《事故案例基础分析》PPT课件.ppt

安全生产事故案例分析 安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析 基本要求：考查 v对安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全 生产技术的综合应用能力； v对危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案 的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施 ； v事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求 ，事故调查的组织和技术方法； v事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定 ，预防措施的制定。 2 2 应应 急急 预预 案案 1 1 危险有害因素辨识和控制措施危险有害因素辨识和控制措施 3 3 事故调查处理事故调查处理 事故案例分析基础知识事故案例分析基础知识 1 1 危险有害因素辨识和控制措施危险有害因素辨识和控制措施 v危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性 损害的因素。有害因素是指能够影响人的身体健 康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。 v通常情况下，二者并不加区分而统称为危险、有 害因素。 1.1 危险、有害因素的产生 v存在能量、有害物质和失控是危险、有害因素产 生的根本原因。 v能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源 ，也是最根本的危险、有害因素。 v能量是做功的能力，有害物质在生产中是客观 存在的。 v失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措 施失效，也是一类危险、危害因素。具体体现 ： 1）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设 施等故障）； 2）人员失误，指人的不安全行为； 3）管理缺陷，是影响失控发生的重要因素； 4）环境因素，是发生失控的间接因素。 1.1 1.1 危险、有害因素的产生危险、有害因素的产生 按导致事故的直接原因进行分类 根据生产过程危险和有害因素分类与代码 (GB/T13861-1992)，分为6大类37小类。 1）物理性危险、有害因素； 2）化学性危险、有害因素； 3）生物性危险、有害因素； 4）心理、生理性危险、有害因素； 5）行为性危险、有害因素； 6）其他危险、有害因素。 1. 1.2 2 危险、危险、 有害因素的有害因素的类别类别 第1类 物理性危险、有害因素 v设备、设施缺 陷 v防护缺陷 v信号缺陷 v标志缺陷 v粉尘与气溶胶 v噪声 v振动危害 电磁辐射 能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质 作业环境不良 电危害 明火 运动物危害 其他物理性危险和有害因素 第2类 化学性危险、有害因素 v易燃易爆性物质 v自燃性物质 v有毒物质 v腐蚀性物质 v其他化学性危险和有害因 素 第3类类 生物性危险险、有害因素 v致病微生物 v传染病媒介物 v致害动物 v致害植物 v其他生物性危险和有害因素 第4类类 心理、生理性危险险、有害因素 v负荷超限 v健康状况异常 v从事禁忌作业 v心理异常 v辨识功能缺陷 v其他心理、生理性危险和有害因 素 第5类类 行为为性危险险、有害因素 v指挥错误 v操作错误 v监护失误 v其他错误 v其他行为性危险和有害因素 2.参照事故类别进行分类 参照企业职工伤亡事故分类(GB6441-1986）， 综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物 、伤害方式等，将危险因素分为20类。 类别：物体打击，车辆伤害，机械伤害，起重伤害 ，触电，淹溺，灼烫，火灾，高处坠落，坍塌，冒 顶片帮，透水，爆破，火药爆炸，瓦斯爆炸，锅炉 爆炸，容器爆炸，其它爆炸，中毒和窒息，其他伤 害。 1. 1.2 2 危险、有害因素的危险、有害因素的类别类别 3.按职业健康分类 参照卫生部、劳动部人事部、财政部和中华全国 总工会等颁布的职业病范围和职业病患者处理 办法的规定，将危害因素分为7类： l 生产性粉尘； l 毒物； l 噪声与振动； l 高温； l 低温； l 辐射（电离辐射、非电离辐射）； l 其他危害因素。 1. 1.2 2 危险、危险、 有害因素的有害因素的类别类别 1.3 危险、危害因素辨识的方法 vv辨识方法辨识方法 1 1）直观经验分析方法）直观经验分析方法 v直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经 验可以借鉴的项目，不能应用在没有可供参考先例的 新开发系统。 v分为对照、经验法，类比方法。 2 2）系统安全分析方法）系统安全分析方法 v系统安全分析方法是应用系统安全工程评价方法的部 分方法进行危险、有害因素辨识。系统安全分析方法 常用于复杂、没有事故经验的新开发系统。常用的系 统安全分析方法有事件树、事故树等。 1.3 危险、危害因素辨识的方法 v危险、危害因素辨识的主要内容 全面、有序地进行识别。 1）厂址。 2）厂区平面布置。 3）道路及运输。 4）建（构）筑物。 5）生产工艺过程。 6）生产设备、装置。 7）作业环境条件，包括粉尘、毒物、噪声、振动、辐射 、高温、低温等。 8）安全管理措施。包括安全管理制度、事故应急救援预 案、设备维护保养。 vv重大危险源的辨识重大危险源的辨识 vv重大危险源：重大危险源：广义上说，可能导致重大事故发生的 危险源就是重大危险源。安全生产法规定，是 指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危 险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的 单元 (包括场所和设施)。 v重大危险源的辨识应从是否存在一旦泄漏、可能导 致火灾、爆炸、中毒等重大事故出发。我国标准 重大危险源辨识（GB18218-2000）列出了142种 危险物质及其限量。（正在修订） 1.3 危险、危害因素辨识的方法 重大危险源申报登记范围 l 国家安全生产监督管理局于2004年提出了关于开展重 大危险源监督管理工作的指导意见。 l 实际工作中，重大危险源申报登记的类型分为：易燃、 易爆、有害物质的储罐区（储罐），易燃、易爆、有毒 物质的库区（库），具有火灾、爆炸、中毒危险的生产 场所，压力管道，锅炉，压力容器，企业危险建（构） 筑物。 贮罐区（贮罐） 库区（库） 生产场所 压力管道 锅炉 压力容器 煤矿（井工开采） 金属非金属地下矿山 尾矿库 vv事故预防对策的基本要求和原则事故预防对策的基本要求和原则 1）事故预防对策 v直接安全技术措施； v间接安全技术措施； v指示性安全措施； v安全管理措施。 2）选择事故预防对策的原则 顺序：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。 事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合 理性。 1.4 危险有害因素的控制措施 vv控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施 1）实现机械化、自动化； 2）设置安全装置（防护装置、保险装置、信号装置及 危险牌示和识别标志）； 3）增强机械强度； 4）保证电气安全可靠； 5）按规定维护保养和检修机器设备； 6）保持工作场所合理布局； 7）配备个人防护用品。 1.4 危险有害因素的控制措施 2 事故应急预案 v事故应急救援系统是指通过事前计划和应急 措施，充分利用一切可能的力量，在事故发 生后迅速控制事故发展并尽可能排除事故， 保护现场人员和场外人员的安全，将事故对 人员、财产和环境造成的损失降低至最低程 度。 v应急预案是应急救援系统的重要组成部分， 是针对各种不同的紧急情况而制定的。 2.1 应急预案的概念和分类应急预案的概念和分类 v概念：应急预案是针对具体设备、设施、场所和环 境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身 、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构 和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行 动的步骤和纲要，控制事故发展的方法和程序等， 预先做出的科学而有效的计划和安排。 v分类：根据责任主体的性质不同，分为企业预案和 政府预案；根据事故影响范围不同，分为现场预案 和场外预案。 v现场预案可分为车间级、工厂级等，场外预案分为 区县级、地市级、省级、区域级和国家级。 l 应急预案的层次 1）综合预案 v相当于总体预案，从总体上阐述应急预案的方针、 政策、应急组织结构及相应的职责，应急行动的总 体思路等。 2）专项预案 v是针对某种具体的、特定类型的紧急情况，如危险 物质泄漏、火灾、某一自然灾害等的应急而制定的 。 3）现场预案（现场处置方案） v在专项预案的基础上，根据具体情况编制的。 2.2 应急预案的文件结构及层次应急预案的文件结构及层次 v根据国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应 急预案框架指南（2004）编写，主要内容包括： （1）总则； （2）组织指挥体系及职责； （3）预警及预防机制； （4）应急响应； （5）后期处置； （6）保障措施； （7）附则：包括有关术语、定义，预案管理与更新，奖励 与责任，预案实施或生效时间等； （8）附录：包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案 目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯等。 2.3 应急预案的主要内容应急预案的主要内容 v根据生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则 （行业标准AQ/T 90022006，2006-11-01 实施），综 合应急预案的主要内容包括： （1）总则； （2）生产经营单位的危险性分析； （3）组织机构及职责； （4）预防与预警； （5）应急响应； （6）信息发布； （7）后期处置； （8）保障措施； （9）培训与演练； （10）奖惩； （11） 附则； （12）附件。 2.3 应急预案的主要内容应急预案的主要内容 v应急预案的编制包括以下步骤： 1）编制准备。 2）成立由各有关部门组成的预案编制小组（工作组）。 3）资料收集。 4）危险源与风险分析。 5）应急能力评估。 6）应急预案编制。 7）应急预案评审与发布。预案应经单位各级管理人员、应 急管理人员和应急响应人员充分讨论和修订、评审，经 批准后发布预案。 8）应急预案实施。包括应急资源的准备、预案的培训和演 练等。 2.4 应急预案的编制方法应急预案的编制方法 l应急预案培训的原则和范围 v应急救援培训与演练的指导思想应以加强基础、突出重 点、边练边战、逐步提高为原则。 v应急培训的范围包括：政府主管部门的培训、社区居民 的培训、企业全员的培训、专业应急救援队伍的培训。 l应急培训的基本内容 v尤其要加强火灾应急培训以及危险物质事故应急的培训 。应急培训主要包括： 1）报警； 2）疏散； 3）火灾应急培训； 4）不同水平应急者培训，通常将应急者分为5种水平。 2.5 应急预案的培训应急预案的培训 一般应急培训必须包括的内容： （1） 灭火器的使用以及灭火步 骤的训练； （2） 个人防护措施； （3） 对潜在事故的辩识； （4） 事故报警； （5） 紧急情况下人员的安全疏 散。 特殊应急培训： （1）接触化学品； （2）受限空间营救； （3）病原体感染； （4）沸腾液体扩散蒸汽爆炸 等。 2.5 应急预案的培训应急预案的培训 训练类型：基础训练、专业训练、战术训练、自选课目训练 。 vv应急演练的类型应急演练的类型 （1）桌面演练：是指由应急组织的代表或关键岗位人员 参加的，按照应急预案及其标准工作程序，讨论紧急情 况时应采取行动的演练活动。桌面演练的主要特点是对 演练情景进行口头演练，一般是在会议室内举行。 （2）功能演练：口头演练结合现场演练。功能演练是指 针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的 演练活动，主要目的是针对应急响应功能，检验应急人 员以及应急体系的策划和响应能力。 （3）全面演练：现场演练为主。指针对应急预案中全部 或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织应急运行 能力的演练活动。 2.6 应急预案的演练应急预案的演练 vv应急演练的参与人员应急演练的参与人员 v应急演练的参与人员包括参演人员、控制人员、模拟人员 、评价人员和观摩人员。演练过程中都应佩带能表明其身 份的识别符。 （1）参演人员：相当于是通常所说的演员。 （2）控制人员：根据演练情景，控制演练时间进度的人员 。 （3）模拟人员：指演练过程中扮演、代替某些应急组织和 服务部门的人员，或模拟紧急事件、事态发展的人员。 （4）评价人员：负责观察演练进展情况并予以记录的人员 。 （5）观摩人员：指来自有关部门、外部机构以及旁观演练 过程的观众。 2.6 应急预案的演练应急预案的演练 vv演练结果的评价演练结果的评价 v应急演练结束后应对演练的效果作出评价，提交演练报告 ，并详细说明演练过程中发现的问题。按对应急救援工作 及时有效性的影响程度，演练过程中发现的问题可划分为 ： （1）不足项：指演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷， 可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救 援体系有能力采取合理应对措施，保护公众的安全与健康 。不足项应在规定的时间内予以纠正。 （2）整改项：整改项指演练过程中观察或识别出的，单独不 可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应 急准备缺陷。整改项应在下次演练前予以纠正。 （3）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。视情况予以 改进，不必一定要求予以纠正。 2.6 应急预案的演练应急预案的演练 重庆市开县气矿井喷事故 2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川 东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。 事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味 ，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。 3 事故调查处理 v事故报告 v事故调查 v事故分析 v事故处理 v事故预防措施 我国现行伤亡事故报告、调查处理的主要依据是生产 安全事故报告和调查处理条例(自2007年6月1日起施 行)，应用的标准有企业职工伤亡事故分类、企 业职工伤亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故 经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准。 事故调查处理按照属地管理、分级负责的原则。 v根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失划 分等级。 （1）特别重大事故； （2）重大事故； （3）较大事故； （4）一般事故。 事故调查处理事故调查处理 3.1 事故的报告 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告 ；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级 以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直 接上报。 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接 到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安 机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院： （1）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督 管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （2）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生 产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （3）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部 门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门依照规定上报事故情况时，应当同时报告 本级人民政府。 国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重 大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。 必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督 管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得 超过2小时。 3.1 事故的报告 事故报告的内容： （1）事故发生单位概况； （2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况； （3）事故的简要经过； （4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下 落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； （5）已经采取的措施； （6）其他应当报告的情况。 3.1 事故的报告 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。 （1）自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发 生变化的，应当及时补报。 （2）道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故 造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故 相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故 扩大，减少人员伤亡和财产损失。接到事故报告的部门负 责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及 相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关 证据。 3.1 事故的报告 3.2 事故调查 v目前，我国的伤亡事故调查基本上是按照属地管理，分级 负责调查处理的原则。 一、事故调查分级原则 v特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故 调查组进行调查。 v重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人 民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。 省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以 直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关 部门组织事故调查组进行调查。 v未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事 故发生单位组织事故调查组进行调查。 一、事故调查分级原则 v上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府 负责调查的事故。 v自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故 自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事 故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政 府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查 组进行调查。 v特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生 单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地 人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应 当派人参加。 3.2 事故调查 二、事故调查组成员的组成 v事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部 门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察 机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人 民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家 参与调查。 v事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和 专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。 3.2 事故调查 三、事故调查组的职责 （1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及 直接经济损失； （2）认定事故的性质和事故责任； （3）提出对事故责任者的处理建议； （4）总结事故教训，提出防范和整改措施； （5）提交事故调查报告。 3.2 事故调查 三、事故调查组的职责 v事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情 况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不 得拒绝。 v事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托 具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故 调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需 时间不计入事故调查期限。 v事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查 报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准， 提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限 最长不超过60日。 3.2 事故调查 n在企业职工伤亡事故调查分析规则中作出了规定。 1）现场处理。 l应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 l认真保护事故现场，不得破坏与事故有关的物体、痕迹、状 态。 l为抢救受伤害者需要移动某些物体时，必须做好现场标志。 2）物证搜集。 3）事故事实材料的搜集。 l与事故鉴别、记录有关的材料； l事故发生的有关事实。 4）证人材料搜集。事故发生后，要尽快找被调查者收集材料 ，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 5）现场摄影及绘图。 四、 事故调查的取证 五、事故调查报告的内容 v事故调查报告应当包括下列内容： （1）事故发生单位概况； （2）事故发生经过和事故救援情况； （3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （4）事故发生的原因和事故性质； （5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （6）事故防范和整改措施。 v事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员 应当在事故调查报告上签名。 v事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调 查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。 3.2 事故调查 3.3 事故分析 3.3.1 事故的原因分析 v事故原因分为直接原因和间接原因。 v分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因， 从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 l事故原因分析的基本步骤为： 1）整理和阅读调查材料； 2）按以下7项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因 物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为； 3）确定事故的直接原因； 4）确定事故的间接原因； 5）确定事故责任者。 l直接原因分析 v依据企业职工伤亡事故调查分析规则，分为： 1）机械、物质或环境的不安全状态； 2）人的不安全行为。 l间接原因分析 v依据企业职工伤亡事故调查分析规则，包括： 1）技术和设计上的缺陷； 2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识； 3）劳动组织不合理； 4）对现场工作缺乏检查或指导错误； 5）没有安全操作规程或不健全； 6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7）其他。 3.3.1 事故的原因分析 l事故的统计 v生产安全事故统计报表制度(国统函)设计了两张基层 报表，用来收集和记录企业发生的每起事故。在两张基 层报表的基础上，可以方便地派生出其他的统计报表。 l伤亡事故经济损失 v按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准进行计算 ，包括直接经济损失和间接经济损失。 l事故伤害损失工作日 v按照事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-1995） 确定。 v标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的 损失工作日数值。 3.3.2 事故的统计与分析 3.4 事故处理 3.4.1 事故处理的原则和依据 l事故处理的原则 1）事实求是、尊重科学的原则。 2）“四不放过”原则。事故原因没有查清楚不放过， 事故责任者没有受到处理不放过，职工群众没有受 到教育不放过，防范措施没有落实不放过。 3）公正、公开的原则。 4）分级管辖原则。 l事故处理的依据 v安全生产法； v事故报告和调查处理条例。 v事故责任分析是在原因分析的基础上进行，查清事故 发生原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的 在于使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作 。 v区分事故的性质，分为责任事故和非责任事故。 v确定事故的责任者，分为直接责任者、主要责任者、 领导责任者。 v责任追究包括行政责任、刑事责任和民事责任3种。 v事故责任分析的步骤：包括分析事故责任；追究最初 造成不安全状态的责任；提出处理意见。 v事故调查处理的批复结案 v对事故调查处理的监督 3.4.2 事故的性质认定与责任划分 l行政责任 v行政责任的种类。包括行政处分和行政处罚。 v安全生产责任的行政处分规定。主要是对职务性过错的制 裁，包括不作为失职处分和