常用糖皮质激素类药物及其在神经内科的应用.ppt

药学部：张莉 2015年5月 是肾上腺皮质所合成和分泌的激素的总称，属 甾体类化合物。 糖皮质激素（glucocorticodis,GCs） 盐皮质激素 性激素 内源性 l可的松 Cortisone l氢化可的松 Hydrocortisone 外源性 l泼尼松 Prednisone l泼尼松龙 Prednisolone l甲泼尼龙 Methylprednisolone l倍他米松 Betamethasone l地塞米松 Dexamethasone l曲安西龙Triamcinolone 生理剂量： 调节糖、蛋白 质、脂肪代谢 ；升高血糖； 较弱的盐皮质 激素作用，保 钠排钾。 药理剂量： 降低炎症反应 抑制免疫反应 刺激骨髓红细胞 延长红细胞和血小板存活时间 刺激糖原异生 下丘脑 垂体 肾上腺 可的松 氢化可的松 负反馈调节机制 CRH ATCH 促肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素 释放激素 长效激素地塞米松 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 最小剂量、最短疗程 激素名称服用剂量生物半效期HPA轴抑制时间 短效 可的松250mg 812h1.251.5天 氢化可的松250mg 中效 泼尼松50mg 1836h 泼尼松龙50mg 甲泼尼龙40mg 曲安西龙40mg2.25天 长效 地塞米松5mg 3654h 2.75天 倍他米松6mg3.25天 可的松C11位羟化 糖皮质激素活性 药代动力学 吸收差异 生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效，用量小于可的 松。 代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接 使用无需代谢的活性成分 急性或严重应激状态下： 使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用 药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于 生理性替代治疗。 用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用 外 源 性 糖 皮 质 激 素 糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构 无需肝脏代谢活化 亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0 糖皮质活性 盐皮质活性 亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性5 盐皮质活性0.5 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系？两者之间的关系？ 发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？ 泼尼松龙（强的松龙 ） 泼尼松（强的松 ） 在代谢中相互转化 肝脏 药代动力学： 代谢差异：肝功能障碍患者适于直接使用活 性成分泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能 有效代谢成为活性产物。 药效学： 作用完全相同，可等剂量交换使用 C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性 C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担 HO 11 20 O 3 6 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 F HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH21 9 CH3 CH3 地塞米松 C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C9 位氟代基团增加抗炎活性 C16甲基化增加分子脂溶性，提高 受体亲和力进一步增强 抗炎活性。 C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担 CH3 药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg) 短效糖皮质激素( t1/2 36h ) 地塞米松地塞米松20-3000.75 倍他米松倍他米松25-3000.6 药物名称 口服生物 利用度 口服达 峰时间 蛋白结 合率 主要代 谢部位 主要排 泄部位 血浆消 除半衰 期 氢化可的 松 96%-90%肝脏肾脏12h 可的松-90%肝脏肾脏- 泼尼松92%1.3h70%肝脏肾脏2.63h 泼尼松龙吸收完全1h7090%肝脏肾脏24h 甲泼尼龙吸收良好-4090%肝脏肾脏23h 曲安西龙-肝脏肾脏23h 地塞米松61.3%12h 77%部分肝 脏代谢 肾脏 1.882.2 3h 倍他米松-64%肝脏肾脏56h 抗炎作用：主要通过抑制炎症细胞趋化、改变炎症 介质，稳定溶酶体膜、降低毛细血管通透性等减轻 机体的炎症反应。 大剂量的GCs可引起免疫抑制：诱导T细胞凋亡， 抑制抗体生成。 抗休克：改善微循环，增加心肌收缩力。 杀伤肿瘤细胞：诱发肿瘤细胞溶解或凋亡。 减少纤维组织增生 GCs的副作用可发生于很多器官、组织，主要有 ： l心血管系统：高血压 l消化系统：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎 l免疫系统：广泛抑制 l骨骼肌肉系统：骨质疏松、骨坏死、肌肉萎缩 l中枢神经系统：行为、认知、情绪改变 l肾脏：排钾、保钠 l眼：青光眼、白内障 l皮肤：痤疮、毛细血管扩张、多毛 l内分泌系统：肾上腺萎缩 l水钠潴留、高血压：控制盐的摄入（每日小于6克 ），适当使用利尿剂，注意监测电解质，必要时给 予补钾。必要时可加用ACEI或ARB类降压药。 l消化道出血：为防止胃部并发症，对大剂量、长疗 程使用GCs者，特别是有溃疡病史者应同时给予胃 粘膜保护剂和（或）制酸药物。出血急性期应静脉 给药，如奥美拉唑40mg/q12h或雷尼替丁50mg/q6h 。 l糖尿病：糖皮质激素诱导糖尿病发生的平均时间为 6周，但可发生在治疗的任何阶段。使用GCs期间 应注意监测血糖。既往无糖尿病史，应用GCs期间 血糖升高，同时达到糖尿病标准者，即可诊断为类 固醇性糖尿病，治疗同2型糖尿病，类固醇性糖尿 病的病情发展较快，酮症酸中毒罕见，停用GCs后 ，糖尿病具有一定的可逆性。 l骨质疏松、骨折与股骨头坏死：GCs通过抑制 成骨细胞介导的骨形成以及增加破骨细胞介导 的骨吸收来引起骨质疏松症。建议患者联合应 用钙剂与维生素D制剂，作为有效的骨质疏松 基础治疗。 l库欣综合征及肾上腺皮质功能不全：建议长期 使用GCs治疗的患者，在撤、停药的过程中应 逐渐减少GCs，原则上应“先快后慢”。 糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、 积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解， 危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素 。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后可采用 小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6 周。 糖皮质激素临床应用指导原则（2011版） 1.甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于 促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素 和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法： 5001000mg/d，静脉注射35天，以后每3 5天减半量，直至60mg时改用泼尼松口服，并 根据病情逐渐减量，直至停用。也可以用甲泼 尼龙冲击疗法：5001000mg/d，静脉注射3 5天，以后每日口服泼尼松60mg，在24周内 减量直至停用。 糖皮质激素临床应用指导原则（2011版） 2.地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作 用大，现已少用。用法：2040mg/d，静脉注 射35天，以后每35天减半量，或改泼尼松 口服直至停用。 糖皮质激素临床应用指导原则（2011版） 1.大剂量冲击逐渐减量维持疗法：即甲泼尼龙1000mg，静脉 滴注每日1次，连用35天，随后地塞米松1020mg静脉滴 注，每日1次，连用710天。若症状稳定，停用地塞米松， 改为泼尼松80100mg每晨顿服。以后每周减2次，每次减 10mg。减至每天60mg后每周减1次，每次减5mg。减至每天 40mg，开始减隔日量，每周减5mg，直至完全停药。大剂量 冲击虽能迅速改善症状，但常发生与剂量相关的不良反应以 及出现开始治疗的710 天内病情暂时恶化，故需注意可能 出现的重症肌无力危象。 糖皮质激素临床应用指导原则（2011版） 2.小剂量递增疗法：由于大剂量糖皮质激素可 能导致暂时的病情恶化，为避免加重病情及减 少不良反应，可采用小剂量递增。具体用法： 初始泼尼松1020 mg/d，继以每周加量510 mg，直到临床症状改善或达到每天5060 mg 的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通 常泼尼松1030 mg隔日使用有助于减少不良反 应。 糖皮质激素临床应用指导原则（2011版） 糖皮质激素对AIDP的疗效一直存有很大争议，可能与用药的 时机、药物剂型、剂量、给药方法等因素有关，理论上不建 议糖皮质激素作为AIDP的