发病机制 Services 1、症状： a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而 加重。 b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型 分布，站起或坐下时明显。 2、体征： 少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴 性。运动、感觉和反射一般无异常。 临床表现 |盘源性腰痛的诊断与治疗 临床表现治疗方案发病机制 Services 诊断标准临床表现 腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不 符。 症状反复发作，病程在半年以上。 MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分 出现高信号区(HIZ)。 椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对 照。 如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可 进行关节突关节封闭排除。 诊断标准 （尚未统一） |盘源性腰痛的诊断与治疗 治疗方案 影像学诊断方法 诊断标准 发病机制 Services X线片 CT MRI 腰椎间盘造影术 CT引导下椎间盘造影术（CTD） 临床表现 治疗方案 诊断标准临床表现 治疗方案 诊断标准 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 CT导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价 值J.中国临床医学影像杂志, 2007,（10）： 726-728. |盘源性腰痛的诊断与治疗 X片 CT 1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎 间隙高度降低、骨赘形成。 2.屈伸位片对诊断没有参考价值。 3.腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对 诊断没有参考价值。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 MRI 影像 HIZ现象 黑间盘 终板信号异常（Modic改变） 椎间盘源性腰痛在MRI上可以是正 常的，但相当少见。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 HIZ 现象 Aprill(1992年) 1首次提出HIZ的 概念，特指出现于纤维环后外侧 的高信号变化。表示为纤维环后 部放射状裂隙形成的不同程度的 血管化肉芽组织被强化。 【1】 Aprill C,Bogduk N. High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imagingJ.Br J Radi2ol,1992,65:361-369 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 HIZ的特异度和阳性预测值相对较高 Carragee等1研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率 为59，远高于无症状对照组(24)。 Horton等2研究表明MRI上单节段黑椎间盘结合HIZ 改变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%，不必行椎 间盘造影。 Lei等3研究发现HIZ的敏感度及特异度分别为27 和87 。 1Carragee E, Tood F. Discography:a reviewJ.Spine J, 2001, 1( 5) : 364- 372. 【2】 2Horton W, Daftar T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of painJ .Spine, 1992, 17: S164- 171. 3LeiD,RegeA,KotiM,eta.lPainfuldisclesion:canmodernbiplanarmagneticresonanceimagingrepl acediscographyJ?JSpinalDisordTech,2008,21(6):430-435. 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 终板信号改变（Modic改变） 型：T1 信号降低,T2 信号增加, 相应的组织学 变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化; 型：T1 信号增加,T2 信号增加或不变, 相应 的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代; 型：为T1、T2 信号均降低, 相应组织学变化为 软骨下骨硬化。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Braithwaite等对26个有终板信号变化的间盘进行 造影检查, 型中5 例患者全部出现诱发痛; 型中18例患者16 例出现诱发痛; 型中3 例患者 全部出现诱发痛, 其阳性符合率92.3%。 Toyone的研究也发现终板T1信号降低与腰痛密切 相关, 终板的信号变化与疼痛复制密切相关, 如 将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来, 可使MRI准确判断疼痛间盘的特异性从79%提高到 97%。 终板信号变化与HIZ的出现无关 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 黑 间 盘 Horton把椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹 状和白色三类，把后纤维环分为平、膨出和破 裂三种。 黑/破裂的椎间盘在椎间盘造影术时是高度 可能阳性的。如果一个黑髓核和纤维环撕裂在 同一椎间盘水平，椎间盘造影术阳性的机率达 90100。 单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者 ，椎间盘造影术阳性的概率大约为50。 慢性腰痛患者如MRI上全部正常信号，可排 除盘源性腰痛。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 患者持续性腰痛X线片、CT正常 MRI筛选。 如果MRI全部正常信号可排除盘源 性腰痛；单纯黑椎间盘且无HIZ现象的 患者椎间盘造影才能确诊；如黑椎间 盘加HIZ，阳性的椎间盘造影和椎间盘 源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎 间盘造影。 老年患者，MRI在筛选椎间盘源性 腰痛方面的作用要小得多。相反年轻 患者具有较高的阳性率。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 影像学检查 |盘源性腰痛的诊断与治疗 椎间盘造影术（ discography） 椎间盘造影目前是公认的诊断椎间盘源 性腰痛的金标准。 北美脊柱外科协会执行委员会1认为诱 发性椎间盘造影测试适用于椎间盘源性腰 痛，是确诊椎间盘源性腰痛的唯一方法。 【1】Lumbar discography. Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee Spine1995；20(1 8)：20482059. 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 标准的椎间盘造影应包括 1、充满对比剂的椎间盘的影像资料； 2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应 的压力； 3、患者在注射对比剂时主观感受； 4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。 其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性 质、部位。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 达拉斯椎间盘造影评价系统 (Dalas discogram description，DDD) 1、静态结果，即造影图像。包括造影后的 X线片图像及造影后的CT图像（CTD） 2、动态结果，即患者的反应。 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 CT导引下椎间盘造影在椎间盘源性疼痛中的诊断价值J.中国 临床医学影像杂志, 2007,（10）：726-728. |盘源性腰痛的诊断与治疗 正常的椎间盘 容量1.22.5ml。 Aprill 推荐使用3ml注射器作为标准，注射超过 3ml及注射1ml没有阻力均为不正常的。 说明纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。 参考坎贝尔骨科手术学（第十版） “下腰痛与椎间盘疾病” 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 1.一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与平时 完全一致。 2.非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一 定差异。 3.无痛 其中1判定为阳性，2、3为阴性，而且相邻椎间盘 无疼痛反应 发病机制 临床表现 治疗方案 诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 造影术后 |盘源性腰痛的诊断与治疗 临床表现诊断标准治疗方案发病机制 Services 诊断标准 治疗方案 腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎 间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。 大多数患者是不需要外科治疗的。 （大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7发展成慢性腰 痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛） Rhyne认为椎间盘源性腰痛病人5年临床改善率 68，24的患者病情恶化而失能。这些改善 的患者平均年龄45岁，恶化的患者平均33岁。 手术仅适用于那些高度选择的，有强烈手术动 机和没有心理障碍的患者。 椎间盘源性腰痛的治疗 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 教育患者改变不良的工作和生活习惯。避 免久坐、久站、弯腰和抬重物等增加椎间 盘压力的动作。 卧床休息、牵引、针灸、经皮电刺激、支 具、生物反馈、药物治疗和推拿按摩等。 椎间盘源性腰痛患者至少要进行3个月的非手术治疗，包括非类固 醇抗炎药物、肌肉松弛剂和物理康复程序。 非手术治疗 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 1、微创治疗 2、开放手术治疗 ： 融合手术 动力稳定装置 人工髓核置换术 人工椎间盘置换术 手术治疗 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 胶原酶溶核术、经皮电切吸术（APLD） 经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disk Decompression,PLDD） 椎间盘内电热疗法（intradiscalelectrothermal therapy， IDET） 髓核成型术（Nucleoplasty）又称椎间盘射频消融术 椎间盘内亚甲蓝注射治疗 微创治疗 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 优 点 术中失血量少 患者平均住院时间缩短 恢复活动时间缩短。 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 经皮激光椎间盘减压术（ Percutaneous Laser Disk Decompression, PLDD） 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 在X线或CT导引下，用18号针穿刺椎间盘，通过针导入一根细光 纤维，并发射激光，将椎间盘气化，达到减小椎间盘压力使髓核 回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services (1)降低盘内压，减低异常的应力刺激。 (2)消除前列腺素、白细胞介素等炎症因子，毁损 窦椎神经痛觉末梢。 (3)激光的光生物学活性化反应。主要有温热效 应、血管扩张作用、减少疼痛物质、提高免疫机 能、自律神经正常化等，进而能消炎止痛，改善 微循环，维持机体的正常状态。 (4)改善脑脊液循环，消除周围组织炎症。应用激 光行腰椎PLDD后可使腰部脑脊液及静脉循环量增 加80，加速代谢废物及炎性介质清除，从而达 到病变区域消炎止痛的治疗目的 PLDD作用机理 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 适用于纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝 狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变 者。 并发症：神经根损伤、血管损伤、激光辐 射汽化引起周围组织的热损伤。 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 椎间盘内电热疗法（ intradiscalelectrothermal therapy，IDET） 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 将特制的热疗导索经腰背 部的皮肤穿刺，进入椎间 盘，沿纤维环的环状板层 结构顺行，直接使热能作 用于病灶。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services IDET原理通过两方面的作用产生治疗效果 ：一是产热导丝对病变纤维环进行加热(最 高温度达90 )，使其内部的胶原纤维发生 重新排列，封闭已经形成的裂隙，达到缓 解疼痛的目的；二是产热导丝对病变纤维 环进行加热，从而破坏病变纤维环中的痛 觉神经，达到缓解疼痛的目的。 IDET作用机理 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services IDET的适应症主要有： (1)下腰痛3个月以上，经保守治疗效果不佳； (2)合并下肢疼痛者无神经根受压的体征； (3)CT、MRI显示无明确的椎间盘突出。 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 髓核成型术 （Nucleoplasty） 又称椎间盘射频消融术 将射频针穿刺到突出椎 间盘之突出物内加温， 使突出物发生蛋白凝 固、突出物内压降低而 回缩，同时修复纤维环 ，缓解对神经的压迫与 刺激，达到不影响椎间 盘内髓核的作用。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 原理：冷融切技术是用射频能量（100Hz） 施加 于组织，吸引大量Na+于气化棒周围，形成等离子 颗粒区（plasma），该能量可同时提供Na+运动方 向，这样使其获得足够能量而导致组织细胞的分 子链（肽键）断裂，形成元素分子和低分子气体 （O2、H2、CO2 等）。 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 适用于椎间盘造影阳性，椎间盘高度75%， 中央型椎间盘膨出较小的盘源性腰痛患者，当纤 维环还没破裂时减压的效果最佳，如果纤维环和 后纵韧带都已经破裂则手术基本无效。 对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎 间隙狭窄等则为禁忌证。周边重要的脊柱结构、 髓核、纤维环、终板、脊髓和神经根等不会受到 破坏，也未发现有坏死发生。 此技术与其他微创技术相比具有穿刺孔更小、 基本无渗血、术后即刻下地行走、无热损伤所致 明显疼痛等优点。 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 椎间融合手术 1.切除了疼痛源 2.消除了节段的运动。 开放手术治疗 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 融合方式： 前路椎体间融合术 （Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF） 后路椎体间融合术 (Posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 经椎间孔椎体间融合术 (Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF) 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 融合术后 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 椎间植骨融合 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 非椎间植骨融合技术应酌情选用， 如全椎板植骨融合、后外侧植骨融合 等。 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 其主要作用是在不融合的情况下改变脊柱节段的 运动和重力传导，以改变负重形式，控制节段的 不正常运动，提供较正常的负重形式，缓解“鞋内 石子”效应，以减轻疼痛，预防临近节段退变。一 旦正常的运动和负重形式恢复后，退变的椎间盘 可自行修复。 动力稳定装置 （dynamic stabilization） |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 人工椎间盘移植可以恢复脊柱功能单位的 运动学能力和载荷特性，即恢复椎间高 度、应力传导和分布，维持椎间关节的有 限运动。恢复病变椎间盘的运动学和负载 功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段 性运动的目的；同时ADR可去除有损伤、炎 症退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和 退变椎间盘诱发炎症的物质以缓解疼痛。 人工椎间盘置换术 治疗方案 发病机制临床表现诊断标准 |盘源性腰痛的诊断与治疗 Services 短期并发症包括：椎体骨折、假体位置不 良、感染、假体脱出、术