二甲医院“医疗质量万里行”和“三好一满意”工作情况汇报

精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 1 / 11 二甲医院 “ 医疗质量万里行 ” 和 “ 三好一满意 ” 工作情况汇报 我院是二级甲等专科医院、爱婴医院、产科急救中心。医院占地面积 4278 ，建筑面积 5045 ，业务用房 4245。固定资产 1381 万元，在职员工 174 人；编制床位 150张，开放床位 150 张， 2012 年日均住院病人数 45 人。 医院坚持以人为本，以病人为中心，深入开展 “ 持续改进质量，保障医疗安全 ” 为主题的 “ 医疗质量万里行 ” 活动，努力做到 “ 服务好、质量好、医德好、群众满意 ” ，通过 “ 医疗质量的持续改进 ” ，为医院广大患者提供更安全、有效、方便、价廉的医 疗卫生服务。此次医院按照卫生部 “ 医疗质量万里行 ” 和 “ 三好一满意 ” 活动的要求，认真开展院内各科室部门自查，制定整改措施并认真落实，现将主要工作情况汇报如下。 一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到 “ 服务好 ” 。 （一）积极开展预约诊疗服务：自 2010 年起我院实行电话预约服务，主要预约专家门诊，相关医技科室对检查项目也实行了预约服务。对出院病人实行预约复诊服务。 （二）优化医院门急诊环境和流程： 自 2010 年 12 月至今，我院使用门急诊 “ 一卡通 ” 就诊模式，增强了患者身份识 别的准确性，增设检验窗口、收费精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 2 / 11 人员提前上岗，组织义务导诊岗，节假、双休日为患者提供导引、导诊服务等，简化了就医流程，缩短了患者就医的等待时间。医院急诊开通了 “ 绿色通道 ” ，对危重症患者坚持“ 三先一后 ” 的服务。 （三）开展便民门诊服务及形式多样的便民举措：开设便民门诊，延长开诊时间，为患者开具常用药品和常规检查单免挂号费。为患者提供轮椅、一次性水杯、开水、候诊椅，免费测量身高、体重、血压，对行动不便的患者提供陪检服务。为患者提供各类医疗信息的查询服务（触摸屏）和咨询服务。设置专家一览表，方便患者选择医生。 （四）推广优质护理服务， “ 优质护理服务示范工程 ”效果显著。 根据卫生部 “ 优质护理服务示范工程 ” 活动方案，积极推广创建优质护理服务示范科室、先进个人的经验，以示范科室为标杆，在全院 2 个妇产科、内科、二个科室搞了 “ 优质护理服务示范工程 ” ，加强临床护理服务，结合优质护理服务质量评价标准，细化落实基础护理服务质量标准，制定切实可行的活动细则，实施责任护士排班制，每位护士分管一定数量的责任病房，对病人从入院到出院进行全程护理。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理，全院各科室试行责任制排班、责任小组 包干制等工作模式，基础护理责任到人，示范科室危重症患者试行无陪护制，患者的晨晚精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 3 / 11 间护理、皮肤护理、饮食、大小便等均由护士完成。将健康教育贯穿患者入出院的全过程。实行健康教育内容具体化，让每位护士主动为病人做健康教育，优化、规范护患沟通内容，部分科室实施健康教育路径化。每月定期召开公休座谈会两次，及时解决病人提出的要求。关注患者满意度，依据三级医院综合评审标准，根据各科室的实际情况重新制定护理服务满意度调查表，每月护士长晚夜间查房，进行护士穿刺、拔针、换液体、问询的实地调查，对月度护理服务满意度低的科室，要求科 室组织讨论，查找问题，提出改进措施上交护理部，并将满意度纳入护士长月度考核。实行护工协助护士加强患者的生活照料，减轻患者家属负担。制定实施陪护与探视制度，逐步降低陪护率。力争全面实现 “ 优质护理服务 ” 全覆盖。 （五）深入开展 “ 志愿服务在医院 ” 活动。 认真贯彻落实卫生部 “ 志愿服务在医院 ” 活动，我院组织了三批共 13 名志愿者来医院开展了主题为 “ 志愿服务进医院、携手医患献爱心 ” 的志愿者活动，深入各临床科室为患者捐款，为患者家属办理入出院手续、陪送病人入病区、发放健康教育资料、陪同病人检查等形式多样的服务， 志愿者在我院累积服务 80 人次 234 小时。 （六）落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 4 / 11 我院于 2004 年成立了 “ 投诉管理办公室 ” ，制定医院投诉管理办法，严格执行首诊投诉负责制，以投诉管理工作为载体，把病人的投诉作为深化医疗服务质量的有效资源，每天有专人受理投诉，对病人的投诉做到事事有结果，件件有答复。加强医疗纠纷管理。规范了医疗纠纷处理程序，从重处罚向重预防转变；建立并规范医疗纠纷专家听证会制度，值班院领导每月通报纠纷投诉情况，定期对医疗纠纷情况进行汇总、分析，专家结合典型案例对员工进行培训教育 。 二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到 “ 质量好 ” 。 （一）认真落实医疗质量和医疗安全核心制度。 障医疗安全。 严格执行查对制度。对患者身份识别层层把关。严格要求对神志不清、危重病人、老年痴呆患者、新生儿、手术患者使用腕带标识；在急诊科、麻醉手术科、产房与病房之间患者交接中，严格实施查对工作。 加强特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱制度。医院于 2010 年实行电子医嘱，在系统实施前就制定了严格的医嘱制度。针对医护人员在下达和执行医嘱中 存在的问题，医疗管理部专门制定下发了关于进一步加强医嘱管理的通知。 加大临床实验室 “ 危急值 ” 报告制度的执行力度。制定精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 5 / 11 了实验室 “ 危急值 ” 报告制度和实行方案，明确报告重点和检验项目，使用专用的登记簿登记 “ 危急值 ” 报告报告情况，增设了检验人员为临床提供咨询的服务。强化实验室质控小组职责，对属 “ 危急值 ” 报告的项目实行严格的质量控制，尤其是标本采集、储存、运送、交接、处理等环节。 医院制定印发了关于加强急危重症患者管理的通知、关于临床科室收治住院患者的有关规定，加强对特殊时间段和特殊病人管理。 以病历质量为抓手，促进核心制度的落实。在开展运行病历网络实时监控、每周深入科室检查的同时，改进病历终末质控，实行病历终末质控评分月度公示制，并纳入科室目标管理。调整充实质控组织。落实病历书写基本规范，修改电子病历模板；修订住院病历质量评价标准、门诊病历评价标准；改进病历质控方法和归档流程，实现出院病人当日结算并复印病历；加强死亡病例管理，开展死亡病历院级质量点评等工作。 为加强门诊安全管理，制定下发专科门诊综合质量考核管理办法，改进门诊工作流程，建立考核和评价制度，提高门诊质量 。 高护理质量。 修订完善了医嘱、操作治疗和输血查对制度。规范查对精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 6 / 11 登记工作，每周进行大查对。结合院电子医嘱工作流程，制定了计算机护士工作站工作制度及应急预案，保障医嘱安全执行。 统一使用新版药物配伍禁忌表，制定药物滴数与剂量换算表、特殊药物皮试标准与操作流程、输液安全管理制度、特殊药物观察制度等文件，并进行专题培训，强化护士药品安全管理。 建立完善差错、 坠床、跌倒、输液输血反应、特殊事件上报制度，每月进行分析与反馈。建立邮箱、 上交流平台，鼓励护理人员相互交流，主动发现工作中存在的不安全隐患，提出改进建议。制定防范与减少患者跌倒、坠床措施和应急程序；修订压疮评估表等，实施患者坠床与跌倒评估；建立患者监督机制，实行床头翻身卡、一级护理巡视卡记录，发现问题及时上报，护理部进行年度统计分析。坚持每周护士长晚夜间护理查房，建立护士长每日重点工作流程。实施护士长量化考核工作。规范护士交接班流程。修订完善护理质量评价标准、各项规章制度，编制了护理管理手册。 证手术安全。 在认真落实术前、术后访视制度及围手术期管理规范的基础上，严格执行。印发了关于实施手术安全检查与风险评估工作的通知，将此项工作纳入质控范围，与科室评价和分配挂钩。制定手术分级管理规定，认真加以执行。精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 7 / 11 建立麻醉复苏室，强化手术安全，提高手术工作效率。 少院内感染发生率 根据各专业科室的特点，逐科制定了包括无菌操作、消毒灭菌与隔离、医疗废物处理、医务人员职业防护等内容的专业科室医院感染管理质量考核标准，每月进行检查、评价 和反馈，并纳入科室综合目标管理。 加强对有创操作使用器械的监测工作，制定下发了关于加强手术和有创技术操作院感防控管理的通知。加大对感控硬件设备投入。 （二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。 依照卫生部单病种质量管理手册，对 5 个病种实行单病种质量管理工作。质控办每月对 5 个病种质量监控指标进行分析与评价，通过医疗管理通讯进行反馈，提出改进措施。利用中层干部大会、全院医师大会和深入科室等方式进行培训。 2、以卫生部 “ 抗菌药物专项整治 ” 活动为契机，进一步规范抗菌药物的使用，促进合理用药。 制定下发了医院抗菌药物专项整治活动实施方案，对全体医务人员进行了抗菌药物临床合理使用与管理培训，对培精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 8 / 11 训合格的医务人员按职称级别授与相应抗菌药物处方权。与各科责任人签订抗菌药物合理应用责任状，每月对临床科室抗菌药物使用情况、分级管理进行督导检查和评价反馈。为加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物的使用，制定下发了关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，明确规定：使用特殊使用级抗菌药物须启动会诊程序，由医院授权的高级职称的 医师和临床药师进行会诊，会诊同意后方可使用，否则药剂科不予发药。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者 ,给予 2000元处罚。对科室月度药品收入占住院费用比例、抗菌药物使用率指标有一项未完成目标值者，给予科室主任 500 元处罚。对检查发现违规或不合理使用抗菌药物的当事医师每月通过中层干部会、医师大会及医疗管理通讯进行公示；并根据医师违规使用或不合理使用的例数给予经济处罚、诫勉谈话、取消处方权、离岗培训等处罚措施。以上规定在每月检查中认真落实，医院抗菌药物使用率、药品费占住院 费的比例、抗菌药物使用强度等指标逐月下降，达到卫生部的要求。 药剂科 3 名专职临床药师积极参与全院扩大会诊、查房、患者用药教育以及重点患者给药方案的制定， 2013 年参与 16 例疑难感染患者的治疗，给出用药建议，受到临床科室好评。实施并运行 “ 药物咨询及用药安全监测系统 ” ，该精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 9 / 11 系统可在医师开具处方时对医嘱不合理用药给予提示。同时临床药学工作站可对医师处方存在的问题进行分析和汇总，及时向临床科室反馈。坚持印发药讯、药物不良反应快报等刊物，向临床提供安全、合理用药信息。 三、加强医德医风教育，大力弘扬 高尚医德，严肃行业纪律，努力做到 “ 医德好 ” 。 通过定期和不定期的宣传教育，组织各项有益活动相结合，使医德医风在学习中提高，在活动中转变。今年，组织医务人员在卫生节日宣传和义诊 9 次。受益 400 余人。组织医疗队对边远医院进行医疗援助，传授当地医护人首例胸腔穿刺术等技术。抽调医院中坚力量深入医院驻点帮助救治急、难、危重患者，带教乡医师，开展新技术和新手术，方便了乡患者就医。成立应急献血领导小组，无偿献血 43 余人次。 我院医德医风建设工作做到年初有计划，期间有措施、年底有总结。采取多种形式开展教育活动： 医德医风讲座、知识测试、编制医德医风手册等；通过设置开放式投诉大厅值班岗、召开社会监督员会议，科室病员公休座谈会，病房设立意见本等形式，广泛听取病人及社会各界群众的意见和建议；建立医务人员医德医风档案，每年对全院员工进行医德考核，全院医务人员医德档案建档率为 100%。在此基础上，精品文档 2016 全新精品资料 全程指导写作 独家原创 10 / 11 我院还不断完善医德医风考核标准，逐步实现量化考核。考评结果与医师定期考核、评先评优、晋职晋级、岗位聘任、绩效收入挂钩。通过医德教育和考核，进一步提高了医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 四、深入开展行风评议，积极主动接受社会 监督，努力做到 “ 群众满意 ” 。 积极参加 “ 政风行风 ” 热线节目，严格执行 “ 一把手 ”上线制，院党委书记带领相关部门（科室）负责人走进直播室，与群众进行直接交流，并代表医院向社会进行承诺。医院安排专人负责住院和出院病人满意度调查工作，其结果每月在医疗通讯上进行公示，并与科室经济效益直接挂钩； 医院强化 “ 红包 ” 、回扣、 “ 开单提成 ” 和乱收费监督制约机制，设立开放式投诉大厅值班岗、公开举报投诉电话号码