艾滋病的肺部并发症.ppt

艾滋病的肺部并发症 常见的OIs 我院AIDS并发症的部位分析 艾滋病的肺部并发症 肺部并发症 机会性感染不明原因肿瘤 细菌真菌病毒原虫 机会性感染 定义 当人体的免疫功 能下降时，原本已经寄 生在人体中的一些非致 病性微生物可以造成的 疾病，或者是对致病微 生物的易感性增加而发 生感染。 机会性感染的病原体 细菌 霉菌 病毒 寄生虫等 呼吸道的防卫机理 非免疫性 物理性：粘膜纤毛运动、咳嗽。 体液因子：溶菌酶、干扰素等。 细胞因子：巨噬细胞吞噬作用。 非特异性免疫 自然抗体、补体。 特异性免疫 体液免疫：(局部)IgA、(血液)IgG、IgM。 细胞免疫：淋巴细胞、巨噬细胞。 体液因子的防卫作用 名称机理作用 1-抗胰蛋 白酶 抑制蛋白水解酶 活性 保持呼吸道上皮细 胞的完整 溶菌酶溶解蛋白直接杀菌 乳铁蛋白争夺细菌所需的 铁 抑菌 干扰素诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制 巨噬细胞(PAM)的防卫作用机理 表面受体数目及亲和力明显增高 释放嗜中性细胞趋化因子或干扰素 释放具有强烈杀菌能力的过氧化物类物质 AIDS对呼吸道防卫机制的损害(一 ) 非免疫性 l物理性 吸烟粘膜纤毛损伤呼吸道清洁运动减弱 频繁剧烈的咳嗽肺内感染扩散 l体液因子 IL-2和-IFN产生减少 l细细胞因子(PAM) 数量的减少 吞噬、杀伤 能力减弱 过氧化物的产生障碍 细菌杀伤能力下降 氧化功能降低 AIDS对呼吸道防卫机制的损害(二 ) 非特异性免疫 l自然抗体 抗体滴度明显降低 l补体 低补体水平 补体激活异常 AIDS对呼吸道防卫机制的损害(三 ) 特异性免疫 l体液免疫 粘膜表面IgA水平下降 抗体功能障碍 IgG亚型水平下降 l细胞免疫 CD4细胞减少 CTL功能损害免疫应答的破坏 中性粒细胞减少 吞噬及杀菌能力下降 (HIV相关或药物诱导) 机会性感染增加 AIDS肺部机会性感染的常见病原体 分类病原体 细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡 萄球菌、绿脓假单胞菌、军团菌等 （分支杆 菌） 结核分支杆菌、鸟-胞内分支杆菌、堪 萨斯分支杆菌 病毒CMV、EB、HSV等 真菌新型隐球菌、夹膜组织胞浆菌、念珠菌 、曲霉菌、卡氏肺孢子虫等 原虫弓形体 细菌性感染的发病机理 特异性抗体 补体 中性粒细胞 吞噬能力 杀菌能力 对细菌的调理作用 细菌感染 真菌性感染的发病机理 孢子无夹膜酵母菌 吞噬细胞 出芽 孢子囊 菌丝体 中性粒细胞 化脓性炎症 清 除 血行播散 细胞免疫 体液免疫 调 理 HIV 病毒性感染的发病机理 既往病毒感染可潜伏于人体细胞。 病毒的清除主要靠细胞免疫。 AIDS的细胞免疫功能障碍，潜伏病毒被激活 ，造成复发感染。（CD4细胞100/ul） 肺部并发症X线表现鉴别诊断（一） X 线 表 现 弥漫性网织结节 浸 润 结节肺门腺病正常 病 原 或 疾 卡氏肺孢子虫 粟粒样肺结核 组织 胞浆菌 球孢子菌 卡波济肉瘤 淋巴细胞性间质 性肺炎 杜氏利什曼原虫 鼠弓形体 巨细胞病毒 结核分支杆 菌 隐球菌 卡波济肉瘤 诺卡菌属 结核分支杆 菌 隐球菌 鸟分支杆菌 复合物 组织 胞浆 菌 球孢子菌 卡波济肉瘤 淋巴瘤 卡氏肺孢子 虫 结核分支杆 菌 隐球菌 鸟分支杆菌 X-Ray1 双肺多发薄壁 囊肿，见融合 趋势，并见囊 肿周围渗出病 灶。 X-Ray2 双肺弥漫网织 小结节影. 肺部并发症X线表现鉴别诊断（二） 空洞疾病 常见少见 铜绿假单胞菌 肺炎球菌 克雷白氏菌 结核分支杆菌 堪萨斯分支杆菌 隐球菌 组织胞浆菌 球孢子菌 曲霉菌 马红球菌 厌氧菌 金葡菌 诺卡菌属 军团菌 卡氏肺孢子虫 淋巴瘤 鸟分支杆菌复合物 X-Ray3 双下肺片状 模糊阴影。左 上肺多个空洞 形成 X-Ray4 左下肺渗出 性病灶。 肺部并发症X线表现鉴别诊断（三） 凝固 常见少见 化脓菌 隐球菌 卡波济肉瘤 诺卡菌属 结核分支杆菌 堪萨斯分支杆菌 肺部并发症X线表现鉴别诊断（四） 胸膜渗出 常见少见 化脓菌(特别是金葡菌，其 次是肺炎球菌和铜绿 假单胞 菌) 卡波济肉瘤 结核分支杆菌 隐球菌 低白蛋白血症 感染性栓子 心衰 曲霉菌 马红 球菌 组织 胞浆菌 球孢子菌 杜氏利什曼原虫 淋巴瘤 鸟分支杆菌复合物 诺卡菌属 鼠弓形体 AIDS细菌性肺部感染的诊疗 肺炎球菌 进程*：急性。脓痰伴或不伴胸膜炎。 频率：常见，HIV感染的所有阶段：发病率比健康 对照高150倍。6月复发率为6%24%。 诊断：血培养常阳性。痰革兰氏染色(GS)和培养 。 治疗：口服：羟氨苄青霉素、头孢呋辛、氟喹 诺酮；静注：头孢噻污、头孢磺曲松、氟喹诺 酮。 *急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在26周内进展；慢性 ：症状进展4周。 AIDS细菌性肺部感染的诊疗 金黄色葡萄球菌 进程：急性；亚急性或慢性。脓痰。 频率：不常见，除IDU和伴感染性栓子的三尖 瓣心内膜炎。 诊断：血和痰培养，痰GS。血培养在心内膜 炎病例中几乎总是阳性。 治疗：MSSA：新青或苯唑青霉素、头孢 呋辛、TMP-SMZ、克林霉素；MRSA：万古霉 素。 AIDS细菌性肺部感染的诊疗 革兰阴性杆菌 进程：急性。脓痰。 频率：不常见，除院内感染或中性粒细胞减 少症。绿脓杆菌在疾病晚期、空洞性疾病或 慢性抗生素暴露(CD4细胞50/ul)相对常见。 诊断：痰培养(敏感性80%，特异性差)和GS 。 治疗：需进行体外敏感性试验。 AIDS真菌性肺部感染的诊疗 隐球菌 进程：慢性；亚急性或有症状。 频率：AIDS的8%10%；晚期(CD4细胞 50/ul)；80%有隐球菌脑膜炎。 诊断：痰或FOB培养。CSF检查。 治疗：氟康唑、两性霉素B。 AIDS真菌性肺部感染的诊疗 荚膜组织胞浆菌 进程：慢性或亚急性。 频率：流行区15%的AIDS；进展期AIDS伴弥 漫性组织胞浆菌病(CD4细胞50/ul)；共同特 征：发热、体重下降、肝脾大、淋巴结病。 诊断：痰培养阳性率80%，骨髓80%，血培 养60%85%。 治疗：伊曲康唑或两性霉素B。 AIDS真菌性肺部感染的诊疗 曲霉菌 进程：急性或亚急性。 频率：4%的AIDS。常为进展期AIDS(CD4细 胞50/ul)；约50%有严重的粒细胞减少症；弥 漫性疾病不常见。 诊断：最可靠为典型部位的呼吸道分泌物染 色阳性或经活检有组织侵袭表现；BAL阳性率 高；大多数是烟曲霉菌。 治疗：两性霉素B或伊曲康唑。 AIDS病毒性肺部感染的诊疗 CMV 进程：亚急性或慢性。 频率：很少产生肺疾病；进展期AIDS(CD4细 胞20/ul)。 诊断：FOB阳性率20%50%。诊断CMV肺病 需Cytopath或活检有CMV，进行性疾病并且 没有其他病原。 治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠。 CMV的视网膜炎 AIDS病毒性肺部感染的诊疗 HSV/VZV 进程：急性。 频率：很少引起肺炎。 诊断：呼吸道分泌物用DFA染色检测。 治疗：无环鸟苷。 HSV原发表现 VZV原发表现 问 题？ 卡氏肺孢子虫肺炎 (PCP) 广州市第八人民医院 陈劲峰 概况 u卡氏肺孢子虫 单细胞微生物，属于真菌类。 全球分布，生活在哺乳类动物和人的肺中 。 正常成人有48带有肺孢子虫，但无 临床症状。 u卡氏肺孢子虫肺炎(PCP) AIDS病人中最重要的机会性感染之一。 约50左右的AIDS病人会出现。 发 病 机 制 后孢囊 滋养体 前孢囊 清除 T细胞 巨噬细胞 抗体 HIV 大量繁殖 肺 毛细血管 阻滞 肺表面 活性物质 减少 低氧血症 肺 顺应性 临床表现 起病相对较缓，持续数周到数月。 以呼吸道症状为主诉：咳嗽(无痰)、呼吸急促、 呼吸困难及发绀。 全身症状：发热、食欲不振、嗜睡。 仅有少许罗音或无。 特点：症状重而体征轻。 胸片：大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于 肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累； 局限性浸润常见于下叶。1030%的病例为非 典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段 的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。1020 线正常。 X-Ray1-1 双肺弥漫毛玻 璃影及网织状 影。 X-Ray1-2 双肺网织状改变， 较前片明显吸收。 X-Ray2-1 双肺弥漫对称 的网织状及毛 玻璃状影。 X-Ray2-2 较前片吸 收好转。 诊 断 u胸片是PCP非特异性诊断手段之一。 u肺功能检查：肺功能测定不能确诊PCP， 但肺功能正常者可排除PCP。80%的病人 PO280mmHg，90%的病人肺泡动 脉氧压差15mmHg，几乎所有病人一氧 化碳弥散力不足预计值的80%。 u检出病原体确诊：(肺孢子虫不能常规培养 生长，涂片检查是主要方法)咳出痰液检 出率很低；雾化引导痰液可达5090% ；支气管肺泡灌洗液（BAL）可达 90%以上。用Giemsa、Wrigt、甲基 蓝染色，子孢子、滋养体、孢囊均可着色 。 临床诊断 AIDS诊断明确。 CD4细胞平均50/ul。 慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺。 PaO280mmHg，LDH升高。 胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网 状或小囊状改变，或呈毛玻璃样改变。 SMZco.治疗有效。 PCP的治疗 轻至中度(PaO270mmHg) 首选： SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静 脉，21天。 副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。 替代方案： 克林霉素 ：600mg，q6h，口服/静脉，合用 伯氨喹 15-30mg，qd，21天。 注意：G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹。 氨苯砜：100mg，qd，口服，合用TMP 300- 400mg，bid-tid，口服/静注，21天。 重度(PaO270mmHg) 首选： SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉 ，21天。 副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。 替代方案： 戊烷眯： 4mg/kg /d，qd，缓慢静脉输注，21 天。 副作用：低血压，肾功能不全，胰腺炎，恶心，