县域保险理赔问题.doc

摘要：“县域保险”是未来保险业务发展的增长关键点，理赔是保险服务的一个重要窗口而“县域保险”的理赔就是关键的关键了。而目前“县域保险”理赔存在很多问题，主要表现在县域保险处于“理赔难”这样的大环境、理赔时效与质量的矛盾、理赔调查的难度大。而这些问题要解决都不是一朝一夕的，只有从客户满意度着手，用良好的服务态度来打动客户，并且通过改变理赔的流程和理赔的观念让客户满意我们的理赔，才能让整个社会接受保险，才能达到高质量、高效率的“县域保险”理赔。Abstract : County insurance is the future development of the insurance business growth key points settlement of insurance services is an important window county insurance is the key to the settlement of the key. At present, county insurance claims there are many problems, mainly manifested in a difficult adjustments, a big environment, County low cultural environment, the loss adjuster spent with quality contradictions, claims investigation difficult. These problems are not solved overnight, only from the customer satisfaction proceed, with a good attitude of service to move customers, By changing the settlement and the settlement process and the concept of customer satisfaction for our loss adjuster, so that the whole community can accept the insurance in order to achieve high-quality and high-efficiency of county insurance claims. 目录1摘要12引言33县域保险理赔的现况及分析331县域保险理赔处于“理赔难”的大环境3311寿险公司经营思想存在的问题3312保险代理人的问题432县域保险理赔的特殊困难4321县域保险理赔存在时效差 4322县域保险理赔要处理时效与质量矛盾4323县域保险的文化素质环境较低5324县域保险理赔的调查存在困难54如何达到高质量、高效率的理赔641由专职理赔向全民理赔的变革642由被动理赔向主动理赔的转变643县域保险时效差问题的解决6431保险公司要充分信任和培养理赔员6432改变一些流程，促进理赔款的更快到位644提高兼职调查员的专业素质75结论76参考资料77谢辞8如何达到高质量、高效率的“县域保险”理赔How to achieve high-quality and high-efficiency of county insurance claims汪焱君 经济与管理学院 03保险班 2003118014 引言：近年来，随着我国经济的不断发展，我国人民生活水平有了很大的提高，但人们期望更好的生活水平，这就要求有更多的保险来保障，而中国的保险业目前还只在各大中城市有了初步的发展，只是在这些地方发挥了其强大的保障功能，要真正体现出保险的功能还得大力发展“县域保险”，而目前的“县域保险”的理赔问题严重障碍了“县域保险”的发展。本文分析了“县域保险”理赔的现状，并根据现状提出了一些建议，要求保险业从经营理念上要做出调整：以优质的服务质量服务客户；以良好的投资效益回报客户；以“上帝”的待遇接待客户；以高效的赔付保障客户。关键词：县域保险，时效差，全民理赔，主动理赔Keywords:County insurance,Aging poor,Universal claim,Active claim县域保险理赔的现况及分析“县域保险” 是中国保险行业发展的一个重要增长点。中国有13亿人口，其中9亿在农村，人口数量是决定寿险行业发展最关键的因素之一，因此县域保险可以也必将成为保险行业发展的一个巨轮发动机。人口占全国70%的农村，人寿保险业务规模仅占全国的30%。2004年，全国县域地区寿险密度为122.47元，为全国寿险密度的49.31%。县域地区寿险深度为1.35%，仅为全国寿险密度的57.2%。不难看出，与城市市场相比，县域保险市场依然蕴含着更为广阔的发展空间。但目前有很多因素影响了县域保险的发展，而“县域保险”理赔无疑是一个重要环节，如果能够解决这一问题使之达到高效、高质量，那么我国的保险业将会有更大的突破。我们先分析下目前“县域保险”理赔处于什么样的状态一、县域保险理赔处于“理赔难”的大环境目前国内保险行业“理赔难”的问题日益突出，这种大环境已经是寿险行业很难解决的问题，从大体上分析主要体现在以下两个方面： （ 一）、寿险公司经营思想存在的问题。从中国寿险正式开始起步至令，已有十多年，在这十多年里，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司是经营商业保险的，商业保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地发展业务，业务上去了，能够占据一定的市场份额，才能有赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。（二）、保险代理人的问题。保险代理人展业过程中存在很大问题。寿险公司在目前发展业务时基本上都采用了“人海战术”，通过招募大量的业务员，利用他们的关系网来发展业务，他们都只是经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。基本上不会对代理人进行职业道德教育，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者当然希望可以通过保险赔偿来获得医疗费用，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。二、县域保险理赔的特殊困难与国内“理赔难”的大环境相比“县域保险”理赔的处理更是有其特殊的困难。每一个案件从一开始受理到最终结案需要一个很烦琐的过程，目前除了中国人寿在各县市基本上建立了中心支公司，其他公司的基本上只是营销部，没有理赔的权限，即使是中心支公司的理赔权限也很小，金额稍微大点的案子都得扫描上送分公司，甚至等待总公司的审批。 （一）县域保险理赔存在时效差。“县域保险”理赔的服务从一开始就存在了“时效差”。我们先从“县域保险”理赔案子的流程分析，当各县的被保险人发生保险事故，首先通知保险公司，保险公司根据情况决定是否现场查勘，并告知被保险人理赔所需材料让被保险人可以好好准备，以便迅速办理。当被保险人要索赔时，把所有材料交给营销部，由营销部内勤人员负责把材料传到中支公司理赔人员手中，从接收到材料，理赔人员才开始办理案件，就在这些材料的传送过程中就花费了不少时间，而客户的时效是从提供了理赔材料开始到最终可以拿到现金，是一个完整的理赔服务过程。而实际上理赔人员的时效是从自己收到材料开始到结案，而客户能否拿到现金不是理赔人员在操作，目前大部分公司为了风险管控都尽量达到“零现金”操作。也就是说理赔款都要通过帐户来转，也就是要通过银行这一环节，而银行的工作时效也一起算作了客户的理赔时效，所以说这种理赔的服务从一开始就存在了时效差。（二）“县域保险”理赔要处理时效与质量矛盾。每一个理赔案件都应该尽可能快的处理，不仅是现代服务行业所应该有的服务承诺，更是保险业体现其保障功能的需要。而“县域保险”理赔人员要把好风险管控的最后一个关口，但其自身又是保险公司风险管控的对象，这样其理赔工作从一开始就是受到怀疑的。这主要体现在理赔的调查环节，也是理赔的最重要环节，每一个理赔案件的最终结案都需要通过调查采集到充分的证据才可以作结论，正如毛主席所言：“没有调查就没有发言权”。所以很多案件都需要调查，但理赔人员面对高负荷的调查量，不可能每个案件都去调查，而且理赔人员可以根据从业经验来判断是否发起调查。而目前理赔人员只能在权限内可以根据自己的判断，决定是否发起调查，如果超权限即使事实很清楚，也还需要例行公事的调查，这就增加了无谓的工作量，也就是说耽误了其他案件的时效，就是损害了其他客户的利益。（三）县域保险的文化素质环境较低。各县市相对于大城市来说文化素质普遍偏低。这种素质偏低不仅体现在代理人、客户，而且还体现在司法机关，公共舆论上对保险的认识。在县市保险代理人很多是失业人员或是依托家族网的妇女。尤其是这些具有家族网的妇女，她们凭借这种关系可以有很好的业绩，而她们的客户买的并不是保险本身而只是给她们面子来巩固这种关系罢了。如果这些人出险时，无论是保险公司的领导还是理赔人员都不得不考虑下这种关系，而不是保险条款。因为还有司法机关对保险公司的认识也存在偏见，他们总以为保险公司是一个强势群体，还有那些条款也被社会舆论认为是霸王条款。而发生纠纷时，司法机关首先都会考虑是保险公司的错误，和业务员的欺诈。而且一些人会有一种意思，保险公司就是给人赔钱的，不赔就是欺骗。这些都是文化素质较低造成的认识误差。还有代理人的素质较低，不仅体现在不懂法律的故意欺骗，为了达到保费来增加收入从而通过夸大保险的收益，以及夸大保险责任（比如说买了这份保险只要得病花了钱看病就可以拿到保险公司来赔、只要发生不幸就可以得到数倍的赔偿，而正好由于很多客户的文化素质不高或是对业务员的信任他们自己看不懂条款或是虽有怀疑但听了业务员的解释或是承诺到时候出险了就可以获得理赔），而且还体现在保险业务员自己也看不懂条款或是误解条款从而造成了误导广大消费者从而到出险后产生的纠纷。（四）县域保险理赔的调查存在困难。调查员配备不足以及调查员的综合素质不够大大的影响了“县域保险”理赔的时效和质量。“县域保险”的机构多是营销部，没有理赔人员，保险公司在考虑到理赔的需要，让一些内勤人员做兼职调查员。由于工资待遇较低，兼职做调查又是很耗精力的事情，而且还经常得不到业务员的支持，因为业务员总是希望自己的客户出险后能够可以很快的得到理赔如果要进行调查肯定需要更多的时间，从而影响到客户对保险公司尤其是业务员的看法，这样就会很大程度的影响到业务员今后的寿险营销。这样兼职调查员就会存在一定厌溺的心态从而影响到调查的积极性。即使是去调查了也只是很被动的不情愿的去完成公司的任务而已有的时候就尽量不做调查能拖就拖，从而影响了理赔的时效。由于这种没有主动意思的调查即使去调查也很被动，没有做好准备，是很难发现问题的，不仅浪费了公司调查成本，还不能发现保险欺诈，从而影响了理赔的质量。兼职调查员基本上都是保险公司内勤人员，其日常事物只不过是收单，送单，接电话等专业性不强和技术含量较低的简单工作，他们甚至连一些保险的基本条款都不了解，面对这种很专业的、需要高智商的调查工作，他们在专业技术上往往是不够的，保险公司也对其进行培训，但由于日常工作量很大，根本就没有足够的时间来进行专业的培训。这样的培训往往是走过场而已，并不能提高他们在调查方面的能力。这样他们在调查时就不能那么顺利完成调查任务。无论是在时效上还是质量上都限制了理赔工作的进展。综上所述，目前“县域保险”理赔受到了很多问题的困扰，严重影响了“县域保险”理赔的时效和质量，要想真正达到高效率、高质量的“县域保险”理赔。不仅要参照目前解决“理赔难”的普遍现象，还要特殊问题特殊分析。根据“县域保险”的特点来解决其理赔问题。但这解决问题和病人看病一样，不能病急乱投医，要选择一个好的医生和好的医疗方法。而目前“县域保险”理赔的问题并不是理赔这一个环节的问题，但理赔问题又是很突出的问题了。所以我们应该揪其根本来根治，“县域保险”理赔目前的“百病缠身”其根源还是在于目前保险业的经营理念。虽然目前很多保险公司打出了像“成人达己，达己为人”、“诚信天下，稳健一身”这样的理念。但其在经营活动中是否按照这个标准在做呢？我想不用多说，在大部分的消费者眼中，根本是没达到这个标准的。而目前的保险业是由于刚起步还不被人接受，就采用各种方式去扩大业务，正如“不管黑猫白猫，能抓到老鼠的就是好猫”不管是通过什么渠道做成了业务，只要能做成业务，能出业绩就是好业务员，就是保险公司所需要的人才。也正如“一切以经济建设为中心”，保险公司“一切以业务为中心”。现在的这种营销理念关注的只在销售本身，而忽视了服务，和保险品牌。以服务为导向，以服务带动保险公司的业务发展才是未来保险业务竞争的核心，也是保险业持续发展的要求。如何达到高质量、高效率的理赔只有调整保险公司的经营理念才能从根本上解决理赔中的一切问题，也只有在这种理念的前提下，调整“县域保险”理赔流程和观念，才有可能有效的改善“县域保险”理赔，才能达到高质量、高效率的“县域保险”理赔。那么要实现高质量、高效率的“县域保险”理赔，应该按照以下几点去做：一、由专职理赔向“全民理赔”的变革。所谓“全民理赔”就是说理赔不再只是保险公司的理赔员在处理理赔，而是要保险公司内的所有人包括客服人员，业务员以及领导甚至与保险公司相对的客户本人都是“理赔人员”（能够比较清楚的了解理赔、理解理赔）对不同身份的人进行专业程度不等的培训，按着各自的岗位要求其对理赔的了解程度，比如客服人员要真正懂得理赔的流程和各险种所需要的材料，在客户打电话来咨询时，就可以很专业的交代客户怎样办理理赔，怎么配合保险公司办理理赔可以更快的办好；核保人员作为两核的另一关口也就是保险公司风险管控的进口处，更要专业的掌握理赔，在保单一开始时就核好，以免理赔时有很多不便；最重要的迫切需要了解理赔的就是业务员，他们是直接与客户交流的人，也是客户最信任的人，当客户出险时一般就是与业务员联系。如果业务员不知道理赔怎么办理，多长时间可以办理好，就会让客户很寒心，客户会有这样的想法：收起保费时就知道说这说那，要理赔时就这个不知道那个不懂了，要打电话问这人，问那人了；保险公司的各机构的领导不仅要从宏观上了解到一个理赔数据，更要知道一些具体的案件本身，主要是从报案等各理赔流程中了解到一些可能发身纠纷或是投诉的案件，以提前做好准备；我们还应该让客户也能比较清晰的了解理赔的办理，可以利用产说会，让它不再是只是怎么讲产品如何收益了，更要告诉大家的是如何可以得到理赔，这样才是真正让大家了解到我们的保险，不仅可以增加业务，还可以给客户普及理赔知识，让我们的客户了解理赔，我们的理赔员就不再孤独了，就如虎添翼了，只要严格按着要求办理下来就可以了，就不再有那么多纠纷和投诉了，那么无论是在时效和质量上都可以让“县域保险”理赔上一个台阶。二、由“被动理赔”向“主动理赔”的转变。“被动理赔”指的是在被保险人出险后，保险公司理赔人员开始办理理赔，处理理赔案件。而“主动理赔”就是在保险人买了保险后，我们保险公司就开始对其的健康负责，尽量的减少理赔案件数。我们的健康监控主要是通过业务员与客户的交流来了解到客户的状态，再通过医院的定期身体检查，来达到对客户心理和生理的监控，从而主动的了解到客户的健康状态，就可以在客户未出险时把这些风险消除，尽量地做到把大险化小险，把小险化无险。三、县域保险时效差问题的解决。 “县域保险”理赔的“时效差”严重影响了理赔的效率，那么我们要如何解决这一问题呢？这是解决“县域保险”理赔时效的关键，能够解决这一问题，可以大大加快“县域保险”理赔速度即时效。（一）保险公司要充分信任和培养理赔员。在“县域保险”理赔的处理中，大部分时间都是花在了调查上，但有很多调查不是来调查事实的本身，而是应付上级核赔的审批。这样就造成了很多没有必要的时间浪费。既然保险公司有这些核赔员，就应该充分信任，在权限内和公司规章制度下操作。我们应该加大对核赔员培训的力度，让他们更加的专业和精通，来达到权限的扩大，从而减少理赔操作的上送数量。减少了这之间审批的时间，可以更快更好的办案。（二）改变一些流程，促进理赔款的更快到位。很多案件处理好之后，这理赔款的最后到位也是有问题的，通过网上转帐是现在基本的操作方式，但这个方式会耽误好几天，即使是理赔的速度再快，遇到这种方式的阻拦，时效也会大打折扣。我们应该尽量的按照客户的意思来处理理赔款的最终到位。我们可以参照医疗保险政策，和医院进行合作，各定点医院由专人负责，在出险后，负责人把费用的信息反馈给理赔员，理赔员就开始处理理赔事务，当客户住院一结束就可以兑现理赔款，能够这样的话这“县域保险”理赔的时效就会很快了，也可以减少很多纠纷和处理纠纷的精力。四、提高兼职调查员的专业素质。提