不要让上止血带的时间过长.doc

不要让上止血带的时间过长止血带是四肢手术时外科医生用来减少总出血量和为保持术野无血创造有利手术条件的一种工具。为有效地给患者提供服务，麻醉医生必须对止血带使用的所有方面都保持警觉的状态。通常使用绷带缠绕肢体驱血后开始使用止血带。替代绷带的方法是抬高肢体5分钟（上、下肢抬高角度分别为90和45）。止血带长度应超过肢体周径的715cm，并且应放在最大周径处。止血带下的衬垫不应有明显的皱褶。推荐止血带充气压力上肢手术时高于患者收缩压50mmHg（1 mmHg=0.133Kpa）,下肢手术时高于患者收缩压100 mmHg。多数认为使用止血带的最大安全时限为1.52小时。可通过冷却肢体或每小时放气10分钟以便再灌注来延长止血带时间。对止血带使用时间、充气压力、是否恰当放置提高警惕对于防止并发症的发生十分重要。与外科医生的沟通也有帮助，不要羞怯于提问和表示担心，尤其是当止血带使用时间较长时。在危险发生前建立公开的交流有助于解决任何问题。止血带是历史最悠久的医疗设备之一。有大量文献报道了使用止血带的后果，其生理效应也是变化多样的。肌肉反应可以想象到，使用止血带会影响肌肉组织。在止血带充气时，急性缺血和压力的综合作用导致微血管通透性增加。充气后数分钟内即发生细胞缺氧。缺氧细胞释放乳酸、溶菌酶、肌红蛋白、蛋白水解酶、组胺、白介素、血小板激活因子和氧自由基等炎性介质。所有这些物质都会在松止血带后瞬间重新分布到全身循环中，并会引起明显的血管扩张和低血压。此外，止血带远端静脉瘀滞引起大量二氧化碳和钾离子等代谢产物蓄积，导致心律失常。松止血带后，再灌注充血会导致骨筋膜室综合征、横纹肌溶解症，表现为僵硬、苍白、无力、麻木。神经反应上止血带30分钟后，可能由于轴索缺氧导致神经传导中断。文献报道止血带使用后可出现从简单的感觉异常到瘫痪等各种神经损伤。止血带边缘处的神经最容易受到损伤，因为这里的压力最大。桡神经是止血带导致的最常见的神经损伤部位，其次是尺神经和正中神经。止血带导致的上肢神经损伤的总发生率为111000。下肢手术中，坐骨神经最易受累，神经损伤发生率为1250000。上肢使用绷带驱血可增加神经损伤的发生率，因为这样可产生高达1000 mmHg的压力。使用止血带经常会产生疼痛，在清醒患者使用止血带通常会表现出痛苦增加的体征。患者可能否认切皮或手术疼痛但会主诉远端肢体剧痛或烧灼痛。慢传导、无髓鞘的C型神经纤维是产生这种疼痛的神经传导。一般情况下，快速传导的有髓鞘的A纤维传导的疼痛冲动会抑制C纤维的传导，但这些快速传导的神经更容易受到压迫，也因此更早地被阻断，使得C纤维的传导失去抑制。麻醉医生必须处理手术中止血带带来的疼痛。因为在上止血带30分钟后患者开始感觉疼痛，患者可能会说“阻滞失效了”。这时通常会使用镇静药，但是遗憾的是止血带带来的疼痛并不像想象中那样对镇痛或镇静药有良好反应。多数有经验的麻醉医生愿意使用非正规流程的静脉镇痛治疗止血带疼痛。有人认为使用镇静剂量的氯胺酮复合适当的苯二氮卓类药物可能有用；还有人会开始小剂量丙泊酚持续输注。使用长效麻醉药物产生明显的感觉阻滞被认为是避免止血带疼痛的最好的麻醉技术。对于上肢手术，可以使用10ml局麻药（通常为利多卡因和布比卡因等量混合溶液）做“环形”神经封闭或肌皮神经阻滞。记住，硬膜外或腰麻后在检查上止血带肢体的感觉阻滞平面时应使用触觉替代针刺检查。传导触觉的神经阻滞比传导针刺痛觉的神经阻滞起效要慢而且恢复更快。可考虑合并使用肾上腺素、吗啡，因为这些药物可以增加神经感觉阻滞的强度。在少数情况下，术中有必要建议外科医生在使用止血带时间超过120分钟时放气或在其他位点上止血带。但这种要求可能会在手术室内产生不小的争论，因为外科医生极少考虑提前松止血带。最后的选择是从那一刻开始使用全身麻醉。心血管反应止血带充气和放气可引起明显的血容量变化。一侧下肢被驱血后上止血带可导致循环血容量增加15%，从而增加肺动脉、中心静脉和体循环动脉压力。对于严重静脉曲张或左心室顺应性差的患者，这种反应更加明显。全麻下患者的表现为充气30分钟后血压上升、心率增快。加深麻醉不一定总能有效地解决问题，有时有必要使用血管活性药物，但建议使用血管活性药物时要慎重，因为放气和再灌注后可以逆转充气引起的血流动力学反应。各年资的麻醉医生都会预料到开始时血流动力学参数会下降；有时会令不太熟悉的医生感到意外的是这种现象竟然可以持续很久。之前使用过较大剂量的血管活性药物可使问题更为复杂。血液学改变血液学方面最主要的问题是有血栓形成的可能，尽管使用止血带是否能增加深静脉血栓和继发肺栓塞的发生率还尚未研究清楚，但几项使用经食道超声的研究证实全膝关节置换的患者几乎100%都会在松止血带后出现右心房栓子。无论是否使用过止血带，大多数下肢手术都很容易形成栓子，但使用止血带可能会形成更大的栓子，引起更明显的血流动力学变化。镰状细胞疾病是使用止血带的相对禁忌症，因为理论上止血带远端缺氧和酸性环境有发生血管阻塞危象的可能性。然而，几项研究显示如果体温正常、二氧化碳水平正常和氧合正常并且正确驱血的话，止血带也可以安全地用于这类患者。药代动力学影响止血带充气和放气还可以改变药物的动力学。在充气前给予的药物可能被隔离在肢体中，尽管这样的临床意义还不是很清楚。抗生素应在止血带充气前5分钟给予以保证手术部位有足够的血药浓度。分布