复合伤的麻醉医学课件

急诊复合伤的麻醉处理 外伤多发的原因 人口众多 目前汽车的生产和使用量世界第一 酒驾 自然灾害：地震 泥石流 大量在建建筑 劳动保护措施不完善 民众缺乏基本的急救知识 人口众多 地震 酒驾 摩托车 泥石流 中国是人口大国，经济大国，汽车大国，驾驶员喜欢喝酒，自然灾害（地震），创伤病人很多。大街上，车比人多。 创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。 创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备，外科如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。 手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外，整形，颌面外科等。 我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。 对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。 初步评估，包括 A， B， C， D， E。 压、心率、心律、出血）( 是把衣服脱光。 (气道评估 甲骸间距 后仰程度 明显的外伤 肿胀、瘢痕、出血 气肿 气管偏移 颈部疼痛、压痛 所有外伤都要注意颈椎的问题 气道评估，大家都是专家。这里要特别注意的是，病人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。同时要对病人的困难气道程度，做一个快速而客观的评估。 颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！ 呼吸评估 手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。 进一步评估： 发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等 有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折 双肺呼吸音是否正常、减弱、消失 对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸 循环评估 心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。 改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。 急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确的判断指标。 伤残 对麻醉医生来说主要指意识水平的评估 包括清醒、对语言刺激有反应、对疼痛刺激有反应、完全无反应 暴露 为了查体和操作的方便，需要将患者的衣服脱掉。脱掉衣服后，更应该重视保温。 急诊复合伤病人涉及各科问题 : 以及大气管损伤问题 ? 出血 ?气腹 ? 总之，从头发到脚指甲都可能出问题 复合伤的处理 先处理可危及生命的脏器系统功能问题 ; 继之处理其他涉及的脏器系统功能问题 . 必要时多部位多科室同时手术 对麻醉医生来说，急诊外伤病人最重要的两个问题是：循环和呼吸。任何一处外伤的诊断和治疗不当都会导致呼吸和循环的问题，因此，必须对相关外伤的诊断和处理全面的掌握。 麻醉诱导 创伤病人，绝大部分需要气管插管：一是为了保护气道，二是为了保持血气稳定，三是为了手术 所有创伤病人，一律按饱胃处理。 大量胃内容物误吸的死亡率相当高 饱胃病人快速诱导，环甲膜加压，是唯一的正确诱导插管方式。 全麻前放置胃管没有必要：困难、不可靠、危险 有胃管者用吸引器吸胃管，尽量多吸。 吸引器一定要处于备用状态 上肢不要固定过紧，最好不固定。反流时可能要让患者侧卧以减少误吸量 患者的发型对插管的影响不小，很多发型在平卧后根本无法后仰，诱导前得给患者换一个不影响头后仰的发型。 所给肌松药是快速起效的药物，如果时间允许可让患者高流量纯氧 3到 5分钟。 诱导药物主要有三种：镇静药、镇痛药、肌松药 镇静药：诱导时静脉麻醉药物依托咪酯比丙泊酚安全，因为对循环影响最小。 其次是咪达唑仑、氯胺酮。 镇痛药：芬太尼 诱导的原则是简单、快速、循环尽量不恶化 少量多次给药对循环影响更小 为了保证病人氧供、避免误吸、尽快开始手术，迅速控制气道才是王道。 为了迅速控制气道，需要使用肌松药，肌松药可以提高插管成功率。 司可林起效最快，肌松效果最佳，消失也最快。在气道不确定，但需要短暂极度肌松的情况下的首选。 司可林，不是中效肌松药，不是短效肌松药，而是超短效肌松药。合理应用，是成功插管的得力助手。 其他任何肌松药，起效慢，持续时间均远远超过 30 分钟，插不进管，加上不能通气，等于自取灭亡。 国人比较瘦小，不能通气的情况很少（喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道 ) 司可林 适应症： 饱胃 快速诱导 禁忌症 ： 肾功能衰竭 高血钾 烧伤 24小时以上 瘫痪 等 颅内压，眼内压，胃内压增高，都不是司可林的禁忌症。插管不成功，缺氧，低血压，呛咳，是更危险的死敌。 司可林有禁忌时可用罗库。 诱导 任何麻醉药物都会导致血压下降，因此最好缓慢多次给药。对于已经深昏迷的病人，如果有必要，可不给麻醉药，直接给肌松药。 所有外伤，除非经临床证实，都要怀疑颈椎损伤 对于清醒病人： 无神经损害 无颈部疼痛 无颈部压痛 颈部自主活动不受限 对于昏迷病人 体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理 查是首选，极高的敏感性和特异性 查也是检查其他器官外伤的有效手段 颈部平片，不能看到韧带损伤。 插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。 手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施 咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。 总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。 插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。 术中管理 无论在急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。 对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。 如果胸部损伤可能会影响通气，呼吸机可用压力控制模式或者反比呼吸。 外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。 即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。 严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。 没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。 用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降，令人沮丧的低血压。由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要 有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便 在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。 外周静脉的建立最好是双通道同时补液。 麻醉后可穿中心静脉补液和测压 有创监测不应该延缓手术和液体复苏的进程。 主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液 容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。 单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。 这时候的主要任务是恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。 多巴胺不建议使用，建议使用去氧肾和去甲肾。 如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。 多巴胺的害处 增加心率：心率过快，影响心脏的充盈 导致心率失常 增加心肌氧耗 受体选择性低 治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的 如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。 对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。 对于合成胶体，要注意其过敏和抑制血小板功能作用 最好不超过 1500毫升，不然会影响凝血功能。 在出血未控制以前，特别是血管伤和内脏锐器伤，单纯升压，只会加重恶性循环。对于锐器导致的穿透伤，过早过多给予液体，有可能反而使病情恶化。 休克的本质是微循环障碍，单纯升血压其实会加重微循环障碍。因此血压控制是容量为主，也就是补足血容量的情况下用升压药。如果单纯用升压药，其结果也许会更差。保持一个较低的血压有利于外科止血，当然也不能太低。 例外 对于脑组织和脊柱损伤，研究表明低血压（收缩压 90 有害的，要保持正常血压。 纠正贫血、凝血功能障碍、血小板减少，改善组织灌注和保温，是治疗休克的有力措施。 容量治疗的目标 维持一个可以让人接受的血压和心率 5%以上 正常范围（早输血浆） 血小板大于五万 钙离子浓度正常 体温大于 36度 预防酸中毒：靠容量、血液、改善微循环 不靠碳酸氢钠 碳酸氢钠入血后，和水结合，形成二氧化碳 二氧化碳可以进入细胞内，而碳酸氢根不进入细胞 给了碳酸氢钠，虽然血浆中过多酸得到中和，但却加重细胞内酸中毒 由此产生的二氧化碳，需要增大通气量排除。如果没有插管，病人会更惨。 对于酸中毒，尽可能针对病因进行治疗 碳酸氢钠的使用：插管后，在 时，可以缓慢给予碳酸氢钠，同时需要监测呼末二氧化碳浓度 输血是治疗外伤的重要环节 1/5 的外伤病人，有凝血功能障碍。且凝血功能障碍的程度，和休克严重程度成正比。低血压时间越长，凝血功能越差。 科有效止血 液体 +输血 尽早使用血浆、血小板 “保温”二字再怎么强调都不过分 特别要注意患者的体温。 低温 失血多 输血多。 液体加温是最有效的加温措施。 先要有一个保温的意识 疗方法就是给病人一个新的内环境，把旧的内环境 重建一个不那么混乱的内环境，主要是指大量输血：红细胞、血浆、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。 关于输血，如果确认患者有严重出血性休克，输红细胞 5个单位后病人的循环仍然没有明显改善，那么血浆就要尽早的输入 目前，甚至有研究采用 红细胞：血浆：血小板 1:1:1。采用高比例，可以减少红细胞使用量，减少 住院天数，提高存活。新鲜温血，是最好的血液制品。 第七