2013年全省医疗管理暨纠风工作综合督查检查标准.doc

2013年全省医疗管理暨纠风工作综合督查资料汇编江西省卫生厅2013年12月目 录一、督查方案2013年全省医疗管理暨纠风工作综合督查方案二、督查标准（一）2013年度纠风工作目标责任制考核评分表（附件1、2）（二）2013年卫生重大民生工程督查标准（附件3、4）（三）重点专科建设与管理评价标准1、重症医学科建设与管理评价标准（附件5）2、急诊科建设与管理评价标准（附件6）3、康复医学科建设与管理评价标准（附件7）4、病理科建设与管理评价标准（附件8）5、血液净化室建设与管理评价标准（附件9）（四）“三好一满意”活动督查标准（附件10）（五）民营医院“规范化服务”活动督查标准（附件11、12）（六）“阳光医药”网上监察系统建设工作督查标准（附件13、14）（七）基层医疗卫生机构集中整顿督查标准（附件15、16）（八）抗菌药物临床应用专项整治督查标准（附件17）三、督查分组2013年全省医疗管理暨纠纷工作联合督查分组2013年全省医疗管理暨纠风工作综合督查方案为全面加强医疗管理，深化卫生纠风工作，根据省卫生厅关于开展全省医疗管理暨纠风工作联合督查的通知（赣卫医管字201337号），制定本方案。一、督查时间2013年12月9日-19日。二、督查范围各设区市卫生局、省直省管医疗机构、各设区市三级医院（包括综合性医院和专科医院）。随机抽查部分县（市、区）卫生局、二级公立医院以及民营医院和基层医疗卫生机构。三、督查方式本次督查采取听取汇报（不超过20分钟）、查阅资料、现场重点检查与随机抽查相结合的方式，按照先设区市、后省直省管医疗机构的顺序，对各地、各单位医疗管理及纠风工作进行集中检查。四、督查内容为精简检查考核，本次督查涵盖纠风工作责任目标、“三好一满意”活动、重症医学等5个专科建设与管理评价、重大卫生民生工程（重点检查重性精神疾病免费救治工作）、民营医院“规范化服务”活动、“阳光医药”网上监察系统建设、基层医疗卫生机构集中整顿、抗菌药物临床应用专项整治等八个方面工作开展和落实情况。其中设区市卫生局的督查内容覆盖上述八个方面。三级公立医院的督查内容包括“三好一满意”活动、重点专科建设与管理评价、重大卫生民生工程、“阳光医药”网上监察系统建设、抗菌药物临床应用专项整治等5个方面（其中厅直医疗卫生单位还将检查落实党风廉政建设责任制和推进惩防体系建设工作开展情况）。民营医院的督查内容是“规范化服务”活动开展情况（其中三级民营医院还将接受重点专科建设与管理评价）。具体督查标准详见附件1-17。五、督查分组省卫生厅组成6个督查组，每组11人。其中组长1名，由处级干部担任，综合管理、急诊、重症医学、康复、血液净化、病理、护理、药事专家及纪检监察员各1名，联络员1名。督查组人员组成及分工详见附件18。六、结果运用对督查结果进行通报、排名。根据江西省医院评审办法（试行），重症医学等5个临床专科建设与管理评价结果占新一轮医院评审标准项目的10%。七、督查要求（一）高度重视，认真组织。各地、各单位要高度重视这次督查工作，认真准备督查资料，做好联络和协调工作。督查工作实行组长负责制，督查组成员要熟悉督查标准、掌握督查重点、统一督查尺度。（二）坚持原则，务求实效。督查组要本着实事求是、客观公正的原则开展督查工作，既要突出重点督查对象的全覆盖，又要注重抽查对象的随机性，对督查中发现的问题要及时指出并督促整改。（三）转变作风，严明纪律。督查组要轻车简从，严格遵守有关规定，食宿由当地卫生局统一安排。省卫生厅将按标准统一支付本次督查所需费用，由设区市卫生局先行垫付。（四）认真总结，及时反馈。督查结束后，督查组要形成督查报告并向被检单位反馈情况。督查报告既要反映典型经验做法，又要突出存在的问题，同时提出意见建议，于12月25日前分别报送厅监察室、医政处、医管处。 各设区市卫生局要按照省厅统一部署开展督查工作，并在2014年1月31日前将辖区内二级以上医院五个专科建设与管理评价结果加盖公章后报厅医管处备案入档。5-附件1 2013年度设区市卫生局纠风工作目标责任制考核评分表被查单位： 检查时间： 序项目考 核 内 容考 核 标 准自评分考核得分1加强纠风工作组织领导（10分）加强对纠风工作的组织领导。坚持“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，按照全省卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，进一步完善领导体制和工作机制，把纠风工作要求融入本部门整体工作中，同部署、同落实、同检查、同考核。1.有纠风工作领导机构和工作制度，设办公室并有专门人员负责日常工作的，得2分；2.有年度纠风工作计划和具体工作方案并纳入本地区、本单位整体工作中的，得2分；3.纠风工作与推进医改、“三好一满意”等专项治理活动、行业管理和业务工作一起定期研究落实，并有工作记录的，得3分；4.按要求填报2013年度纠风工作统计表，报送纠风工作信息的，得3分。（由厅纠风办统分）2规范药品集中采购工作（10分）规范药品集中采购工作。督促医疗机构药品采购工作机构健全规章制度，完善业务流程，建立监督制约机制。全面推行基层医疗机构基本药物集中采购，加强对医疗机构回款的监管。把高值医用耗材、乙类大型医用设备和检验试剂纳入集中采购范围。规范采购行为，有效控制质量和价格。1.所辖医疗卫生机构全部参加网上药品集中采购，建立药品、医疗器械、医疗耗材、货物、服务项目采购工作机构、管理制度和监督制约机制的，得2分；2.对医疗机构药品采购工作、基层医疗机构基本药物集中采购情况开展监督检查的，得3分；3.督促指导医疗机构开展医疗器械、医疗耗材公开采购工作，积极推进高值医用耗材、乙类大型医用设备和检验试剂集中采购的，得3分；4.加强对医疗机构回款的监管，严肃查处无正当理由而恶意拖欠货款的医疗机构的，得2分。3深化治理医药购销领域商业贿赂工作(10分)巩固治理医药购销领域商业贿赂工作成果。加强对重点部门和关键岗位人员监管，加强对医生处方权的监督和药品统方管理；落实商业贿赂不良记录、医药购销廉洁协议制度；积极配合做好“阳光医药”网上监察系统建设工作。1.传达贯彻执行卫计委关于高州市人民医院部分人员收受药品回扣等有关问题的通报的，得1分；2.结合通报案例和本地区、本单位发生的典型案例开展警示教育，并报送贯彻落实情况的，得1分；3.开展对医疗机构落实统方管理、不良行为记录、财务和采购管理办法等防止商业贿赂的有关制度和规定情况督导检查的，得2分；4.建立阳光用药制度，开展对医生用药行为、医疗机构药品使用管理、实行处方点评制度情况监督检查的，得2分；5.督促医疗机构加强对财务、基建、药剂、信息、采购等容易滋生商业贿赂的重点岗位和部门负责人的监督，建立健全定期轮岗交流制度的，得2分；6.积极配合做好“阳光医药”网上监察系统建设工作，督促指导试点医疗机构的医药采购、医生处方、就诊费用等数据信息及时上传的，得2分。4切实加强职业道德教育、纪律法制教育和警示教育（10分）加强从业人员教育。深入开展职业道德教育、纪律法制教育和警示教育，重视廉政文化建设，学习宣传医疗机构从业人员行为规范，落实从业人员行为规范。大力宣传践行医疗卫生职业精神的先进典型。1.有年度反腐倡廉、医德医风和纪律法规宣传教育计划，宣传教育形式多样、覆盖面广，并纳入新进医疗卫生系统人员培训内容的，得2分； 2.深入抓好医疗机构从业人员行为规范的学习宣传和贯彻落实工作的，得2分； 3.深入开展从业人员职业精神学习宣传教育活动，有学习龚全珍同志先进事迹、“我的中国梦我的中国情”、“我最喜爱的健康卫士”评选、道德讲堂建设等工作资料的，得3分；4.开展以“创优质服务岗位、服务窗口、服务标兵”为载体的服务群众健康便民惠民活动的，得3分。5健全落实医务人员医德考评制度(9分)全面落实医德考评制度。督促指导医疗卫生机构健全考评组织机构，引入患者评价机制，规范日常考核记录，细化量化考评内容标准，并具有针对性和操作性，加强对医疗卫生机构医德考评工作及考核结果运用情况的监管。认真落实执业医师定期考核制度。1.有医德考评工作组织机构、方案，落实考评工作责任部门，并认真组织实施的，得1分；2.落实对医务人员服务质量和服务行为的动态监督制度，把医德考评与日常监管结合起来的，得2分；3.督促医疗机构制定医德考评具体实施办法并细化、量化考核内容和标准的，得1分；4.开展对医疗卫生机构医德考评工作监督检查的，得2分；5.落实医德考评和执业医师定期考核制度，考评结果得到运用的，得2分；6.推进医疗卫生机构建立对医务人员有效的激励和约束机制的，得1分。6加强对国家项目、资金和新农合基金监管，规范医疗收费行为（10分）加强政府投资项目管理。扎实开展对医改资金、新农合基金以及公共卫生、重大专项等资金管理和使用情况的监督检查。加强对医保定点医疗机构的监管。指导医疗机构落实和执行国家收费和价格政策，严格落实医疗机构财务制度，严肃查处乱收费以及贪污、套取、骗取新农合基金等违纪违法行为。1.开展对医改、卫生服务能力建设、卫生民生工程建设等中央决策部署和改革措施落实情况监督检查的，得2分； 2.健全完善资金使用管理和加强监督的制度规定，加强对医改资金、新农合基金以及公共卫生、重大专项等资金管理和使用情况的监督,确保资金安全、项目安全、人员安全的，得2分；3.督促指导医疗机构落实和执行国家收费和价格政策，认真执行医疗机构财务制度，实行财务统一管理，无账外账和小金库行为的，得2分；4.开展对执行国家有关医疗服务和药品价格政策、收费标准、中标药品价格情况监督检查的，得2分；5.加强对医保定点医疗机构的监管，有效防范贪污、挤占、挪用、套取、骗取新农合基金等违纪违法行为的，得2分。7认真履行行业监管职责（9分）加强行业监管。扎实做好公立医疗机构廉洁风险防控工作，认真落实医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法，明确具体负责举报受理工作机构或人员，畅通举报渠道。促进医疗机构加强医院管理和行风建设。1.开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度的，得2分；2.加强医疗机构药事管理，严格执行处方管理办法的，得2分； 3.建立严格的医务人员执业和医疗技术准入管理制度、大型医用设备配置和使用管理规定的，得2分；4.开展对医疗机构药品用量动态监测、超常预警制度、检查检验结果互认共享制度、医疗质量安全事件报告制度和告诫谈话制度等执行情况监督检查的，得3分；5.所辖医疗机构有擅自开展新技术、配置大型设备行为的，减2分。8推进医院院务公开工作（8分）继续完善院务公开制度。落实医疗机构院务公开监督考核办法（试行），探索建立院务公开考核管理的长效机制。督促医疗机构严格执行院务公开制度，严格实行费用清单制和费用查询制度，落实便民利民惠民措施，促进医患和谐。1.督促医疗卫生机构健全完善院务公开领导体制和工作机制、制定院务公开目录的，得2分；2.探索建立院务公开考核管理的长效机制，制定相应考核办法的，得2分；3.督促医疗机构及时向服务对象公布医疗服务信息，做好医疗服务信息收集、上报工作。向医院职工公开内部重大事项、决策和群众关心的问题，严格实行费用清单制和费用查询制的，得2分；4.开展对医疗机构落实医疗机构院务公开监督考核办法（试行）情况督导检查的，得2分。9扎实开展 “三好一满意”活动。（8分）继续抓好“三好一满意”活动宣传引导、查找问题、整改提高、检查指导工作，推动活动取得新成效。继续开展“卫生行风大家评”活动，积极参与政风行风热线等活动，认真落实患者满意度调查和出院患者回访工作，全面提高群众满意度。1.深入开展 “三好一满意”活动，认真抓好宣传引导、查找问题、整改提高、检查指导工作的，得2分；2.积极配合卫生厅继续开展“卫生行风大家评”活动，积极参与政风行风热线等活动，主动接受社会公众监督的，得2分；3.开展卫生行风建设等专项活动明察暗访不少于两次，对省、市效能办督办函及群众投诉和在卫生行风等专项活动明察暗访中发现的问题，能及时处理整改并督促落实的，得2分；4.督促指导医疗机构认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见建议，有针对性地改进服务的，得2分。 10加强信访工作，查处违纪违规行为（10分）认真受理群众咨询和投诉，及时处理上级部门或驻厅纪检组转办、交办的信访件，做到有诉必理、有错必纠。督促辖区内卫生行政部门和医疗卫生机构严肃处理医疗服务中收受回扣、“红包”、开单提成和各种乱收费行为的问题，切实纠正损害群众利益的不正之风。1.有投诉接待处理制度，落实局长接待日制度，做到有诉必理、有错必纠的，得2分；2.公开投诉电话和举报信箱，投诉接待处电话有人接听，信箱经常开启的，得2分；3.认真受理并及时处理群众对卫生行风问题的投诉和反映，对投诉、处理结果定期分析、通报，有针对性整改的，得2分； 4.上级转办交办要结果的信访件能及时处理、回复的，得2分；5.指导医疗卫生机构认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，严肃查处医疗服务中损害群众利益的违纪违规行为、案件的，得2分。11其他（6分）认真落实纠风工作责任制和责任追究制，纠风工作受到上级部门表彰、惩处情况。1.与辖区内卫生行政部门、市直（管）医疗卫生机构负责人签定纠风工作目标责任状的，得1分；2.纠风工作有关做法在健康报、江西卫生报、厅网等新闻媒体每刊登1篇得1分，最多3分；3.按时上报纠风工作总结、报表、信息及有关材料得2分，一次报送不及时扣2分；（由厅纠风办统分）4.受到市级以上政府、党委和省级以上卫生部门表彰（包括单位和个人先进典型），建立或完善的制度机制在本地区、本系统进行推广的，每一项加1分；5.受到上级政府、党委、主管部门处罚的，扣4分； 6.医疗机构有科室承包、出租、开单提成等违纪违规行为的，扣4分；医疗卫生人员有违纪违规行为的，扣4分。得分： 督查人员： 附件2 2013年度省直医疗卫生单位纠风工作目标责任制考核评分表被查单位： 检查时间： 序项目考 核 内 容考 核 标 准自评分考核得分1加强纠风工作组织领导（10分）加强对纠风工作的组织领导。坚持“谁主管，谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，按照全省卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，进一步完善领导体制和工作机制，把纠风工作要求融入本单位整体工作中，同部署、同落实、同检查、同考核。1.有纠风工作领导机构和工作制度，内设纠风办职能科室并配有专兼职干部专门负责日常工作的，得3分；2. 有年度纠风工作计划和具体工作方案并纳入单位整体工作中的，得2分；3.纠风工作与推进医改、“三好一满意”等专项治理活动和业务工作一起定期研究落实，并有工作记录的，得3分；4.按要求填报2013年度纠风工作统计表，报送纠风工作信息的，得2分。（由厅纠风办统分）2组织药品网上集中采购工作（10分）积极参加药品集中招标采购活动,认真落实医疗机构药品集中采购工作规范，严格执行回款时限。进一步规范工程、设备、医用器材耗材招标采购和招投标工作；积极推进高值医用耗材、乙类大型医用设备和检验试剂集中采购。1.参加网上药品集中采购，实行全品种采购，并严格履行购销合同、严格执行回款时限的，得2分；无正当理由而恶意拖欠货款的，扣2分；2.落实医疗机构药事管理规定，定期制定药品采购计划，规范医生用药行为，开展合理用药监测的，得2分；3.严格执行备案采购药品申请和审批，并有完整工作资料的，得2分；4.有健全的药品和医疗器械事务委员会、采购评审专家库、采购委员会、采购监督小组，完善的药品、医疗器械、医疗耗材、货物、服务项目采购管理制度的，得2分；5.规范工程、设备、医用器材耗材、高值医用耗材、乙类大型医用设备和检验试剂的采购行为，公开采购工作，并有完整工作资料的，得2分。3继续抓好治理医药购销领域商业贿赂工作(10分)巩固治理医药购销领域商业贿赂工作成果。开展廉洁风险防控工作，加强对重点部门和关键岗位人员的监管，认真抓好药品统方管理和不良行为记录规定的落实，实行医药购销廉洁协议制度，积极配合“阳光医药”网上监察系统建设工作。1.传达贯彻执行卫计委关于高州市人民医院部分人员收受药品回扣等有关问题的通报的，得1分；2.结合通报案例和本单位发生的典型案例开展警示教育，并报送贯彻落实情况的，得1分；3.认真落实防止商业贿赂的有关制度和规定，实行医药购销廉洁协议制度，规范医药代表行为，建立不良行为记录的，得2分； 4.有治理药商进临床科室促销制度措施，有防范商业目的统方措施，对信息系统中有关药品、高值耗材使用等信息实行专人负责、加密管理的，得2分；5.实行对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和重点岗位人员的监督、定期轮岗交流并建立健全制度的，得2分；6.积极配合“阳光医药”网上监察系统建设工作的，得1分；7.“阳光医药”系统试点医疗机构的医药采购、医生处方、就诊费用等数据信息及时上传的，加1分。4加强医德医风建设（10分）加强从业人员教育。深入开展职业道德教育、纪律法制教育和警示教育，重视廉政文化建设，学习宣传医疗机构从业人员行为规范，落实从业人员行为规范。大力宣传践行医疗卫生职业精神的先进典型。1.开展以“创优质服务岗位、服务窗口、服务标兵”为载体的服务群众健康便民惠民活动的，得3分；2.有反腐倡廉、医德医风和纪律法规宣传教育计划，宣传教育形式多样、覆盖面广，并纳入新进医疗卫生系统人员培训内容的，得2分；3.深入开展从业人员职业精神学习宣传教育活动，有学习龚全珍同志先进事迹、“我的中国梦我的中国情”、“我最喜爱的健康卫士”评选、道德讲堂建设等工作资料的，得3分；4.深入抓好医疗机构从业人员行为规范的学习宣传和贯彻落实工作的，得2分。 5健全落实医德考评制度(9分)健全医德医风制度体系，落实医德考评制度。进一步完善医德考评组织机构，评价机制，细化量化考评内容标准，切实做好医务人员医德考评建档考核管理工作。把医德医风纳入领导干部责任考核范围，作为医务人员评先评优、晋职晋升和实施绩效工资的重要依据。 1.有医德考评工作组织机构，考评工作责任部门分工明确，方案具体，工作资料完整，考评结果公开透明的，得2分；2.健全落实对医务人员服务质量和服务行为的动态监督制度，年度医德考评反映日常监管情况的，得2分；3.制定医德考评具体实施办法并细化、量化考核内容和标准的，得2分；4.落实医德考评和执业医师定期考核制度，考评结果得到运用的，得2分；5.建立对医务人员有效的激励和约束机制，有利于调动医务人员积极性的，得1分。6规范医疗收费行为（8分）规范医疗收费行为。严格落实医疗机构财务制度，加强医院收费管理，有效防范自立项目、分解项目等违规收费行为。认真落实医改、卫生服务能力建设、卫生民生工程建设等中央决策部署和改革措施。防止贪污、套取、骗取新农合基金等违纪违法行为发生。1.积极落实国家医改、公共卫生、重大专项等项目，制定卫生专项资金使用管理规定，设置专帐管理，确保资金安全、项目安全、人员安全的，得1分；2.严格执行国家收费和价格政策，制定和完善财务管理制度，实行医院财务统一管理的，得2分；3.健全收费管理制度，完善计算机收费管理系统，收费各个环节有监督管理措施，得2分；4.认真实行单病种收费管理工作，制定单病种收费管理措施，开展单病种收费工作的，得1分；5.落实和执行江西省直属医疗卫生单位基本建设管理办法、江西省卫生厅直属医疗卫生单位仪器设备招标采购管理暂行办法、江西省卫生专项资金建设项目管理办法，规范工程、设备、医用器材耗材招标采购和招投标工作的，得1分；6.有效防范贪污、挤占、挪用、套取、骗取新农合基金骗保等违纪违法行为的，得1分。7.有自立项目、分解项目等乱收费、账外账和“小金库”等违规违纪行为的，各扣4分。7规范医疗服务行为（9分）认真落实处方管理办法，不当处方院内公示点评制度、药品用量动态监测和超常预警制度、检查检验结果互认共享制度。建立完善药事管理制度，加强合理用药监测，不断完善规范医生用药行为，促进临床合理用药。1.开展强化廉政风险防控措施治理抗菌药物临床应用违规行为专项工作的，得2分； 2.严格执行医务人员执业和医疗技术准入管理制度、大型医用设备和使用管理规定的，得2分； 3.严格执行处方管理办法，加强医生临床用药的管理和监督，严格规范医生用药行为的，得1分；4.认真落实医疗机构药事管理规定，坚持药品用量动态监测和超常预警制度，处方点评和院内公示制度，针对异常用药医生采取整改处理的，得2分；5.实行医疗机构间检查检验结果互认、医疗质量安全事件报告制度和告诫谈话制度的，得2分。8加强医院管理和行风建设（8分）加强医院管理和行风建设。严格执行院务公开制度，严格实行费用清单制和费用查询制，落实便民服务措施。认真落实医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法，明确具体负责举报受理工作机构或人员，畅通举报渠道。积极探索建立卫生行风第三方评价机制。1健全完善院务公开领导体制和工作机制，制定院务公开目录的，得1分；2.有向社会公开医院医疗服务相关信息的公示栏、显示触摸屏、标示等设施、措施，得1分；3.严格实行费用清单制和费用查询制，向服务对象提供费用查询服务的，得2分；4.加强医院管理，认真落实医疗服务便民惠民十项措施，设置“一站式”便民服务中心的、得2分；5.认真落实医院投诉管理办法，严格执行首诉负责制，及时妥善处理医患纠纷的，得1分；6.向医院职工公开内部重大事项、决策和群众关心的问题的，得1分。7.认真开展第三方满意度测评工作，探索行业作风建设有效的监督考核途径和方法的，加1分。9扎实开展 “三好一满意”活动（10分）继续抓好“三好一满意”活动宣传引导、查找问题、整改提高工作，推动活动取得新成效。积极参与“卫生行风大家评”活动、政风行风热线等活动，认真落实患者满意度调查和出院患者回访工作，全面提高群众满意度。1.深入开展 “三好一满意”活动，有年度工作方案、工作资料的，得3分；2.积极配合卫生厅组织开展的“卫生行风大家评”活动评议工作，积极参与政风行风热线等活动，主动接受社会公众监督的，得2分；3.开展患者满意度调查和出院患者回访活动，并有针对性地改进服务的，得3分；4.改善服务态度，不断优化门诊环节和服务流程，提供导医服务、检查结果查询服务和及时结算服务的，得2分； 10加强信访工作，查处违纪违规行为（10分）坚持和完善院长接待日制度,认真落实医疗投诉处理办法，做好信访处理工作。及时处理上级部门或驻厅纪检组转办、交办的信访件，做到有诉必理、有错必纠。1.有投诉接待处理制度，落实院长接待日制度，落实医院投诉管理办法，实行医疗服务投诉查实处理制，做到有诉必理、有错必纠的，得2分；2.公开投诉电话和举报信箱，有投诉接待处，电话有人接听、信箱经常开启的，得2分；3.认真受理并及时处理群众对行风问题的投诉和反映，对投诉、处理结果定期分析、通报，有针对性整改的，得3分； 4.上级转办交办要结果的信访件能及时处理、回复的，得3分；5.严肃查处损害群众利益行风案件，对发生的违纪行为有一次不处理的，扣4分。11其他（6分）认真落实纠风工作责任制和责任追究制，纠风工作受到上级部门表彰、惩处情况。1.层层签定纠风工作目标责任状的，得1分；2.纠风工作有关做法在健康报、江西卫生报、厅网等新闻媒体每刊登1篇得1分，最多3分；3.按时上报纠风工作总结、报表、信息及有关材料得2分，一次报送不及时扣2分；4.受到市级以上政府、党委和省级以上卫生部门表彰（包括单位和个人先进典型），建立或完善的制度机制，在本地区、本系统进行推广的，每一项加1分；5.受到上级政府党委、主管部门处罚的，扣4分；6.医疗机构有科室承包、出租、开单提成等违纪违规行为的，扣4分；医疗卫生人员有违纪违规行为的，扣4分。得分： 督查人员： 62附件3 2013年卫生重大民生工程督查标准（卫生行政部门）被查单位： 检查时间： 项目评分标准扣分扣分原因一、光明微笑工程(10分)各设区市卫生局：救治任务完成情况（10分）。以百分制评分标准，按照下发给各地市的任务分配表，对今年完成情况计算完成率。100%完成今年任务的设区市卫生局给予10分，对于未完成任务的设区市卫生局根据相应的完成的百分比给予评分。二、儿童“两病”(10分)各设区市卫生局:救治任务完成情况（10分）。以百分制评分标准，按照下发给各地市的任务分配表，对今年完成情况计算完成率。100%完成今年任务的设区市卫生局给予10分，对于未完成任务的设区市卫生局根据相应的完成的百分比给予评分。三、尿毒症免费血透(20分)设区市卫生局、抽查部分县（区）卫生局（20分） 1、组织领导（6分）：有具体的工作方案，有协调工作机制；各部门职能明确，责任落实；印发工作简报；一项不符扣2分。 2、信息管理（4分）：每月及时准确上报工作简报信息和月报表，一项不达标，扣2分。 3、2013年尿毒症免费血透救治工作完成情况（5分）：未完成任务的以实际救治患者数所占比例来衡量所得分值。 4、辖区内乡镇卫生院血透工作开展情况（5分）：以辖区内已开展血透工作的乡镇卫生院所占比例来衡量所得分值。 四、重性精神病免费救治(60分)设区市卫生局、抽查部分县卫生局（60分）：1、组织领导（6分）：有具体的工作方案（2分），开展专项调度（2分）和督导检查（2分）。2、宣传发动（6分）：有具体的工作宣传方案或计划（2分），组织开展精神卫生知识宣传教育活动（2分），主流媒体有宣传（2分）。3、救治工作台账（6分）:筛查、确诊、认定审批等各项工作台账（各1分）及相关记录表（各1分）。4、信息管理（6分）：每月及时准确上报工作简报信息（2分），周报表（2分），患者信息记录（2分）。5、精防人员培训（12分）：培训方案（2分），培训通知（2分），培训材料（2分），日程安排（2分），人员签到簿（2分），影像资料（2分）等。6、双向转诊与对口支援（8分）：工作方案（2分），工作流程（2分），对口支援单位与人员名单（2分），台账记录（2分）。7、计划完成情况（10分）：以百分制评分标准，按照下发给各地市的救治任务分配数和录入国家信息系统比例，对今年完成情况计算完成率。每项任务100%完成今年任务的设区市卫生局给予10分，对于未完成任务的设区市卫生局根据相应的完成的百分比给予评分。（县卫生局由设区市卫生局安排任务）8、经费落实情况（6分）：精神专科机构救治经费落实情况，要求有相关财务凭据（3分）；县级卫生行政部门免费救治工作经费落实情况，要求有相关财务凭据（3分）。得分： 督查人员： 附件4 2013年卫生重大民生工程督查标准（医疗机构）被查单位： 检查时间： 项目评分标准扣分扣分原因一、光明微笑工程(10分)有关定点医院：手术质量和管理情况（10分）。1、（2分）健全质量控制体系。2、（2分）术前严把筛查质量关。3、（2分）术中严把手术质量关。4、（2分）术后严把康复质量关。5、（2分）健全信息管理，出院后及时上报病人资料。二、儿童“两病”(10分)有关定点医院:手术质量和管理情况（10分）。1、（2分）健全质量控制体系。2、（2分）术前严把筛查质量关。3、（2分）术中严把手术质量关。4、（2分）术后严把康复质量关。5、（2分）健全信息管理，出院后及时上报病人资料。（三）尿毒症免费血透(20分)定点医疗机构（20分）：2.建立系统监察问题台帐，并定期对监察数据进行评估。1、2013年尿毒症免费血透救治人数（4分）：未完成任务的以实际救治患者数来衡量所得分值的多少。2、信息管理（4分）：每月及时准确上报工作简报信息和月报表，一项不达标，扣2分。3、透析管理（10分）：如乡镇卫生院未开展血透工作的扣10分。（1）3分，透析适应症和禁忌症未按照标准执行扣1分，违反诊疗规范或诊疗常规扣1分，透析记录不规范扣1分，出现1次医疗事故扣3分。（2）3分，血透室建设、设备和人员符合要求。一项不符扣1分，如乡镇卫生院房屋改造未到位的扣3分。（3）3分，按照省厅要求建立对口关系，开展人员培训和对口支援工作。一项不符扣1分。（4）1分，各定点医疗机构要以医院平均奖作为本单位尿毒症免费血透救治工作相关医护人员的奖金基数，此项不符扣1分。4、耗材采购（2分）：严格执行全省血透耗材集中招标采购中标结果，不达标扣1分；网上采购数据与实际工作量相一致，不相符扣1分。（四）重性精神病免费救治(60分)县级医院精神科门诊（60分）：县级医院已设置精神科门诊及场地设施（10分），精神科门诊工作人员配备（10分）及对救治政策的了解（10分），工作制度（10分），工作流程（10分），精神科门诊发药记录（10分）得分： 督查人员： 附件5 江西省重症医学科建设与管理评价标准被查单位： 检查时间： 项目基本要求标准分考评方法标准扣分扣分原因一、组织管理（30分）1.科室设置（14分）1.1 医院设有独立的重症医学科，并列为一级临床科室管理。查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查无独立设置的重症医学科不参加评分1.2 配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师技术职称，二级医院科主任应具备高年资主治医师以上技术职称。6查相关文件，无专职科主任不得分，不符合任职要求扣3分1.3 医院根据临床实际需要，可设立专科重症监护室，原则上应由重症医学科统一管理。专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等应按本标准执行，并接受重症医学科业务指导。3查相关文件，现场检查专科重症监护室一个不达标扣1分1.4 三级医院ICU的床位数应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要，占医院病床总数的2-8%，二级医院占医院病床总数的2-5%，床位使用率以75%为宜，至少保留1张空床以备应急使用，全年床位使用率超过85%时必须扩大规模。5查相关文件、记录，现场检查床位数每低于下限一个百分点扣2分；全年床位使用率超过85%扣1分2.人员配备（10分）2.1 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与床位数之比为0.8:1以上；三级医院重症医学科专科医师注册范围为重症医学科，二级医院重症医学科专科医师60%以上注册范围为重症医学科。3查相关记录，现场抽查专科医师人数不达标扣3分2.2护士人数与床位数之比为2.53:1以上；科护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症护理领域工作3年以上，二级医院科护士长在三级综合医院ICU进修半年以上，具备一定管理能力。3查相关记录，现场抽查护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分2.3强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的危重病医学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。3查阅资料和记录。无培训制度扣1分，落实不到位1项扣0.5分；1名人员继续教育不达标扣0.5分2.4根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，并配备具有相应资质的设备维修专业人员。1查看记录、现场查看。一项不达标扣0.5分3.科室管理（6分）3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。3查看文件、记录，现场查看。未实行科主任负责制扣1分；制度、预案不健全，缺1项扣0.4分；病区（病室、医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。2查看文件、记录。未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。1查看文件、记录缺一次记录扣0.4分二、设施与设备（20分）1.建筑布局（9分）1.1科室设置地点合理，位于方便患者转运、检查和治疗的区域，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。1现场查看一项不达标扣0.5分1.2 合理设置包括人员流动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道； ICU的整体布局分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域，医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，洁净度相同的空间集中布置，减少彼此之间的互相干扰，有效控制交叉感染的发生。2现场查看一项不达标扣1分1.3 ICU的医疗区域建筑布局满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。1现场查看不达标扣1分1.4 ICU病房建筑装饰需遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。1现场查看一项不达标扣0.5分1.5 ICU具备良好的通风、采光条件，保证空气洁净(细菌含量监测200FU/M3)；有条件的医院装配空气净化系统，设置可拆洗更换的过滤网，并定期清洗；运用空调换气通风的，室内每小时新风交换应大于2次；能独立控制室内温度和湿度，医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右；每个单间的空调系统独立控制；设有净化病房。2查看记录、现场查看一项不达标扣0.5分1.6 床位布局规范，每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米。1现场查看每减少1平方米扣0.5分；缺少单间扣1分1.7 重症医学科设立高危病房或过渡病房，床位数不计入重症医学科床位总数，但由重症医学科统一管理。1现场查看不达标扣1分2.设备配置（8分）2.1 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；每床单元装配电源插座12个以上、氧气接口2个以上、压缩空气接口2个、负压吸引接口2个以上（每床单元装配满足临床需要的固定电源插座、氧气接口及压缩空气接口至少1个、负压吸引接口1个以上）；医疗用电和生活照明用电线路分开；每个床位的电源为独立的反馈电路供应；配备不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；每个电路插座在主面板上有独立的电路短路器。2现场查看功能架不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分2.2 每床单元须配备床旁监测系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监测；每个病房至少配备便携式转运监护仪1台。1现场查看一项不达标扣0.5分2.3 每床至少配备1台带有呼吸功能监测的可进行多种模式调节的呼吸机；每床至少配备1台简易呼吸器；每个ICU必须配备便携式转运呼吸机1台。1现场查看每少1台呼吸机扣0.5分2.4每床配备微量注射泵2台(道)以上；可适当配备一定数量的肠内营养输注泵。1现场查看每少1台扣0.5分2.5配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。1现场查看每缺1种配备扣0.5分2.6 配备床边血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等。1现场查看缺一项扣0.5分2.7 院内相关科室随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化和细菌学等实验室检查。1现场查看缺一项扣0.5分3.设备管理（3分）3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。1查看记录不处于启用状态扣1分无专人负责扣0.5分3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作，所有护士熟悉呼吸机等常见报警原因；有使用、定期维修记录，并有专人管理。1查看记录，现场抽查一项不达标扣0.5分3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 1查看记录，现场查看缺一项扣0.4分三、医疗技术水平（20分）1.医师 （13分）1.1医师需经省级以上专业理论及技能培训并考核合格（省质控中心培训或国家5C培训）。3查证书。每缺1人扣1分1.2掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持以及疾病危重程度评估方法的理论与技能，具备对下列疾病进行诊治的能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱。2随机抽取2名医师考试一人一项不合格扣0.2分1.3除掌握临床科室常用诊疗技术外，具备独立完成下列基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术2随机抽取2名医师进行测试。一人一项不合格扣0.2分1.4 制定并落实临床治疗规范：具有感染性休克、ARDS机械通气、急性肾衰竭、严重创伤、肠内外营养支持、心肺脑复苏以及重大手术后处理等临床治疗规范，并有效落实。2听取汇报，检查材料，抽查病历。缺一项扣0.5分1.5积极研究、开展和引进新项目2查阅近5年内获奖证书原件。省级一等奖，1项得2分，级二等奖1项得1.5分，省级三等奖或市级一等奖1项得1分。1.6能开展与重点专科发展相适应的临床研究2查阅近5年内课题证书原件。主持在研国家级课题每1项得2分；主持在研省部级课题每1项得0.5分。2.护士（7分）2.1 取得护士执照，在临床护理岗位