从指南看不含钙磷结合剂的应用ppt课件

1,从指南看不含钙的磷结合剂的应用,2,钙磷代谢紊乱及其骨病是慢性肾脏病(CKD)特别是肾衰竭病人的重要并发症之一，是导致CKD患者发病率增加、生活质量下降及骨外钙化的重要原因，并且与增加的心血管死亡率相关 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17, 2005 Madrid, Spain,3,透析患者出现的高磷血症在矿物质和骨代谢紊乱中扮演了关键角色,高血磷是CKD-MBD的 中心环节,4,内容,高磷血症的流行病学 高磷血症的原因 高磷血症的危害 高磷血症的治疗,5,高磷血症与肾功能的关系,Kidney Int 2007;71:31-38,1836例CKD患者，血钙水平超出、处在或低于K/DOQI目标值的百分数,6,我国透析患者高磷血症的患病率明显高于发达国家Serum Phosphorus,Mean=,7,磷的代谢平衡,65%,软组织 14%,成人体内含磷总量7000mg, 其中85%,软组织 14%,细胞外液1%,粪便排泄 30%,尿排泄 70%,骨吸收,骨形成,300mg/d,吸收,8,CKD患者高磷血症的原因,磷的摄入及吸收多 摄入的蛋白质量为1.0-1.2g/kg/d, 磷的摄入量大约900-1000mg/d 使用含磷的缓泻剂或灌肠剂 大量食用含无机磷酸盐的食品，肠道磷的吸收增加 食物中天然的磷，以有机脂的形式存在，胃肠道吸收40-60% 食品添加剂及防腐剂中的无机磷酸盐几乎能全部吸收，无机化合物状态的磷大部分不能经肾小球滤过,9,CKD患者高磷血症的原因,应用活性维生素D 促进肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的亲和力下降30%-40% 高水平的磷促使骨吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液,10,CKD患者高磷血症的原因,肾脏排磷减少（占机体排磷的2/3) 透析清除有限 体内磷仅1%存在于细胞外液中，且部分与蛋白结合，磷从细胞内向细胞外液转运缓慢 常规血液透析每次清除的磷大约为800mg 腹膜透析每天清除磷300-315mg,11,高磷血症的危害,在透析人群、CKD3-5以及肾功能正常（伴或不伴CVD）者中进行的大的流行病学调查显示：高的血清磷水平与增加的CVD发生率和死亡率相关,12,血磷每增加1mg/dl，死亡的风 险增加18%,13,高磷血症增加CVD风险,14,血磷在血管钙化中的角色,高磷血症可以触发血管钙化并加重其进展,Kidney Int 2007,72:709-15 Circ Rec 2006,98:1024-31 J Cell Physiol,2008,215:47-54 J Am Soc Nephrol 2007,18:2683-8 J Am Soc Nephrol 2011,22:124-36,15,血磷水平的目标值,CKD 3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围 （2C） 对CKD 5D患者建议将升高的血磷降至朝向正常水平（2C） KDIGO关于CKD-MBD的诊断、评价、 预防和治疗的临床实践指南，2009,16,如何控制高磷血症,摄入及吸收,排出,17,限制磷的摄入是否带来生存的益处,对HEMO研究中1751例透析患者进行了分析。利用边缘结构模型（MSM）对多因素 进行校正，发现限制每日饮食磷的摄入并不能改善甚至降低患者生存率；增加对 热量和蛋白摄入的校正后，结果类似。 Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(3):620-9,18,饮食中磷与蛋白质之比与 全因死亡率,19,不同形式的磷体内吸收不同,食物中的磷以三种形式存在，包括无机磷、有机磷及植酸盐，它们在肠道的吸收率不同 天然食物中的多为有机磷，其不能被完全水解，磷的吸收率为40-60% 食品添加剂中的磷为无机磷，容易被水解，磷的吸收率高达90-100% 植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白,20,如何控制磷的摄入？,在保证营养（热卡及蛋白质）需求的基础上 避免食用磷与蛋白质比值高的食物 避免食用有大量磷酸盐添加剂的食物：处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐饮料及其他软饮料 避免大量应用含磷的制剂,21,透析患者限制饮食中磷的摄入仅是一种附助手段,KDIGO指南指出:目前缺乏有力证据支持限制饮食中磷摄入可以作为CKD-MBD的一级干预手段，尤其对于透析患者。从生物学角度讲，限制磷的摄入在CKD早期可能有帮助，但对于透析患者只能作为使用磷结合剂和透析治疗的辅助手段。 Kidney Int Suppl 2009(113):s1-130,22,磷结合剂的应用史,含铝的磷结合剂（20世纪60-70年代） 含钙的磷结合剂（20世纪80年代） （碳酸钙、醋酸钙） 不含钙、铝的磷结合剂（20世纪90年） (盐酸及碳酸思维拉姆、碳酸镧）,23,含铝的磷结合剂,复方氢氧化铝（含干燥氢氧化铝凝胶0.245g) 液体：每5ml平均结合22.3mg磷； 片剂/胶囊：每粒结合15.3mg磷 每次2-4片，每日3次 铝中毒相关的副作用：神经病变及骨病 K/DOQI指南建议：对于磷7mg/dl(2.26mmol/L)的病人可以短期使用一个疗程含铝磷结合剂（4周），然 后改用其他磷结合剂（观点），对这类病人应考虑增加透析频率（证据）,24,以钙为基础的磷结合剂,碳酸钙（含钙40%)：每g碳酸钙大约结合39mg磷 醋酸钙（含钙25%)：每g醋酸钙大约结合45mg磷 （餐中或餐前10-15分钟服用） K/DOQI指南建议：每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）,25,应用含钙制剂发生高钙血症的情况,Journal of nephrology. 2006,19(1) : 12-20,26,血钙水平与死亡率-1259例CKD非透析患者,27,28,29,CKD患者高钙负荷增加死亡风险,30,钙的超负荷与血管钙化,实验研究发现明显的钙盐过度，尤其是在血磷水平升高时，能导致钙在软组织的沉积 大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关 J Am Soc Nephrol 2008,19(2): 213-6 Clin J Am Soc Nephrol 2008,3(1): 61-8,31,新型磷结合剂,不含钙及铝的磷结合剂与含钙的磷结合剂比较 类似的降磷作用 较少的升高血钙作用-减少了正钙平衡的风险 降低死亡率 减少血管钙化的进展,32,盐酸思维拉姆,Sevelamer hydrochloride(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物 一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片 1g Sevelamer hydrochloride结合80mg磷(动物资料 ),33,盐酸思维拉姆,有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、碳酸钙相似，但对血钙影响不大，从而使钙磷乘积降低 除降磷外，降低总胆固醇和LDL Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Adv Ren Replace Ther 2003,10:133-145 Kidney Int 2002, 62:245-252,34,碳酸司维拉姆,与盐酸司维拉姆一样，也是不能吸收的阳离子聚合物，只是阴离子从氯化物改为碳酸盐 对血液透析病人（79例）随机、双盲、交叉（各8周）的研究显示：碳酸司维拉姆具有与盐酸司维拉姆一样的降低血磷、降低总胆固醇和LDL的作用。不同之处是碳酸司维拉姆升高了血清碳酸氢盐的水平 Clin Nephrol. 2007 Dec;68(6):386-91,35,碳酸镧 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM),多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙 剂量1500-3000mg/d Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 Ther Apher Dial 2008,12(1):55-61,36,碳酸镧快速持久的控制血磷,碳酸镧治疗前,碳酸镧治疗后 (剂量：1900-2300mg/天),对西班牙49家医院的674例年龄18岁、接受碳酸镧治疗1年的患者进行回顾性分析,20%,10.6%,37,中国人群数据显示:碳酸镧能快速有效降低血磷,38,11项以死亡率为研究终点的随机对照研究显示，不含钙磷结合剂治疗组全因死亡率较含钙磷结合剂组低22%,39,根据是否透析进行数据分析发现：透析和非透析患者均能从不含 钙的磷结合剂获益,40,对最长随访时间点（12个月）钙化结局分析显示：不含钙的磷结合剂治疗组动脉钙化减少显著高于含钙的磷结合剂治疗组,41,长期使用碳酸镧治疗显著增加 透析患者生存率,生存率 增加 48%,回顾性收集2008-2011年日本22个透析中心的2292例维持血透患者，对其中血磷水平6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析,42,动物研究显示，碳酸镧显著降低 主动脉钙含量,66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2% P； n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6% P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9% P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组； 1.2% P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2% P；n=10)，试验为期8周。,43,临床研究显示 碳酸镧可显著延缓主动脉钙化进展,随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的CT值单位。,44,碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用,碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合,治疗前,碳酸镧治疗12周后,共纳入5例伴钙化防御透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。,45,磷结合剂的选择,基于血钙及PTH水平、是否存在低动力性骨病和/或血管钙化，药物的副作用 在高钙血症、动脉钙化及PTH150pg/ml和/或动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用,参考449篇中外文献 全国近40名专家共同参与,46,高磷血症的治疗,充分透析 血液透析病人通过增加透析频率或延长透析时间可以增加磷的清除 应用不同透析器、增加透析血流量等都未能证明对改善高磷血症有明显好处,47,高磷血症的治疗,最近一项涉及493例血透患者不同治疗模式的多中心随机对照研究显示，治疗6个月后血液透析滤过组患者的血磷水平较基线值明显下降（5.180.10mg/dL vs 4.870.10mg/dL，P0.001），而血液透析组血磷水平与基线值比较变化不明