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文档简介

广州市中西医结合医院医院感染病例报告表报告科室: 报告日期: 年 月 日病历号: 病人姓名: 性别:1. 男 2. 女 年龄: 岁 入院日期: 年 月 日 入院时情况:1. 危 2. 急 3. 一般入院诊断:1. 2. 3. 感染日期: 年 月 日 感染诊断: 感染部位:1. 下呼吸道 2. 手术切口(A表浅切口 B深层切口 C器官或腔隙) 3. 泌尿道4. 消化道 5. 血液 6. 皮肤与软组织 7. 上呼吸道 8. 其他(注明部位) 感染后果:1. 加重病情 2. 直接死亡 3. 间接死亡 暴发流行: 1. 是 2. 否易感因素:1. 新生儿 2. 高龄(70岁) 3. 糖尿病 4. 血液病 5. 肝硬化 6. 慢性肾病 7. 恶性肿瘤 8. 放疗 9. 化疗 10. 激素 11. 免疫抑制剂 12. 其他(请注明)插入性操作:1. 尿道插管(48h) 2. 动静脉插管(48h) 3. 气管切开(48h) 4. 血液透析5. 穿刺(胸、腹、腰、骨)6. 引流(胸腔、腹腔、胆道、脑室)(48h) 7.胆道镜等与手术相关因素:1. 手术名称 2. 手术日期 年 月 日 3. 切口类型 清洁 清洁污染 污染 4. 麻醉方法 全麻 硬膜外麻 其他 5. 手术时间 时 分 6. 急诊手术 7. 手术医生姓名: 病原学检验 1. 是 2. 否 送检日期 年 月 日标本名称 1. 血 2. 尿 3. 便(直肠拭子) 4. 痰(呼吸道分泌物,咽拭子) 5. 脑积液 6. 脓(切口分泌物) 7. 组织活检 8. 引流液 9. 其他 检查方法 1. 镜检 2. 培养 3. 血清学检查结果 1. 阳性 2. 阴性病原体名称 1. 2. 3 . 抗生素使用抗生素名称起止日期药物途径及方法疗程疗效联合用药预防/治疗备

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