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深圳市宝安区人民医院出院记录姓名：张大傻 性别：男 年龄：51岁 科室：康复医学科 床号：05 住院号：0088883入院日期：2013-12-16 出院日期：2013-12-26入院情况：患者因右侧肢体乏力3月余，入院。入院时体查：言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。右上肢近端肌力2级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（卅），膝、跟腱反射（廾），巴彬氏征（十）。坐位平衡3级，站位平衡1级。日常生活大部分依赖。辅助检查暂缺。入院诊断：1，脑出血恢复期2，高血压病3级极高危组能诊断：运动功能障碍 构音功能障碍 认知知觉功能障碍 吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖诊疗经过：入院后完善检查：血常规、大小便常规未见明显异常，血生化轻度异常，肿瘤6项AFP示：4231/ml，心电图示：ST改变。胸部正侧位片（DR）,诊断意见：两肺、心膈未见异常。自行到外院行PET-CT检查示：肝内原发性占位性病变（具体不详），住院期间静滴血栓通、活血通络，脑蛋白水解物、营养脑神经，多烯磷酯酰胆碱、护肝，针灸、推拿、中频、温磁等对症康复支持治疗。出院诊断：1，脑出血恢复期2高血压病3级极高危组3原发性肝癌？功能诊断：运动功能障碍 构音功能障碍 认知知觉功能障碍 吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖出院情况：患者病情好转，一般情况良好。查体：颈软，无抵抗，言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱，右上肢近端肌力2+级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力31级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（廾），膝、跟腱反（廾），巴彬氏征(+)。坐位平衡3级，站位平衡1级。日常生活大部分依赖。心肺腹()。要求出院，到外院继续相关治疗，请示上级医生给予今日出院。出院医瞩：1、 清淡饮食，康复锻炼；2、 门诊定期复诊，不适随诊；住院医师：王大傻，主治医师：张维功深圳市宝安区人民医院入 院 记 录登记号：0000088888姓名：张大傻 性别：男 年龄：51岁 科室：康复医学科 床号：33 住院号：0028888姓 名：张大傻 出生地： 浙江省瑞县性 别：男 职 业： 工人年 龄：51 入院日期： 2013-12-16 14：25族：汉族 记录日期： 2013-12-16 19:25婚 姻：已婚 病史陈述者： 患者及家属主诉： 右侧肢体乏力3月余现病史：患者于入院前3十月在家中坐着休息突然出现言语不清，角歪斜，表现为右侧肢体乏力，伴有头痛、头晕、肢体麻木、，无恶心、呕吐、肢体抽搐、视物重影、视物模糊、，立即由家人送沙井人民医院就诊，查头颅T示“左侧基底节区脑出血”，诊断为“脑出血”，给予止血、脱水等对症处理，生命体征平稳后出院，血“，诊断为“脑出血”，给予止血、脱水等对症处理，生命体征平稳后出院，201337到深圳市第六人民医院康复科住院治疗，经给予运动、针灸等康复治疗，好转出院。现遗留右侧肢体乏力，言语欠流利，为了进一步治疗而来本院就诊，门诊拟“脑出血恢复期”收住我科。患者自起病以来，无发热、咳嗽、尿频、尿急、腹泻，无心悸、胸闷等，精神尚可，体重稍下降，大小便正常，睡眠一般。既往史：原有高血压病史1年余，口服降血压药血压控制尚平稳；无先天性心脏病、糖尿病史。无肝炎、结核等病史，无血吸虫病史，无手术外伤史及输血史，尤食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍成长，否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。否认有毒化学物质及放射线接触史。无不良生活嗜好。不嗜烟，不嗜酒。婚育史：适齡结婚，生育1子，配偶友孩子体健。家族史：父母已故，家族中无类似疾病患者。否认有家族性遗传和精神性疾病患者。体格检查36.9 74次分 19次分 BP 114/ 61 mmHg患者发育正常，营养中等，神志清楚，偏瘫体位，自然面容，查体合作，轮椅入院；全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹及出血点等，无肝掌、蜘蛛痣等，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，眼球运动正常，耳廓无畸形，无异常分泌物、乳突无压痛，鼻通畅无畸形，无异常分泌物，咽无充血，双侧扁桃体无肿大：颈软，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哆音：心前区无隆起，无抬举样搏动，无震颤及磨擦感，心界不大，心率60次分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，腹肌软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。见专科检查。专科情况语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。右上肢近端肌力2级，远端肌力1屈肌张力增高；右下肢近端肌力3级，远端肌力2级，肌张力不高：左侧肢体肌力及肌张力正常。右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（+），膝、跟腱反射（+），巴彬氏征（+）。坐位平衡3级，站位平衡1级。日常生活大部分依赖。辅助检查暂缺初步诊断：1脑出血恢复期2高血压病3级极高危组功能诊断：运动功能障碍 构音功能障碍 认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖医师签字： 张维功补充诊