高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读ppt课件.pptx

中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识解读,目 录,中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势,HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略,痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持),核 心 信 息,对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗,前 言,目 录,HUA流行病学,HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性 HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高 与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308； 中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084,(%),HUA的危害,大量的研究证据显示： HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,HUA与代谢综合征显著正相关,美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。 研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。,1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044； 3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.,HUA对代谢病危害的相关机理（IR）,胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系 HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果,SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素,1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742； 3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008,模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白,HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素,SUA是高血压发病的独立危险因素,对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示： HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L，高血压发生的1.58) SUA水平每增加60mol/L相对危险增加13% (95% CI 1.06 1.20),Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110,研究ID,风险比(95%CI),HUA加重代谢综合征与其互为因果,HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压 HUA与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症,SUA可预测心血管及全因死亡,1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-227 3.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341,我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性和48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC85 mm Hg,无降糖和降压用药史）,HUA增加缺血性卒中的发生率,卒中发生率,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892,卒中发生率,男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90 女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80 总体：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76,HUA增加糖尿病肾病的风险,入选2108例2型糖尿病患者研究证明： 高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加 HUA是肾衰竭的显著预测因素,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）,Chin Med J 2011;124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比 MDRD：肾病饮食调整 P0.05,SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01),Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,Q1-4组,SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素,2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。 SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74% （95% CI 33127%）,Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566,HUA是痛风发生的根本原因,血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5% 血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%,Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223,发生痛风的相对危险,痛风累计发病率（%）,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620. 2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,血尿酸越低，痛风复发率越低,267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Arthritis Care 64(10): 1431-1446,英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为： 血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解,血尿酸越低，痛风石溶解越快,研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。,（mol/L),SUA浓度,痛风石溶解速度（mm/月）,Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511,目 录,高尿酸形成原因,多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主 Down综合征（Down syndrome) 药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素 代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢 呼吸性酸中毒，妊高症,遗传性酶缺陷 饮食： 造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫 系统性疾病：银屑病 药物：细胞毒药物等,排泄减少（90%）,产生过多（10%）,高尿酸形成原因,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),HUA的诊断标准,HUA的分型诊断,(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA),目 录,HUA的筛查和预防,关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史 定期检测SUA，及早发现HUA 避免各种危险因素: 饮食因素 药物因素 小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA 疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA,目 录,HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,控制目标： SUA420mol/L（男性） SUA 360mol/L（女性）,HUA的治疗,生活指导 生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等 改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。 积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,荟萃分析显示： 即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA 或使SUA降低6090mol/L,HUA的治疗,避免长期使用可能造成尿酸升高的药物 权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征,HUA的治疗路径,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L),无效,中华内分泌代谢杂志2013 年11 月第29 卷第11 期 Chin J Endocrinol Metab, November 2013, Vol. 29, No. 11,降尿酸药物的选择,目前临床常见药物包含 抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） 包括别嘌呤醇，非布索坦 增加尿酸排泄的药物： 包括：苯溴马隆，丙磺舒 代表药物：苯溴马隆：抑制肾小管尿酸-阴离子交换剂URAT1，抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.,密切监测别嘌呤醇的超敏反应,别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA- B*5801密切相关 中国汉族、泰国 基因阳性率6-10%，朝鲜族 12%，白人仅为2% 2012年美国风湿病学会（ACR）建议：亚裔人群使用前，应行HLA- B*5801快速PCR检测，阳性者禁用 最常见的是剥脱性皮炎，死亡率达20%25% 使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素,Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64: 1447-1461,SFDA要求别嘌醇新版说明书改版,以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示,降尿酸药物对比,促排药是降尿酸首选,90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者,Cleveland Clinic Journal of Medicine.2002;69(8):594-608,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,降尿酸改善肾功能,入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。,Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31,降尿酸延缓肾病发展,入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。,Am J Kidney Dis .2006;47:51-59,与联合降尿酸组相比，常规治疗组一年后明显有更多的患者肾功能恶化（p=0.015）,常规治疗组 （n=26）,联合降尿酸组 （n=25）,一年后患者肾功能情况,肾功能稳定 肾功能恶化 肾衰,增加尿酸排泄的药物-苯溴马隆,适应证：,用法及用量：,原发性和继发性HUA，痛风性关节炎间歇期及痛风石等。 长期使用对肾脏无影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能 不全患者,成人50mg起始，每日一次，早餐后服用 约90%患者在1周内降到360mol/L，个别未达标者在此后2周 内可增加剂量至75-100mg/天 初始用药前2周，注意碱化尿液，使尿液PH维持在6.26.9之间 初期保持充足饮水15002000ml，以促进尿酸排泄,立加利仙降尿酸达标率高,Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65,研究证实苯溴马隆（100-200mg/天）与别嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴马隆组血尿酸下降更多，起效更快，达标率更高,立加利仙溶解痛风石更快，疗效更强,溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快 苯溴马隆溶石时间为13.5个月 别嘌醇溶石时间为29.1个月,Arthritis 47(4):356-360.,立加利仙可用于轻中度肾功能不全患者,入选1061例使用苯溴马隆的痛风及高尿