县人民医院“三好一满意”自查报告

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 11 县人民医院 “ 三好一满意 ” 自查报告 人民医院 “ 三好一满意 ” 自查报告 根据市、县卫生局关于开展 “ 三好一满意 ” 活动督导检查工作方案的要求，我院对医院开展 “ 三好一满意 ” 活动工作进行了自查，查找问题，落实整改措施，使我院的 “ 三好一满意 ” 工作真正落到实处，取得成效，现将自查情况汇报如下： 一、工作情况及取得成效 （一）领导重视，宣传到位，全员参与。 制定医院 “ 三好一满意 ” 活动实施方案及每年的该专项工作方案，成立领导小组和办公室，形成院领导班子统一领导，院长负总责，班子成员分工负责，各 职能部门各负其责，员工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。召开全员动员大会，悬挂宣传标语及制作学习园地、宣传栏等，大力宣传 “ 三好一满意 ” 活动的内容、目的意义和好做法、好经验、好典型，营造有利于提升服务水平、改进医疗质量、弘扬高尚医德、构建和谐医患关系的良好舆论氛围。 （二）改善就医环境，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到 “ 服务好 ” 。 1改善就医环境。我院今年为缓解手术用房紧张，对手术室进行了改造，扩建手术间两间；为进一步规范我院感精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 11 染性疾病工作，按规范要求修建了布局合理的感染门诊 ，目前已正式投入使用；为缓解业务用房不足，医院新综合门诊大楼已于今年 4 月正式开工，预计 2014 年有望投入使用，使用后可新增床位 320 余张，将大大缓解患者住院难问题。由于内科病人一直居高不下，医院目前正在筹建内三科，将内科专业进一步细化，现已将行政办公搬至家属区车库，原七楼行政办公区正在进行基础设施装修，预计 9 中旬内三科正式投入使用。 2改进服务流程，加强便民服务。为完善服务，给群众提供更优质、更便利、更周到的服务，我院目前正筹备门诊专家挂号和预约诊疗、预约挂号工作，预计 9 月正式运行。群众可通过现场、 电话等形式进行预约，缩短来院就诊等候时间。此外，我院还对门诊诊疗流程和细节管理进行了全方位的整改完善。针对病人就诊过程中 “ 三长一短 ” 现象，增加门诊诊室、合理调配导医。目前正筹备在二楼区域增设挂号收费窗口，缩短患者交费等候时间。为就诊患者提供饮水、健康咨询等服务。 3开展优质护理服务。医院制定实施方案，组织护理人员参观取经、参加培训班和专家讲座等。定期对示范病房进行交叉评议交流经验，统一设计制作宣传栏；各科根据各自专业特点开展特色服务，制定 “ 温馨提示卡 ” ；发放健康教育宣传资料；为病人免费提供充电器、针 线、报刊读物，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 11 提供微波炉供患者使用；为病人打开水、打饭、洗头、剪指甲等，充分体现专科护理特色。目前全院有 5 病区开展优质护理服务，示范病房覆盖率达 50%。示范病房患者满意度达99%，初步实现了患者、医生、护士 “ 三满意 ” 的目标。 4构建和谐医患关系。持续推进院务、党务公开工作；不断完善医疗纠纷处理流程，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。 （三）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到 “ 质 量好 ” 。 1. 加强医疗安全质量管理。深入贯彻执业医师法、医疗事故处理条例、病历书写规范、处方管理办法等法律法规。结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，根据医院质量管理的要求，以科室自主管理为主，医院重于督查、指导，充分调动三级医疗质量控制管理体系人员的能动性，加强对临床科室、医技科室的安全质量管理、评价和监督以及风险评估工作，提出改进意见，全面提高医疗服务质量。注重医务人员素质培养和职业道德教育，加强岗位履职能力培训，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率， 有力促进医疗、教学、科研工作。 点督导首诊精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 11 负责制、三级医师查房制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、围手术期管理制度、病历书写规范等制度的落实，以制度的落实来保障医疗安全。切实落实患者知情和风险告知制度，加强医患沟通，充分尊重患者知情权、选择权，时刻掌握病人病情变化并及时与病人或家属沟通，使病人充分了解病情，让患者理智正确行使选择权，努力构建和谐医患关系。 三基三严 ” 培训考核力度。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全 ，提高医护人员专业素质，我院开展自学、专题讲座、大查房、岗位练兵等技能培训，通过派出去请进来的方式，举行或参加各种医学讲座，培训。今年上半年选派高素质医技人员 7 名到上级医院进修，40 余人参加短期交流培训学习等。通过学习使业务人员巩固了基本知识、基本理论、基本技能，了解国内外医疗技术的新知识、新进展，开阔了眼界，业务水平得到了进一步的提高。同时全面开展心肺复苏培训考核，重点加强基本技能培训和急救技术培训，提高医务人员技术操作和急救水平；开展各类应急演练，提高医务人员应急能力，通过规范管理，极大地推动了全院的医 疗质量。 制医疗费用增长，目前已开展临床路径管理病种 10 种，农村合疗及城镇医保单病种 28 种。 2012 年上半年进入临床路径管理 971 人精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 11 次，入组完成率 95%；进入单病种管理 317 人次。 5加强病历书写及时性和病历质量的管理。针对近期部分科室的病历书写不及时的情况，我院出台了多种管理措施，包括：质控科每天抽查科室的运行病历有关记录的及时性，发现记录不及时的立即通知科室主任，责令限期整改；科室主任负责督促本科的病历及时完成，检查病历的书写质量；质控科下科室指导病历的 书写和模板的制作以及各类告知书的规范书写等。 6. 认真做好对口支援工作提高医疗质量。今年共有 5名省肿瘤医院医疗专家到我院对口支援，以教学查房、手术演示、有关肿瘤新知识培训、义诊等多种方式，指导、规范我院对肿瘤疾病诊断、治疗技术和常规操作规程，开展学术讲座 6 次，使肿瘤专科治疗水平不断提高。指导麻醉科医生进行喉罩置入的操作，使喉罩的应用在麻醉科得到普及，从而并使麻醉科从基本操作到术中管理再到基础理论知识大幅度的提高。根据县卫生局下发的县乡卫生服务一体化管理精神，我院制定了与旋涡中心卫生院一体化管理方案， 派出了 3 名业务骨干，每周二、五到旋涡中心卫生院开展查房、会诊、业务指导。 （四）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到 “ 医德好 ” 。 精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 11 1加强职业道德法制学习，提高医务人员的职业道德水平。 我院每年将法律法规知识纳入年度培训计划，并定期组织培训考核。经常组织广大党员和员工认真学习 人民医院医务人员医德考评实施方案、关于卫生系统领导干部防止利益冲 突的若干规定、中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则、执业医师法、侵权责任法和医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法等多部法律法规。 口科室文明服务作风转变年建设等活动积极开展多形式的医德医风培训。今年 7 月邀请市卫生局郭书记为全院 400 余人开展了医德医风培训，同时会后还对职工进行了医德医风考核，每人书写培训学习心得。同时 7 月院办公室还对新上岗人员进行了医德医风培训，并进行了岗前考核。建立建全职工医德医风档案，每月定期不定期进行医德医风质量考核，考核结果与 科室效益挂钩，并且将结果纳入个人医德医风档案。 8 月至 10 开展了 “ 提升服务质量 ” 的专项活动，大力倡导广大职工立足本职岗位努力转变工作作风，提高服务能力，提高工作效能，转变服务意识，要求员工时刻紧记医务人员的医德规范，廉洁行医，文明服务，树立为人民服务的正确思想观念，牢固树立以病人为中心的思想， 2012 年 1 至 7 月共收到病人送来锦旗 11 面，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 11 患者写来的感谢信 32 封。同时医院充分利用工作信息、医德医风简报、网站、新闻媒体等形式，增强宣传的感染力。 2落实党风廉政责任制严抓党风廉政工作。 召开党风廉政及 纠风工作会议，传达上级会议精神，安排部署党风廉政建设及纠风工作任务，医院与科室负责人签订党风廉政建设责任书，党员干部实行公开服务承诺，制做了 40 幅廉政字画警示教育，加强廉政氛围，加大宣传，确保我院党风廉政行风建设工作落实到位。 绝和制止工作人员收受药品、设备耗材物资回扣、统方信息、收受红包和宴请等非法牟利行为。对发生的违纪违法行为，严厉查处加大经济处罚力度，并进行通报，纳入医德医风档案，与年终考核挂钩。 2012 年1 至 7 月，共退还病人红包 39 次，共计 14700 元，拒绝宴请50 余次。 4加强四合理整治。 医院结合实际完善了医院综合质量管理方案，将 “ 四合理 ” 纳入质量考核，加强对临床药品使用的管理和监督，制定了各科用药规范及各科药品比例控制指标，每月对全院药物使用比例进行通报，对使用超标的个人及科室给予通报批评，同时与科室效益挂钩，并对违规本人进行处罚，并与个人晋级晋职挂钩等措施，使药品收入占总费用比例从去年的 %下降到现在的 %。 各科室整理制精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 11 度及诊疗操作常规，规范诊疗行为，严格要求医务人员按规范、指南开展诊疗活动，使全院治愈好转率达 %，入出院诊断符合率达 %。 严格按照陕西省医 疗机构收费标准收费，对外公示检查、治疗、药品等各项收费标准。财务科每月对全院收费进行检查，并予以通报，一经发现超标准收费或乱收费，给予收费金额的双倍处罚，并追究管理者责任。严格控制平均住院日及患者人均住院费用、人均药品费用等，2012 年我院平均住院日从去年的 12 天下降为 10 天，人均住院费用从去年的 3784 元下降到 3658 元，人均药品费用从去年的元下降到现在的元。 医院从诊断符合率、检查阳性率等方面进行整治，控制不合理检查。大型检查阳性率从去年不到 60%，到现在的 磁共振 88%、彩超 68%。 5. 加大抗生素专项整治力度。严格执行抗菌药物临床应用指导原则和抗生素使用分线管理办法，实行科主任、护士站、药房层层把关，医院对各科使用 35 种抗生素的情况进行汇总，结合各科实际情况制定出控制目标，每月进行统计分析，纳入科室绩效考核，杜绝越权使用或滥用抗生素。强化处方点评制度，与科室签定抗生素使用责任书，进一步确保合理用药。住院病人抗生素使用率从以前的 %下降到现在的 %。外科 类切口预防用抗菌药物用药时机合理率从去年的 13%到现在达 17%以上， 类切口抗生素使用率从原来的 %下降到 %，抗生表使用 从 去年的 116 下降到精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 11 现在的 105，并逐步控制整改，力争在今年内将 控制到 70 以下。 （五）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，树立文明医院满意形象。 1认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对出院病人电话回访科室每月召开一次、医院每季度召开一次工休座谈会等形式，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。并将调查结果与科室绩效考核挂钩，今年上两季度患者满意度均达到 95%以上。 2广泛收集民意。 医院 通过多种渠道广泛倾听和了解群众的心声，充分挖掘民主渠道，自觉接受监督：认真贯彻执行医院投诉制度医院在院内醒目位置设立意见箱，医院网站设立意见箱、院长信箱，医院设立投诉电话并对社会公布，接受群众的举报和投诉。 3召开社会监督员会议，接受群众监督。 我院定期召开社会监督员会议，从社会公众的角度监督我院政风行风建设，提出各方意见和建议。并为医院的发展建言献策，促进医院的各项工作的发展。 2011 年度监督员们纷纷肯定了我院近年来在医疗技术水平、管理水平、服务质精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 11 量、人才梯队建设、医院文化等方面的努力和成绩 ，感受到了我院对政风行风建设的高度重视，结合 “ 三好一满意 ” 活动、治理商业贿赂专项工作、阳光采购等，解决 “ 看病难、看病贵 ” 问题。同时，他们也提出了很多建议，希望我院进一步提高医疗水平，提高人才队伍的综合素质，提升医务人员的服务理念和水平；通过政风行风评议工作的开展，更加走近患者、贴近群众，营造和谐氛围。 二、存在问题 “ 三好一满意 ” 活动开展以来，我院各项工作虽然取得了一定的成效，但离上级的要求和人民的期望还有一定的差距，主要表现在：一是病床使用率 93%；二是抗菌药物使用率偏高，合理用药和细菌耐药 监测工作仍需加强，处方点评工作仍需加大力度；三是服务措施落实需进一步加强，极个别医务人员服务态度和服务水平还达不到群众的要求和满意。 三、下阶段整改措施 1进一步加大四合理整治力度，积极推行临床路径和单病种管理，控制费用增长，缩短病人住院时间，提高病人周转率。 2加强抗菌药物处方权分级管理制度，制定抗菌药物管理奖惩制度，加大对不合理用药的处罚力