解读_神经外科低钠血症的临床诊疗指南.doc

收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者简介 :范存刚 (1978-, 男 , 硕士 , 主治医师 , 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。 通讯作者 :张庆俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生导师 , 研究方向 :脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6范存刚 综述 张庆俊 审校n北京大学人民医院神经外科 , 北京 100044摘 要 :低 钠血 症是 临床 常见 的电 解质 紊 乱 , 在神 经外 科中 尤 以脑 性 盐 耗和 抗 利尿 激 素 不适 当 分 泌 综合 征 常 见 , 但 二 者在病 因、 临床 表现 和治 疗 上均 有本 质区 别。 如对 低钠 血 症认 识 不足 或 治 疗不 当 可引 起 多 种 并 发症 。 2009年 美国 弗 洛 里 达大 学的 多学 科工 作组 制定 的 5神经 外 科低 钠血 症的 临床 诊 疗指 南 6对 神 经外 科 低 钠 血症 的 分 类 诊 断、 病 因 分析 及 治 疗 方案 均进 行了 详细 论述 , 现解 读如 下 , 以作 为神 经外 科 低钠 血症 诊疗 时的 参考 。 关键 词 :低钠 血症 ; 循 证 医学 ; 脑 性盐 耗 ; 抗利 尿激 素 不适 当分 泌综 合征低 钠 血 症 是 临 床 中 最 常 见 的 电 解 质 紊 乱 , 在 神 经 外 科常 见 疾 病如 垂 体 瘤 、 蛛 网 膜 下 腔出 血 和 严 重 颅 脑 外 伤 等 中 的 发 生 率 甚 至 高 达 50%1-6。 低钠 血 症 常 可 引 起 脑 水 肿 、 精 神 异 常、 癫 痫 、 血 管 痉 挛 等 并 发症 , 甚 至 导 致 患 者 死 亡 6。 同 时 , 低 钠 血 症 的 治 疗不 当 也 可引 起 一 系 列并 发 症 , 如低 钠 血 症 纠 正 过 快或 过 慢 可 引 起 脑 水 肿、 癫 痫 、 渗 透 压 性 脱 髓 鞘 综 合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o me , ODS 甚 或 患 者 死亡6, 7。 为 此 , 2009年 美 国 弗洛 里 达 大 学的 多 学 科工 作 组 在 回 顾 大 量 文 献 的 基 础 上 总 结 出 以 循 证 医学 为 基 础的 诊 疗 方 案 , 并 制 定 了抗 利 尿 激 素 不 适 当 分 泌 综 合 征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , SI AD H 和 脑 性 盐 耗 (cerebral salt w asti ng , CS W 的诊 疗 标 准8, 对 神 经 外 科患 者 低 钠血 症 的 诊疗 具 有 重要 参 考 价 值。 1 资 料的 收 集 及 证据 的 分 类由美 国 福 罗 里达 大 学 的 神 经 外 科 医 护 人 员 、 肾 病 科 医 生、 重 症 医 学 科 医 生 、 内 分 泌 科 医 生 、 药 剂 师 及 护 理 人 员 组 成 多 学 科 工 作 组 , 对 1950年 到 2008年 间 于 Pub M e d 和 Cochrane 数 据 库 中 发 表 的 有 关 神 经 外 科 低 钠 血 症 、 SI AD H 和 CS W 的 文 献 进 行 系 统 回 顾 和 评 价 , 并 参 照 W alters 等 制 定 的 标 准 对 证 据 进行 分 类9。2 神 经外 科 低 钠 血症 诊 断 标准 和 治 疗时 机一 般 而 言 , 血 清 钠 浓 度 低 于 135mmol /L 称 为 低 钠 血 症 , 但 何 种 程度 的 低 钠血 症 才 具 有临 床 意 义 尚 无 明 确定 义10。然 而 , 有 大 量 研 究 指 出 , 血 清 钠低 于 130mmol /L 时 患 者 的 死 亡 率 明 显 增 加。 为此 , 该指 南 提 出 血 清 钠 浓 度 低 于 131mmol /L 时 应 引 起高 度 重 视 并积 极 处 理 (II 类 证 据 8。3 神经 外 科 低钠 血 症 的评 估 方 法传 统 上 将低 钠 血 症 按体 液 状 态 分 为 低 渗 、 等 渗 和 高渗 性 低 钠 血症 。 临 床工 作 中 , 常因 未 对 血 浆渗 透 压、 尿 钠 浓 度和 尿 渗 透 压进 行 检 测而 出 现 对 低钠 血 症的 估 价 不 足。 在 回 顾文 献 的 基 础上 , 该 指 南提 出 低钠 血 症 的 评估 应 包 括物 理 检 查 、 实 验 室 检 查和 必 要时 的 有 创 监 测 (III 类 证 据 , 但 激 素 水 平 如 抗 利 尿激 素 和 利 钠肽 的 检 测意 义 不 大 (III 类 证 据 。当 血 清 钠值 低 于 131mmol /L时 , 应尽 快 评 估血 清 和尿 渗 透 压 、 尿 电 解 质 、 尿 酸 以 及 细 胞 外 液 (e x -tracell ular flui d, ECF 容 量 状 态。 对 于 等渗 或 高 渗 性 低 钠血 症 (血 清 渗 透 压 285mO s /kg 首 先 要 排 除 实 验室 误 差 或 高血 糖 、 高 甘油 三 酯 血症 引 起 的 假性 低 钠 血 症 。 低 渗 性 低 钠 血 症 (血 清 渗 透 压 200mO s /kg, 但是 肾 外 损 失 者 尿 钠 25mm ol /L 。 等 容 性 低 钠 血 症 常 与 激 素 紊 乱 有 关 , 应 检 测 皮 质 醇 、 甲 状 腺 刺 激 素 (t hyroi d-stm i ulati ng hor mone , TS H 和 游 离 甲 状 腺 素 (free thyroxine , FT 4 水 平 , 以 便 区 分 SI ADH (尿 渗 透 压 100mOs /kg 、 尿 钠 25mO s /kg 、 甲 状 腺疾 病 (TS H 高 、 FT 4低 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 足 (皮 质醇 低 和 烦 渴 (尿 渗 透 压 100mO s /kg 。高 容 性低 钠 血 症在 神 经 外 科中 鲜 见 , 应完 善 肝 功 能 、 心 电 图 或 心 脏 超 声 、 腹 部 超 声 等 检 查 , 以 除 外 肝 硬 化 、 充血 性 心 力衰 竭 和 肾功 能 衰 竭 8。4CS W 和 SIADH 的 诊 断及 鉴 别 诊断CS W 和 SI AD H 虽 为 神 经 外 科 最 常 见 的 两 种 低 钠 血 症 , 但 两 者 在 病 因 、 临 床 表 现 和 治 疗 上 均 有 本 质 区 别 。 CS W 是 因 颅 内 病 变 诱 发 的 肾 性 盐 耗 而 引 起 低 钠 血症 , 其 本 质 是 细 胞 外 液 减 少 、 血 容 量 不 足 的 情 况 下肾 脏 仍 继续 排 钠 。 临床 以 低 钠、 脱 水 和 血 容 量 不 足为 主 要 表 现 11。 SI ADH 为 各 种 原 因 引 起 抗 利 尿 激素 异 常 分泌 增 多 而 出现 的 水 钠代 谢 异 常 , 其 本 质 为稀 释 性 低钠 血 症 。 患者 常 无 脱水 征 象 , 轻 者 可 有 疲 劳、 头 痛 、 焦 躁 、 恶 心 、 呕 吐 等 表 现 , 重 者 可 出 现 抽 搐、 肌 无 力 、 深 反 射 消 失 、 伸 张 反 射 亢 进 甚 至 延 髓 麻 痹 和 昏 迷 , 但 肾 脏 和 肾 上 腺 功 能 正 常 12。 因此 , CS W 和 SI ADH 虽 然 均表 现 为 血 清 钠 、 血 清 渗 透 压 下 降 , 尿 渗 透 压 、 尿 钠 升 高 , 但 二 者 在 患 者 的 体 重、 体 液 平 衡 、 颈 静 脉 充 盈 度 、 红 细 胞 压 积 、 血 尿 素氮 、 肌 酐 、 尿 酸 、 中 心 静 脉 压 和 肺 毛 细 血 管 楔 压 等方 面 均 存在 显 著 差 异 (表 1 。表 1CSW 和 S I ADH 的诊断与鉴别诊断检测项目 CSW SI AD H血清钠 , mmo l/L*135135血清渗透压 , mOs m /kg*285200200尿钠 , mm ol/L2525体重 |液体平衡 |颈静脉充盈 +红细胞压积 |血尿素氮 |肌酐 |尿酸 |中心静脉压 , c mH2O 6肺楔压 , mmH g 8*至少符合这些标准并至少满足其他标准中的 3条才能诊断 。 5神经 外科 低钠 血 症的 优化 治疗 规 范5. 1低钠 血 症的 纠正 速度低钠 血症 的 纠正 速度 一般 应 以患 者 症 状的 严 重 程 度和 低 钠 的 发 生 速 度 而 定 。 纠 正 速 度 过 快 可 引 起 脑桥 中 央髓 鞘 溶解 (Ce ntral ponti ne m yeli nolys is 或 ODS 等并 发 症 7, 13。 研 究 表 明 , ODS 的 发 展 与 慢 性 低 钠血 症 (持 续 时 间 48小 时 、 合 并 低 钾 血 症 以 及营 养 状态 不良 (酒精 中毒 、 肝硬 化 或 烧伤 等 因素 有 关。 一般 而言 , 慢性 低 钠 血 症 的 血 清 钠 纠 正 速度 不宜 超 过 12mmol /L /d, 以 免 出 现 ODS 14。 快 速 纠 正 低 钠 即 每 小 时 提 升 血 钠 1mmol /L /h 者 仅 限 于 症 状严 重 (如 癫 痫 、 昏 迷 和 /或 急 性 低 钠 血 症 (持 续 时间 48小 时 者 8。5. 2SI ADHSI AD H 的 基础 治 疗 为 限 制 液 体 入 量 , 症 状 严 重 者 可予 以 高 渗 盐 水 。 此 外 , 还 可 应 用 利 尿 剂 、 尿 素 和 新型 抗利 尿激 素 受 体 阻 断 剂。 一 般 而 言 , 应 以症 状 严 重 程 度 指 导 SI AD H 的 治 疗 :对 严 重 症 状 者 或 SA H 合 并 SI ADH 者 应 在 限 制 液 体 量 的 基 础 上 以 高 渗 盐水 治疗 。急 性 低 钠 血症 和 /或 症 状 严 重 者 应在 6小 时内 将血 钠 纠正 6mm ol /L或 直到 症 状缓 解 , 此 后 的 18小 时 内 增 加 的 幅 度 不 宜 超 过 2mmo l /L,即 总 的血 钠纠 正量 在 24小 时不 宜 超 过 8mmol /L 。具 体 补钠 量应 以公 式 计算 的缺 钠量 为 依据 8。随 着 症 状 改善 , 在 患 者 的 血 钠 达 到 131mm ol /L 后 可 转 入 轻 一级 别低 钠血 症 的治 疗 流 程 , 详 见 SI ADH 的 治疗 路 径图 (图 1 。图 1SI AD H 的 治 疗 路 径图(HHH, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高 容 量、 高 血 压 和血 液 稀 释 。5. 3CS WCS W 标准 治 疗为 扩容 。人 工 合成 的肾 上 腺皮 质 类 固醇 氢 化 可 的 松 可 作 用 于 肾 脏 远 曲 小 管 以 增 强 钠重 吸 收 , 也 有 助 于 减 少 S AH 后 钠 负 平 衡 的 发 生 率 。 CS W 症状 严 重 的 患 者 应 进 入 重 症 监 护 病 房 并予 以高 渗 盐 水 和 氢 化 可 的 松 治 疗。 急 性 低 钠 血 症 和 /或症 状严 重的 患 者需 要在 6小 时 内 纠正 6mmol /L 或直 到 严重 的症 状 得 到 改 善 , 如 果 在 6小 时 内 血 钠 纠正 达 6mmo l /L则此 后的 18小时 内 血钠 增加 幅 度 不 宜超 过 2mmol /L, 即 24小时 内血 钠 提高 幅度 不 宜 超过 8mm ol /L 。 具 体 补 钠 量 应 以 公 式 计 算 的 缺 钠 量为 依 据。 随 着 症 状 改 善 , 血 钠 达 到 131mm ol /L 后 可转 入 轻一 级别 低 钠 血 症 的 治 疗流 程 , 但 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (subar ac hnoid he m orrhage , S AH 患 者 即 使 血 清钠 在 131135mmol /L 也应 进 行 治 疗 8, 详 见CS W 的治 疗 路径 图 (图 2 。图 2 CS W 的 治 疗 路 径图6 结论低钠 血症 是 神 经 外 科 患 者 的 常 见 并 发 症 , 诊 断 和 治疗 较 为棘 手 , 其 关 键 在 于 对患 者 进 行 系 统 的 评 估 以明 确 低 钠 血 症 的 原 因15。 一 旦 发 现 患 者 血 钠低 于 131mm ol /L, 即 应 根 据 血 清 和 尿 渗 透 压、 尿 电 解 质、 尿 酸和 细胞 外 液 容 量 状 态对 低 钠 血 症 进 行 分 类 , 并结 合 TS H 、 FT 4、 肝 功 能 、 心 电 图 或 心 脏 超 声 、 腹 部超 声 等检 查明 确 其 具 体 病 因 , 必 要 时 进 行 中 心 静 脉压 (CVP 和 肺动 脉楔 压 (PC W P 等有 创 监 测 以 鉴 别 CS W 和 SI ADH 。 低 钠 血 症 的 治 疗 应 以 症 状 的 严 重程 度 为 基 础 (III 类 证 据 ; 血 清 钠 的 纠 正 不 应 超 过 810mm ol /L/d (III 类 证 据 ; CS W 者 应 予 以 补 钠和 静 脉 补 液 (III 类 证 据 ; 氢 化 可 的 松 因 可 减 少 SAH 患者 的尿 钠 排泄 , 故可 用于 有 脑 血 管痉 挛 危 险 的 SA H 患 者低 钠 血症 的 治疗 (I 类 证 据 ; 有 血 管 痉 挛风 险 的 SAH 患 者 发 生 低 钠 血 症 时 不 应 限 制 液体 入量 (II 类 证据 ; SI AD H 可 用 尿 素、 利 尿 剂 、 新型 抗 利尿 激 素 受 体 阻 断 剂 和 /或 液 体 限 制 进 行 治 疗 (III 类证 据 。参考文献1Upadhyay A,J aber BL, M ad i as NE.I n ci den ce and p reva -l en ce of hypon atre m ia . 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