心脏病学高血压冠心病.ppt

1,心血管系统疾病,2,二.心血管系统的基本结构：,1.心： 由心肌组成的动力器官。 有四个心腔(左、右心房、左、右心室)。 内有单向开放的瓣膜， 保证血液在其中进行单向性流动。 心脏是整个血液循环的发动机。 （动画：1 心脏， 2 跳动的心脏，）,3,主动脉,4,冠状动脉 /静脉,心血管,动脉有：左、右冠状动脉。 静脉有：心最小静脉、心前静脉、 冠状窦及其属支， 即心大静脉、心中静脉、,5,心传导系,有 窦房结、 房室结、 房室束、 右束支、 左束支、 Purkinje纤维网。,6,7,8,9,2、肺循环：,1、体循环,10,一 心血管系统疾病常见症状：,1 心悸 为心跳不适的感觉， 2 呼吸困难 左心功能不全肺瘀血，呼吸困难。 初起常为劳力性呼吸困难，休息后好转。 夜间阵发性呼吸困难,迫坐呼吸，不能平卧， 常伴有咳嗽、甚至咯血。严重者可发生肺水肿。 3 胸痛 心绞痛位于胸骨后压迫性紧缩感或闷痛，向左上肢或颈部等处放射， 多因体力活动、情绪激动或饱餐所诱发，每次持续15分钟，很少超过15分钟。 急性心肌梗塞胸痛约半小时到数小时，与活动无关。,11,4 水肿 右心功能不全表现， 右心衰竭早期水肿先见于下肢，常在白天活动后傍晚下肢水肿明显，休息一夜后消失。 5 咯血 二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀 血常有咯血，先天性心脏病， 6 晕阙 高度的房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性室速、 室扑、室颤等严重心律失常所致暂时脑缺血， 表现短暂的意识丧失及抽搐， 亦称阿一斯（AdamsStokes）综合征。 7 紫绀 缺氧表现 心力衰竭中枢性紫绀， 右心衰竭血流缓慢，组织摄氧过多周围性紫绀。 过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性气管炎等病史,12,（一）心脏是否扩大和扩大的性质。 （二）心脏有无细震颤。 （三）听诊时应注意心音性质，有无杂音，附加音和心律失常等。 （四）血管的检查如肝颈静脉回流试验阳性是早期右心衰竭的表现。 （五）其他部位的表现如风湿热皮肤有环形红斑或皮下结节；,二 体格检查,13,三、检查,一 化验 风湿检查抗链球菌溶血素O、C反应蛋白、粘蛋白等； 高血压尿儿茶酚胺、VMA测定； 血脂测定胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；,14,动脉血氧和二氧化碳含量或分压测定， 血清钠、钾、氯、钙、镁等电解质测定， 二 血pH和碱剩余测定； 三 急性心肌梗塞放射免疫测血 清肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链等 四、心电图检查 五、胸部X线检查,15,六、心机械图 包括心音图、心尖搏动图、颈动脉搏动图及心电图同步记录 七、超声心动图检查 八、放射性核素检查 九、心导管检查和选择性心血管造影 十、动态心电图 十一、心向量图,16,循环系统疾病的诊断,一、病因诊断 二、 解剖部位诊断 三、病理生理诊断 四、心功能诊断 根不同程度的活动量下产生的主观症状， 将心功能划分为四级； 第一级：有心脏血管疾病，但一切活动不受限制且无症状。 第二级：能胜任一般轻体力活动，但较重的体务活动可引起心悸、气短等心功能不全症状。 第三级：休息时无任何不适，但做一般轻活动时即有心功能不全表现。 第四级：任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状，如心悸、呼吸困难及不能平卧等。,17,高血压病 Hypertension,18,有明显的北高南低的地区差别。 分为：原发性高血压 （病因不明） 继发性高血压,19,血压水平的定义和分类,20,病因,高血压病因不明，与发病有关的因素有：（1）年龄 ：40岁以上者发病率高。 （2）食盐 摄入食盐多者，高血压发病率高， 有认为食盐2g/日，几乎不发生高血压； 34g日，高血压发病率3，415g日，发病率15， 20g/日发病率30。 （3）体重 肥胖者发病率高。 （4）遗传 半数高血压患者有家族史。 （5）环境与职业 有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。,21,高血压病发病原理示意图,发病机理 主要学说有,高血压的发病机理不详，： 一、交感肾上腺素能系统功能亢进学说 二、肾原学说 肾小球旁细胞分泌肾素。 三、心钠素学说 四、离子学说,22,临 床 表 现,一、缓进型高血压 分为缓进型和急进型，以缓进型多见。 （一）早期表现 早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高， 或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。 早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。,23,（二）脑部表现,头痛、头晕常见， 高血压危象（血压200/120mmHg ）： 血压急骤升高，多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，面色苍白，耳鸣，眩晕，多汗并可出现急性心、脑、肾功能不全，应迅速降压治疗。 高血压脑病，呈亚急性发作，血压突然升高引起急性脑循环 功能障碍，致使脑血管痉挛，脑水肿，颅内压增高。 剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、 抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。 脑血栓， 腔隙性梗塞脑萎缩老年痴呆症。 脑出血（卒中）,24,（三）心脏表现,肌肥厚 长期血压升高，左心室收缩负荷过度， 心肌肥厚和合并心脏扩张则形成高血压性心脏病。 心律紊乱、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 早期，心功能代偿，症状不明显， 后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。 体检心尖搏动呈抬举性，心浊音界向左下扩大。 杂音，,25,（四）肾脏表现,肾小动脉硬化。 肾功能减退 ： 夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。 氮质血症及尿毒症。,26,（五）动脉改变,持续的血压升高 胸主动脉扩张和屈曲延长。 主动脉粥样硬化 形成主动脉瘤。 当主动脉内膜破裂时，血液外渗可形成主动脉夹层动脉瘤。 是高血压病少见而严重的合并症之一。 下肢动脉粥样硬化，可引起间歇性跛行，并存糖尿病病变严重者可造成肢体环疽。,27,（六）眼底改变,分四级。 级：早期视网膜动脉痉挛，动脉变细， 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：眼底出血或棉絮状渗出。 级：视神经乳头水肿。,28,二、急进型高血压,也称恶性高血压，占高血压病的1 1 缓进型突然转变，2 起病即为恶性型。 可发生在任何年龄，但以3040岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在130mmHg以上， 有乏力，口渴、多尿等症状。 视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出， 常有双侧视神经乳头水肿。 迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。 也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。,29,高血压病分期,第一期 确诊高血压， 临床无心、脑、肾损害征象。 第二期 确诊高血压， 体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大。 眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。 蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。 第三期 确诊高血压 脑出血或高血压脑病。 心力衰竭。 肾功能衰竭。 眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。,30,诊断及鉴别诊断,一、确定有无高血压 二、鉴别高血压的原因 排除症状性高血压。 （一）肾脏疾病 肾性高血压。 1肾实质病变 2肾动脉狭窄 （二）内分泌疾病 1嗜铬细胞瘤 2原发性醛固酮增多症 3皮质醇增多症 （三）妊娠毒血症 （四）血管病变 先天性主动脉缩窄 （五）颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者,31,高血压的治疗,高血压病是慢性病，易复发，应坚持长期合理治疗， 使血压稳定于近乎正常水平， 避免高血压对脏器的进一步损害 治疗目标 最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险 1 治疗高血压的同时， 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病）， 3 并适当处理患者同时存在的各种临床情况。 血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。,32,治疗策略 中危患者：病情允许，先观察血压及其他危险因素数周，由医师决定何时开始药物治疗。 很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即药物治疗。 低危患者：观察患者数月，后定是否开始药物治疗。,33,非药物治疗（改变生活方式）,要求认真改变生活方式： 注意劳逸结合，保证充足睡眠， 戒烟，节制饮酒， 坚持适量体力活动，防止体力过劳。 适当的体育锻炼，散步、体操、太极拳、气功等。 膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重， 讲究心理卫生，避免过度精神紧张，不仅是高血压治疗的重要手段，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,34,35,二、降压药物治疗,药物治疗原则 （一）个体化 （二）联合用药 （三）分级治疗 一级 利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂， 可选用一种药物，一种无效可改用另一种。 二级 联合用药，两种药物并用， 自小量开始，有效为止，若无效转入三级。 三级 联合用药，三种药物并用。 四级 三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶或可乐宁。,36,一血管紧张素转换酶抑制剂,目前应用较多者 巯甲丙脯酸（Captopril）。 为可用于各期高血压， 剂量6.25mg25mg口服，一日三次。 依那普利（Enalapril,MK421） 用法5mg，口服，每日二次，最大剂量40mg/日 肌丙抗增压素（Saralasin） 是血管紧张素拮抗剂,37,（二）钙拮抗剂：,常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶 硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定）， 具有强力扩血管作用，在高血压治疗中占有重要地位。剂量：1020mg，每日34次。 副作用较小，有时可有轻度扩张性头痛，头胀、面红。 本品与巯甲丙脯酸联合应用时，能增强降压效果。 异搏定 治疗高血压疗效高，副作用少， 扩张周围动脉降低血压作用强，疗效迅速， 剂量40-80mg，每日3次，必要时0.075mg/kg，静脉注射。,38,尼群地平（Nitrendipine） 降低周围血管阻力而降压，对正常血压影响很小，服药后一小时开始降压，疗效可维持24小时，对血糖血脂均无不良影响，剂量10mg，口服每日12次， 尼莫地平（Nimodipine） 本品容易透过血脑屏障，是一种强力脑血管扩张剂，既能降压。又有预防脑卒中发作的作用。剂量1030mg，每日23次。 尼卡地平（Nicardipine） 扩张脑血管的作用较强，适用于高血压合并脑血管病变者，剂量10-20mg，口服，每日3次。,39,（三）血管扩张剂,直接松弛血管平滑肌，扩张血管，降低血压。常用药物有： 1硝普钠（Sodium Nitroprusside） 2长压定（Minoxidil 3肼苯达嗪（Hydrolazine）,40,（四）作用于交感神经系统的降压药,1中枢性交感神经抑制药 （1）可乐宁（Clonidine）（2）甲基多巴（Methyldopa 2交感神经节阻滞剂 阿方那特， 用于高血压脑病的治疗。 3交感神经节后阻滞剂 （1）胍乙啶 （2）利血平（Reserpine） 4肾上腺素能受体阻滞剂 （1）受体阻滞剂； 心得安（Propranolol）1080mg，口服，每日3次， 目前已不做为降压的首选药物，有支气管哮喘者禁用，柳胺苄心定（Labetalol）是WHO推荐的降压药，系心得安类似物， 醋丁酰心安（Acebutolol）,41,（2）受体阻滞剂 哌唑嗪（Prazosin）， 酚妥拉明（Phentolamine） 苯苄胺 （五）利尿降压药 1噻嗪类 是应用最广的口服利尿降压药，双氢克尿噻（Dihydrochlorothiazide,42,（五）利尿