AECOPD指南变迁ppt课件.ppt

胡雪君 中国医科大学附属第一医院呼吸科,从指南变迁 看吸入型糖皮质激素在 慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位,目录,全球数据： 慢性阻塞性肺疾病死亡率高，尤其集中于低中收入国家,/respiratory/en/,2005年，全球超过3百万人死于慢性阻塞性肺疾病,近90%的慢性阻塞性肺疾病死亡人群来自低-中等收入的国家,COPD（chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺疾病）,中国数据： 慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高,我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%1,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11. 2. Zhong N,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007;176:753-760,慢阻肺患者每年约发生0.53.5次急性加重1,中国调查研究数据2,Xiaocong Fang,et al.chest.2011:139(4):920-929.,慢性阻塞性肺疾病引起的 伤残调整寿命年（DALYs）损失是中国慢病的第二位,伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早亡所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量。,不同死因占总DALYs的比例（%）,6,慢阻肺急性加重（AECOPD),重要性,降低患者的生活质量 症状和肺功能的恢复延迟数周 加剧了肺功能的下降速度 与死亡增加有关，尤其是需要住院的患者 加重社会经济负担,稳定期正常波动,可能定义为急性加重的肺功能下降水平,时间（天）,肺功能,AECOPD的诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1);1-11.,临床表现：即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。 临床鉴别诊断：临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病，如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。,至今还没有一项单一的生物标志物可应用AECOPD的临床诊断和评估。,7,AECOPD的鉴别诊断,8,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志2012;32(22);1681-1691 中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(2);11-15. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2014;42(2);98-122. 急性肺栓塞诊断与治疗指南,AECOPD 诊断特点,Bastin AJ, et al. Chron Respir Dis. 2010;7(2):91-97,首次因急性加重住院患者入院前的 诊断情况（英国）,一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料，其中14例患者在入院前并未诊断为COPD，而此次入院被诊断为COPD。,11,唐永江等。中国呼吸与危重监护杂志，2014年5月，13（3）：233-236,咳嗽、咳痰、呼吸困难等,无明显症状,根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下：,我国西部农村慢阻肺患者诊治现状：,Mohan A, et al. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(2):146-52,超过50%的慢阻肺急性加重被报告，而这些事件可产生严重的不良临床后果。,慢性阻塞性肺疾病急性加重次数越多， 对患者影响越大,慢性阻塞性肺疾病急性加重不仅影响患者生活质量， 更显著降低患者体力活动,SGRQ圣乔治呼吸问卷得分,总分,症状得分,活动得分,影响得分,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,每年发作0-2次,每年发作3-8次,慢性阻塞性肺疾病急性加重频率与生活质量参数的关系,Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 113118,一项纳入101例中重度慢性阻塞性肺疾病患者进行了504次急性加重以及稳定后的总计2.5年的跟踪研究，患者记录每日清晨呼气峰流量（PEFR）的变化和呼吸道症状日记。,慢性阻塞性肺疾病急性加重2年后死亡率高达49%,49%,一项前瞻性队列研究，纳入来自5家医院的1016例因COPD急性加重而住院的成人患者，其PaCo2为50mmHg或更高。研究表明，因COPD急性加重住院与高碳酸血症而导致的严重后果应得到重视。,慢性阻塞性肺疾病急性加重带来的沉重经济负担,慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分,慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用,￥,$,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.,AECOPD(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ,慢性阻塞性肺疾病急性加重),COPD急性加重的影响,频繁急性加重发作的患者,生活质量较低,炎症增加,疾病进展更快,住院风险增加,死亡率升高,急性加重再发风险增加,Qureshi H, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis, 2014 Sep;5(5):212-27.,AECOPD早期诊断治疗疗效更佳,Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;169(12):1298-303,越早就诊治疗，AECOPD症状恢复时间越短； 开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P0.001),研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。,目录,缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013,稳定期COPD管理 治疗目标,-GOLD 2015: 40.,AECOPD 治疗目标,预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,预防可能发生的急性加重,最大程度降低当前急性加重的影响,COPD 频繁急性加重表型,COPD分为四种表型： 合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重 COPD-哮喘重叠综合征 以肺气肿为主的频繁急性加重 以慢性支气管炎为主的频繁急性加重 频繁急性加重表型患者预后更差,Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121;Miravitlles M et,al Treatment of COPD by clinical phenotypes Eur Respir J,2013,41(6):1252-56,GOLD指南对慢性阻塞性肺疾病评估的变迁,从指南对慢性阻塞性肺疾病的评估变迁，提示临床医生应关注慢性阻塞性肺疾病全面的症状改善以及长期的预后情况,/,GOLD指南：Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,GOLD指南(2015) 无明确分级标准 AECOPD的评价基于病史、体征及实验室检查 超过80%的患者可以在院外治疗,-GOLD 2015: 41.,评估,分级,-GOLD 2015: 41, 43.,根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗,慢阻肺急性加重,轻度加重（I级）,中度加重（级）,重度加重（级）,极重度加重（级）,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比 80% 轻度气流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰,慢阻肺病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机,FEV1/FVC70%，50%FEV1占预计值百分比80% 气流受限进一步恶化，症状进展和气短，运动后气短更为明显,FEV1/FVC70%，30%FEV1占预计值百分比50% 气流受限进一步恶化，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量,FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比30% 严重气流受限，合并慢性呼吸衰竭。患者生活质量明显下降，出现急性加重则可能有生命危险,症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难： 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿） 新近发生的心律失常 有严重的伴随疾病 初始治疗方案失败 高龄慢阻肺患者的急性加重 诊断不明确 院外治疗条件欠佳或治疗不力,慢阻肺急性加重病情严重者需住院治疗，到医院就诊或住院治疗的指征：,24,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4);1-10.,GOLD指南对慢阻肺急性加重的治疗方案,2010,2011,2013,2014,药物治疗,氧疗,机械通气,并发症处理,近年指南对慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗总体方案未做调整,Hidden change,/,慢性阻塞性肺疾病急性加重I级 门诊治疗,SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效2受体激动剂 LAMA：long-acting antimuscarinic agent，长效抗胆碱能药物 LABA： long-acting beta2-agonist，长效2受体激动剂,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,慢性阻塞性肺疾病急性加重II级/III级 病房治疗,普通病房,ICU病房,1.氧疗/机械通气 2.支扩剂 呼吸机治疗者，进行定量雾化吸入 3.糖皮质激素 根据患者耐受程度选择激素给药方式 考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素 4.抗菌药物,1.氧疗 2.支扩剂 3.糖皮质激素 加用糖皮质激素 4.抗菌药物 5.考虑无创通气,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11,如何平衡糖皮质激素的作用价值与潜在隐患？,BAD,GOOD,慢性阻塞性肺疾病急性加重应用糖皮质激素1： 改善肺功能、低氧血症、减少早期复发，缩短住院时间,糖皮质激素可能的副作用2：紫癜、库欣综合症、面部肿胀、 痤疮、脱发、抑郁、焦虑、紧张、睡眠障碍、 潮热、视力下降、骨质疏松、关节僵硬、肌肉痉挛、胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、血糖升高等,1.GOLD2014 2.Guidry JA,et al. Eur J Haematol.2009 Sep;83(3):175-82,目录,GOLD指南对急性加重期激素方案的变更,GOLD推荐：单独雾化布地奈德可替代口服激素治疗急性加重,/,REDUCE研究 6个月内，再次急性加重的患者比例无差异,36.8%,35.9%,HR(90% Cl): 0.95(0.70-1.29),Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：一项随机、双盲、非劣性、多中心研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，随机给予氢化可的松40mg 5天治疗方案或14天治疗方案。主要终点指标：180天内再次加重的时间。,REDUCE研究 患者总体生存率无显著差异,5天治疗组,14天治疗组,患者生存率（%）,时间（天）,P0.05,Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：一项随机、双盲、非劣性、多中心研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，随机给予氢化可的松40mg 5天治疗方案或14天治疗方案。主要终点指标：180天内再次加重的时间。,REDUCE研究 需要机械通气治疗的患者比例相当,13.6%,11.0%,HR(90% Cl): 0.78(0.37-1.63）,Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：一项随机、双盲、非劣性、多中心研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，随机给予氢化可的松40mg 5天治疗方案或14天治疗方案。主要终点指标：180天内再次加重的时间。,REDUCE研究结论1：,1.Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231. 2.Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8,全身激素5天治疗效果与14天疗效相当,但是， 短期全身激素治疗仍不可避免其严重的副作用2,全身激素应用带来的副作用,食欲亢进,上腹痛,神经精神疾病,失眠,近端肌肉无力,肌肉痉挛,手震颤,踝部肿胀,皮肤病变,脂肪代谢障碍,月经不调,Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8,患者比例(%),吸入疗法较口服/ 静脉给药，优势显著,1.杨湘永等.医学临床研究。2010;27(6):1113-1114. 2.钟佰强等.浙江预防医学.2009;21(7):76-77 3.张海清等。中国实用医药,2011,6(35):138-140. 4.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,1,3,3,3,3,3,3,4,3,1,3,1-3,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少1,1.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗 （若药物之间无配伍禁忌）,与其他吸入装置相比，雾化吸入：,*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC),38,吸入用布地奈德与全身用甲基强的松龙相比， 对AECOPD患者肺功能的改善类似,Sun XJ, He ZhY, Zhang JQ, et al. Pulmonary Pharmacology 1-6.,30例AECOPD患者随机分配至吸入用布地奈德组（3mg Bid）和全身用甲基强的松龙组（注射混悬液、40mg Qd 注射3天，之后服用甲基强的松龙片剂 8mg Bid）。 两组的肺功能改善情况和血气分析结果相似（P0.05）,布地奈德组的不良事件发生率显著低于甲基强的松龙组 （23.8% vs 42.9% P0.05) 患者对这些不良事件均耐受，经过对症治疗后消失,吸入用布地奈德与全身用甲基强的松龙相比， 安全性更高,39,Sun XJ, He ZhY, Zhang JQ, et al. Pulmonary Pharmacology 1-6.,FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼气容积；PaO2：动脉血氧分压; PaCO2：动脉血二氧化碳分压 SaO2：动脉血氧饱和度;,多项国外研究表明，,Mirici A,et al. Clin Drug Investig.2003;23(1):55-62,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 与口服激素的疗效相当，避免了全身激素的副作用风险,目录,布地奈德在权威指南的推荐地位,GOLD2014推荐： 雾化布地奈德 可替代口服激素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重,1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2014./. 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,临床上可单独雾化吸人布地奈德混悬液替代口服激素治疗 雾化吸入布地奈德联合支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重,专家共识推荐：糖皮质激素应选择雾化给药,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1);1-11.,43,临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗，疗效与全身激素一致而副作用更小。,单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,可联合应用短效支气管舒张剂吸入，雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病 急性加重对肺功能改善与甲强龙相当,FVC：用力肺活量,组间P0.05,Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度COPD急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg 每天一次 静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg 每天两次 雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg 每天两次 雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。,注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病 急性加重对动脉血气改善与甲强龙相当,甲强龙40mg,布地奈德4mg,动脉血氧饱和度,一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度COPD急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg 每天一次 静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg 每天两次 雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg 每天两次 雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。,注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 对肺功能改善与静脉序贯口服氢化可的松相当,治疗后组间比较P0.05,Wang DD,etal.Guide of China Medicine.2013;11(7):26-27.,一项随机对照研究，纳入34例II期慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成布地奈德组：布地奈德2mg bid 雾化吸入；全身激素组：氢化可的松琥珀酸钠200mg/d 静脉注射 3天后改用强的松10mg 口服 tid 疗程7天。主要观察指标：肺功能、动脉血气等。,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 对肺功能、血气分析改善情况与口服氢化可的松相当,欧阳修河,et al.中国临床医学.2007;14(1):64-67.,各组治疗前后比较P0.01 治疗后组间比较P0.05,一项随机对照研究，纳入84例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成布地奈德组：布地奈德2mg bid 3d，后改为1mg bid 雾化吸；全身激素组：氢化可的松20mg bid 3d 后改为25mg/d， 疗程均为7天。主要观察指标：肺功能、动脉血气等。,布地奈德、沙丁胺醇联合雾化治疗慢性阻塞性肺疾病 急性加重对临床症状改善情况与静脉激素给药相当,DE C.For All Health.2013;7(12):3-4.,各组治疗前后比较P0.05 治疗后组间比较P0.05,一项随机对照研究，纳入80例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成布地奈德组：布地奈德2ml bid 沙丁胺醇5mg bid 联合雾化吸入；全身激素组：甲强龙40mg 静脉注射 qd 疗程7天。主要观察指标：临床症状改善情况、肺功能、动脉血气等。,*临床症状评分：根据患者临床咳嗽症状、咳痰症状、胸部哮鸣音症状、气喘症状、以及胸闷症状的严重程度进行评分，单项分值为分，共项，总分为分，分值越高代表临床症状越严重,慢阻肺急性加重时给予布地奈德联合支气管扩张剂较单用支扩剂治疗，更显著降低患者再入院率,蒋延文.中国综合临床.2010;26(5):490-93.,*与支气管扩张剂组比较，P0.05,一项随机对照研究，纳入78例慢性阻塞性肺病急性加重患者，随机分成三组，支扩剂组：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500mg qid；布地奈德+支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予布地奈德4mg/d（分次）联合雾化吸入；全身激素+支扩剂组：在支扩剂组治疗基础上给予甲泼尼龙40mg 静脉注射 qd 。主要观察指标：血象、生化、血气、肺功能、10d出院率、15d后出院率等。,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重， 较全身激素胃部不良反应更少,Wang DD,etal.Guide of China Medicine.2013;11(7):26-27.,一项随机对照研究，纳入34例II期慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成布地奈德组：布地奈德2mg bid 雾化吸入；全身激素组：氢化可的松琥珀酸钠200mg/d 静脉注射 3天后改用强的松10mg 口服 tid 疗程7天。主要观察指标：肺功能、动脉血气等。,患者例数（N）,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 对患者血糖无显著影响,陈菁, et al. 临床内科杂志.2009;26(2):124-125.,一项随机对照研究，纳入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者随机分成两组，治疗组(n=26):布地奈德2mg+异丙托溴铵500g，一天两次，雾化吸入；对照组(n=21)：生理盐水4ml+异丙托溴铵500g，一天两