文书展评问题反馈.doc

2014年护理文书展评问题反馈时间：2014.11.26-27参加人员：护理部及各临床科室护士长展评情况反馈如下：一 、存档病案问题（一）体温单：1、体温多测、漏测，涂改、漏项，绘制错误：如第一次36.5，护士画在37.5，以后所有的体温均画在37.5以上，连续多日(可能为重抄体温单出现的错误)；脉搏测划不规范，漏连线，点大小不一、不圆等；呼吸多画或格式不正确、不规范等；2、体温突然上升1.5下降2，漏复试符号，降温30分钟后测量的体温未用红圈标识；3、体温单出入院时间不规范（入院09时50分应为9时50分）；“时”写成“点”；4、体温单漏灌肠符号，漏大便记录，灌肠2次，大便2次应记录为：2/E；5、持续导尿者漏尿量记录，或者时间统计不规范、出入量记录错误（入量、出量记录颠倒，出量明显少于尿量）等；6、术前漏测生命体征；7、住院天数空项、填写错误，（如第二周住院天数仍为1.2.）；8、体温单姓名、住院号错误，年龄未写“岁”等；体重错误（第二周填为平车）。（二）医嘱单：1、抗生素的使用：皮试时间与易过敏药物执行医嘱时间为同一时间；长期医嘱有头孢类药物，临时医嘱单无皮试的医嘱；术前抗生素时间下医嘱不对，（应为次日术前用药，而医嘱时间为ST，护士填写时间为次日手术前半小时）;骨伤科临时医嘱单整页缺失；护士漏签名或签名不规范（如出院带药多种，医嘱类别多项，签名只在最后签一个名）、签名潦草难辨；2、不同时间段的医嘱同一时间签字；3、页码等漏项；4、临时医嘱单填写时间不规范（未采用24小时制记录）；5、3天未大便无处理；（三）血糖记录单：表格不规范（整页无眉栏，体现不出患者姓名、住院号等，或用废纸记录）、填写有漏项（血糖无单位记录）等。（四）围手术期护理记录单： 漏项、涂改、笔色不规范等。（五）生命体征记录单：多测、少测等；时间记录不规范；手术后有心电监护而无呼吸、脉搏、血氧饱和度记录；血压记录单11时、15时体温、脉搏次数与体温单不符等。（六）病历排序不规范：规范病历排序，见附件。二、病历书写规范：（一）体温单1、体温单记录应当文字工整，字迹清晰（使用正楷字体），完整、准确、不漏项；2、住院期间体温单排在病历最前面；3、转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示；4、体温、脉搏、呼吸的绘制：（1）体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。（2）心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。5、入院时间17时应记在19时处；凌晨0时以后入院者记在晨3时处；6、大便次数均于下午15:00时测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示；7、如保留导尿，需记尿量，于晨7时统计，结果记入前一天的尿量栏内，时间记录规范统一（如16.5h不能记为16 1/2，手术者加手术室尿量及时间）；8、记出量时将除尿量外的出量数字记录于对应栏内，如痰量、引流量、呕吐量、其他等，汇总成出量。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位；（二）医嘱单1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。签字规整及时；2、时间使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，如2014年4月20日下午2时20分应记为2014-04-20,14:20或2014.04.20.14:20）；（三）危重病护理记录单1、依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行)，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录；2、记录要求：患者病情变化时需随时记录。每4小时至少记录一次，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。每页护士长检查并签名；3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；4、记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。语句通顺、标点正确。眉栏齐全无漏项；5、中医术语规范，体现中医特色如施护：卧床休息、调畅情志、防风避寒.；6、 病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果必须书写；7、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线)，然后更正，本人书写时发现错误用蓝笔画两条横线修改后继续书写；本人书写后后发现错误用蓝笔修改，例：呼西呼吸2014-03-03，11:00 上级护师修改用红笔如：呼西呼吸李平2014-03-03，11:00不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。注意：关键词语不得修改，一页修改不超过2处；(四)围手术期护理记录单1、围手术期记录包括术前、手术日、术后1天书写，（如果患者为大手术，病情不稳定需连续交至术后3天）笔色统一用蓝黑笔色，项目齐全，禁止漏项；2、在护理单中，术前部分的所有项目，由病房的责任护士逐项执行，完成后在相应的项目中打钩，同时检查术前准备的质量。手术日晨，夜班护士在完成最后的术前准备工作后，检查护理单中无遗漏项目后签名，并将护理单及病人一起与手术室护士进行交接。手术后，护士根据患者情况及医嘱要求，随时观察病情，认真护理并加以记录； （五）质控护士及护士长履行职责，做好病历过程质量控制、终末质量控制，出院病历首先由值班护士整理检查质控管床医生科主任、护士长或质控护士（护士长发现问题及时与科主任沟通，保证存档病案的规范性）。三、其他文书检查反馈（一）输液过程记录单：护士签名字迹潦草；有涂改；临时输液过程记录无床号、姓名（个别科室医嘱处理系统再培训）；无用药日期（在用药日期栏由护士填写输液日期）；输液结束家属及护士未及时签名；（二）评估单：存在涂改，空项，出院指导漏项，出院时间漏项，脉搏漏项等不规范；跌倒/坠床评估5分，评估单页选择危险因素为“无”；诊断为胁痛，评估单上疼痛栏为“无”；高危评估不准确，如压疮满分为20分，护士评估出23分；跌倒/坠床评估年龄为78岁评分仍为0分.；（三）交接记录单：存在涂改现象，血氧饱和度栏没有检测应用斜线划上，否则视为漏项；（四）体温原始记录单：护士漏签名（特别是大便栏）；涂改；漏记录大便；需连测体温者漏测体温等。改进：为防止体温漏画、漏测，统一用蓝黑笔色书写，每份体温绘制在体温单上后在其体温前用蓝色“”标识，需下一班监测体温的用红色“”标识，如果测体温和绘制体温的不是同一个护士，应在签名栏双签名，绘制体温者/测体温者；（五）交班本：1、内容不完整有漏项，如：眼科交班不规范（手术、新入院未交班），无过敏史、既往史、持续导尿未交尿量、颜色、性质，持续吸氧未交流量等；入院时间未精确到“时”；大小夜漏交班等；2、涂改（未按照修改符号进行修改）；3、空项：眉栏有空项；内容不全面：如9月29日液体于 时滴完空项，体温36.7未写，或者直接写36.7漏“T”；4、格式错误：出院格式“中医/西医诊断格式”不规范；皮试结果简写“先皮”；08：00写成8Am，24:00写成12MN；病人未在病区者漏交班“时间”；5、日期错误：如10.25,03:00夜班新入院患者交班日期应继续白班日期10.24日。要求：1、由责任护士在经常巡视病室和了解病情的基础上书写交班报告。2、眉栏项目填写齐全、准确、无漏项；3、字迹清晰工整，书面整洁，无刮涂，每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写；4、客观、真实 、准确、及时完整地记录病人的生命体征、病情变化 ，医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性。特殊用药后要交用药后反应（一般为半小时后患者情况）。三班交班记录时间规范为16:00，23：00，07:00。通宵夜班23：00、07:00为同一护士填写护理交班报告，23:00可以交待患者上半夜情况、入睡情况，07：00交夜间睡眠情况、下半夜病情变化、晨起出入液量、尿量等，连续监测生命体征的要交待T、P、R、BP的波动范围；5、各科室按照书写规范组织再次培训强化；6、眼科交接班按照文书书写规范执行；四、附件：归档病案正确排序。 护理部 二一四年十二月7归档病案正确排序一、住院病案首页二、出院记录（死亡记录、24小时出入院记录、24小时内入院死亡记录）三、入院记录四、病程记录（顺序排）1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病程记录等。注：妇科的产前观察表、产程记录、催产素引产记录、分娩记录等均属于病程记录）2、手术记录3、麻醉术前访视记录、麻醉计划、手术风险评估、麻醉记录、麻醉效果评价、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录4、会诊记录5、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论记录五、知情同意书1、手术同意书2、麻醉同意书（麻醉用药知情同意书）3、输血治疗知情同意书4、特殊检查（治疗）同意书（胸穿、腰穿、骨穿、PICC、深静脉置管、气管插管、气管切开等知情同意书）5、病危（重）知情同意书6、其他同意书（包括授权委托书、自费药品知情同意书、自动出