个体心理咨询的操作.ppt

个体心理咨询的操作 李孟潮 1学习纲要 1）概述 2）人本主义的态度 3）初始访谈 4）认知行为治疗 5）脱敏技术和正念技术 2概述 v心理咨询和治疗的分类： v1）从治疗人数： v个体治疗 v团体治疗 v家庭治疗 v机构咨询 2.1个体治疗的分类 v1）从人群的年龄： v婴儿治疗 v儿童青少年 v成人治疗：女性治疗、男性治疗、中老 年咨询 v2从咨询和治疗的种类 v个体发展性咨询：学习咨询，职业咨询 ，婚恋咨询，哀伤辅导 v针对心理疾患的治疗：抑郁障碍、焦虑 障碍、人格障碍，精神分裂症 2.2成为个体心理治疗师的要求 v1）职业定位和职业动机 v2）个人遵守职业伦理 v3）系统且持续职业终身的培训(保持胜 任能力) 2.4治疗师培训方式 v1）理论演讲（theory lecture) v2)临床讨论（clinical seminar) v3)督导（supervision):个别督导，专项督 导，集体督导 v4）自我学习 v5）专项的工作坊（workshop),培训班（ training course) v6)系统化全日制课程 2.3个体心理治疗师职业趋向 v1）细化的专门分工 v2）高中低的服务质量和收费标准 v3）持续性、专业化的行业标准和规则 概论推荐阅读书目 v1）给治疗师的礼物 v2）心理治疗师之路 v3）临床督导纲要 4）如何成为心理治疗师 3.1为什么要说人本主义态度？ v人本主义是所有人类社会活动的基础 v人本主义是治疗师必须具备的职业道德 基础 v人本主义态度是保证治疗师收入和生活 的基础,是任何治疗技术开展的平台 3治疗师的人本主义态度 3.2人本主义态度的原则 v1 人是最珍贵的。生命是第一位原则。 v治疗的无害性。 v2人人平等。 v不歧视，精神病患者和治疗师具有相等 的人性价值和尊严。 v3人人皆有发展潜能 v不包办代替，发挥患者的力量 v4人人具有自由选择的权利 v不以欺诈手段损害患者利益。不以治疗 方法为本位，而以患者的需求为本位。 3.3人本主义原则的实践 罗杰斯的观念： v咨询员的态度比技术重要，是最重要的. v对人的重视、尊重、理解、接纳应该成 为治疗师的人格的一部分。成为治疗师 的伦理观、哲学观。 v而整个治疗过程就是治疗师实践他自己 的态度的过程。 3.3.1积极关注 v1)是什么？ v定 v接纳，接受，接收 v2）为什么要关注？ v成功 v信息平台 v4）怎么做到积极关注？ v关注谁？ v关注那些方面？积极和消极关注的不同 v正定和邪定 v已有的关注能力。（专心听讲） v可提高的关注能力.(倾听，聆听） v提高关注能力的方法：葡萄干 3.2.3共情理解 v1）是什么？ vEMPATHY， v人同此心，心同此理 v仁，爱，慈悲 v感同身受+反思 v2）为什么要理解？ v孤独和爱 v意义和价值感 v3）怎么做到理解？ v理解谁 v理解什么？初、中、深层次的理解和操 作。（心理治疗的问诊策略） v已有能力（五讲四美三热爱，尊老爱幼 ） v提升能力的方法：慈心观 发送爱心：内在小孩慈心观 v“现在把注意力放到你的心的所在处。从你的心 吸气，呼气让你的呼吸轻柔、自然。 吸-呼吸-呼感觉你的心正变得柔软和 温暖。从你的爱心中呼吸。现在想象你的内在 小孩正在你心中。爱心是你的柔嫩的小孩的安 全地带。开始给这个小孩自我输送慈心。愿你 平静。愿你快乐。愿慈爱充满你。愿你远离恐 惧。愿你远离苦恼。愿你愉快。愿你自由。愿 你爱人及被爱。使用对你有效的词语。当你对 你的小孩自我输送慈爱的时候，对你自己默默 重复这些词语。愿你平静。愿你快乐。愿你远 离苦恼。愿你远离恐惧。愿你平安。” 对成人自我发送爱心 v愿我平静。愿我快乐。愿慈爱充满 我。愿我远离恐惧。愿我远离苦恼。愿 我愉快。愿我自由。愿我爱人及被爱。 对所爱的人进行 v“想象在你眼前是你所爱的人。想象把慈 爱输送给他。就像我希望快乐一样，愿 你快乐。就像我希望平静一样，愿你平 静。就像我希望远离苦恼一样，愿你远 离苦恼。就像我希望远离恐惧一样，愿 你远离恐惧。” 扩展 v家人、朋友、社区、城市、国家、世界 ，最后扩展到整个宇宙。可以想象把慈 爱发送给动植物就像发送给人类一样。 在慈心观的最后可以想象把慈爱输送给 全宇宙的所有生命。愿各处的所有生命 愉快、平静远离苦恼。 3.3.3真诚一致 v1）是什么？ v老实，如实知见，真实性，真理 v2）为什么要真诚？ v远离恐惧焦虑，颠倒梦想。趋向幸福。 v3）如何做到？ v对谁？ v真诚一致是不是等于有话直说？ v真诚一致和共情理解，积极关注的关系 ？ v已经有的真诚能力（不撒慌） v提升真诚的方法： v1）死神提问法 v2）全套正念训练 罗杰斯名言 v只有当事人知道伤痛在哪里，该往何处 走，关键问题是什么，哪些经验被深深 埋藏着。除非我的目的是证明自己 才智过人，学识不凡，否则，我最好是 依靠当事人。（个人形成论，p11) v积极关注，“这需要治疗师真正愿意体验 当事人此刻的任何一种情感这意味 着，治疗师以一种尊重的方式关心当事 人。这意味着他一种完全的而不是有条 件的方式来欣赏当事人。我的意思是， 它不仅仅是接受当事人的某一些行为方 式，而不赞成他的另外一些行为方式。 它意味着让自己积极的情感涌流出来， 无所保留，无所评价。” 罗杰斯名言 v我感到，当我以接纳的心态聆听自己时 ，当我能够成为我自己时，我感觉自己 会更有效力。 v当我能够接受自己的真实的存在时，我 就会发生变化我们只有彻底地接受 自己的真实存在，我们才能够有所变化 ，才能够超越自己的现有的存在样式。 （个人形成论，p16) v别人做出的评价对我来说不是行动的指 南。 v对我来说，体验就是最高的权威。 v如果说在我的一生中有一个唯一能够了 解我的人，了解我所做的事情是否诚实 、认真、开放、合乎情理；是否虚伪、 自我防御、不合情理，那么，那个人就 是我自己。（个人形成论，p21) v我已经意识到，我学到的所有的东西， 都是用于我的各种人际关系，并不只是 用来处理来访者的个人问题。（个 人形成论，p30) 3.4 推荐阅读 v当事人中心疗法理论和实践 v个人形成论 v人性的迷失与复归：罗杰斯的人本心 理学，江光荣著 v超个人心理治疗任亚辉，杨广学著 4初始访谈 4.1概述 v1）初始访谈的意义： v明确两个能不能 v患者能不能接受治疗 v治疗师能不能提供患者所需要的治疗模 式和治疗关系？ v2）初始访谈的时间 v1-4次 v3）初始访谈的内容 v病史 v4）初始访谈的目的： v建立和促进治疗同盟。 v判断患者所需治疗模式，形成初步治疗 假设和治疗计划 v5）初始访谈和初次访谈，评估性访谈的 联系和区别 4.2访谈前准备工作 v1首先需要填写一个心理治疗信息表。也 就是病历的首页。 v可以参考中德心理医院的大病历，也可 以参考美国Horizon诊所的病历。 v一般来说，在患者就诊前30分钟就要到 医院，填好病历信息表，或者直接从网 络上下载病历填写好带过来。 4.3首次会面 v1注意头几分钟的信息 v患者如何敲门，进来后如何落座、和治疗师的 目光接触如何，第一句话讲什么等等都会有无 数的信息涌来。这里不能一一列举。 v特别注意第一眼看到患者时的内心情绪。这时 候的情绪往往是治疗师的移情-反移情反应。这 种移情-反移情需要及时得到分析，要不然等到 治疗进行几十次后才处理已经来不及。 v2扫描病历 v3沉默几秒钟 v4引导语：自我介绍，初次会面的主要任 务是判断一下是否需要治疗，告知对方 保密原则，然后问来访者希望我能如何 帮助他。 v5来访者就会开始滔滔不绝的讲述自己的 就诊原因。15-20分钟 v治疗师全神贯注的听。 v无条件的相信自己的共情能力： v但凡来做这一行的，都是有共情能力的 。 v只要认真地“听”，共情态度自然就会带出 来。 v注意有效，而不是正确或错误。 v6这15-20分钟的倾听过去后，我们自然 会根据获得的信息作出一个初步的判断 有病还是没病。 v变态心理学第一章的知识，如何判 断心理正常和心理异常。 v7分两条路线 v正常一共到底，必定成功 v异常继续结构化访谈 v8拿出10-15分钟的时间进行详细的问诊 ，这和精神科采集现病史差不多。要注 意症状的性质，起病、发展、治疗、就 诊原因。 v9）做出判断，告知患者，询问对方有没 有什么要问的。 v这时候往往问的问题往往是病情的严重 程度，一般来说的治疗手段是什么，治 疗的疗程有多长，人群患病率多少等等 。 v临床心理学的内容 v不要拿“反问法”敷衍患者。 v10）该讨论治疗目标和治疗的时间设置 了。 v为了达到你的治疗目标，你愿意做些什 么？ v讨论治疗目标的时候，可加问一个系统 治疗的前馈式提问，“如果你要阻碍自己 达到治疗目标，会做哪些事？”或者“达到 治疗目标后，你会做什么？”，这是为以 后处理阻抗打下伏笔。 v11）总结，告知患者下次会面的主要议 题，以及会面间隔时期他可以做的帮助 自己的事情 4.4 2-4次 v治疗中要做的：家庭史，个人史。 v主要是倾听、理解。 v考虑是否需要危机干预或药物治疗、住 院治疗。 v治疗外要做的事情：作出初步的心理治 疗假设，治疗计划。评估自己的治疗能 力 v列治疗计划： v1）照葫芦画瓢； v2）找督导； v3）跑图书馆，查资料，首先查中文，然 后查英文。首先查教材、专著，然后查 论文、案例报道。 v建议：多看一些比较全面的、句对句的 案例。 v心理治疗假设： v1）几大流派的心理病理学基础理论 v2）督导 v3）注意个性化的假设，紧贴案例。 v4）动力学最简单的假设只判断主要 防御机制。 v两个注意的地方： v漏项 v阻抗 v漏项： v创伤史和性生活史最容易被漏掉 v有道理的漏项：询问创伤史会诱发症状 发作。要转化为有意识的避免。 v没道理的漏项：治疗师遇到自己的问题 。 v转诊或治疗师自己治疗 v治疗的首要原则：避免伤害。死人不会 做任何治疗。 v阻抗： v2-4次会面的时候，治疗关系的中阻抗就 会比较明显了。 v不急分析，除非行动， v避免深挖。改观重建。 v初始访谈的脱诊。这是很常见的情况。 v一般来没必要和这些当事人联系，除非 认为自杀的可能性很高。 脱诊的原因： v1）好了。 v本来就没病，何必要治疗 v放下屠刀，立地成佛 v2）没准备好。 v没钱，没时间。没办法 v没觉悟。及早观察，及时处理。所 以那个问题，“怎么想到在这个时候来看 心理医生？” 4.5初始访谈的信息 v1）一般信息：姓名、地址、住所、电话 、紧急情况下可联系的另一个人的名字 、年龄、性别、文化、民族、语言、婚 姻、职业 v2）外观：身高、体重、衣着、修饰、举 止 v3）主诉 v4）现病史：症状初次发生的时间，同时伴随的事件、发生 的频率、发生症状时的想法、感受、行为是什么、何种情 况下最容易发生（缓解），有什么事件促进问题发生、对 工作和生活有什么影响、以前如何解决、结果如何、本次 如何来就诊 v5）既往史精神病史和心理治疗史。治疗类型、治疗疗 程、治疗者、治疗场所、当时结果、为何结束治疗。住院 经历、时间、地点、药物（剂型、剂量）、药物服用情况 v6）既往史既往医疗史 。出生情况顺产、难产？ 是否有宫内窘迫、窒息？童年发育情况、哺乳期、分床时 间。重大疾病史、手术史、过敏史 v7）健康史。目前与健康有关的疾病、所接受的治疗，上一 次体检结果，家族中重大健康问题，目前睡眠、饮食状况 。典型日常饮食，锻炼情况 v8）成长史。现在生活状况、居住条件、职业和经济状 况，与他人关系，爱好，信仰。早期回忆，最早记忆 ，0-6岁重大记忆，6-13岁，13-21岁，21-30岁，30岁 v9）家族、婚姻、性：家庭人口、年龄、职业，父母： 母亲奖励和惩罚的方式、父亲。是否受到虐待；与母 （父）亲相处是典型活动、父母关系，兄弟姐妹：排 行、那一个和咨询者最相似、哪一个最不相似？那个 最受宠，哪个最不受宠，哪个相处最融洽，哪个最不 融洽。两系三代内精神病史。恋爱史、婚姻史，现在 与伴侣的关系。孩子，年龄、关系。其他经常交往者 。 v第一次性经历，现在性生活，手淫，性交情况，对性 的态度，女性：月经史，与家庭成员性接触、性虐待 v其他评估信息：心理测验 v担心： v有些治疗师担心这样问东问西患者会不 耐烦，其实这种担心不必要，关键是在 开始结构化访谈前，就要向患者说明我 们为什么要进行结构化访谈。一般会告 诉患者，“为了更全面准确地了解你的情 况，我能够准确地为你治疗，我会问你 一些问题，这将持续1-4次的时间，你觉 得如何？” v初始访谈还会遇到第三方付费、合并其 他治疗模式（家庭治疗、药物治疗等） 、患者家人需要接受治疗、转诊、衔接 正式治疗等问题， v阻碍治疗师开始有效治疗的两个幻想： v1）一招鲜吃遍天 v2）接近等于拥有 4.6初始访谈推荐阅读 v1）心理治疗师问诊策略 v2）心理治疗计划全套 5认知行为疗法 5.1概述 v1）贝克认知疗法（cognitive therapy， CT)和认知-行为疗法（CBT）的关系。 v2）为什么要学习CBT? v 广泛适用 v整合性高 vRCT验证有效 CBT 3）适用范围： 心境恶劣 各种恐惧症 人格障碍的治疗组成成分 精神分裂症，双相障碍康复期的治疗 5.2治疗原理 v认知改变从而触发行为、情绪的改变 vCognitive theory posits that the way individuals interpret experience determines how they feel and behave. v认知学习理论家常用的三个基本观点，对学习 认知疗法有重要的意义： v (1)人们的适应性或适应不良性行为和情感的 类型是经过认知过程而产生的； v (2)这些认知过程可以被一定的“图式” (贝克 将不合逻辑的推论称为图式)所激活； v (3)治疗医师的主要角色既是诊断者又是教育 者)。即评定适应不良性认知过程，安排一定的 学习训练任务、矫正认知、行为和情感的类型 。 v什么是认知？ v认知一般是指认识活动或认识过程，包 括信念和信念体系、思维和想象。 2）常见的认知歪曲种类 v (1)任意推断：即在证据缺乏或不充分时 便草率地作出结论，如“我是无用的，因 为我去买东西时商店已经关门了。” v (2)选择性概括:仅依据个别细节而不考 虑其他情况便对整个事件作出结论，这 是一种瞎子模象式的、以偏概全的认知 方式。如“单位中有许多不学无术的人在 工作，这是我做领导的过错。” v（3)过度引伸或称过度泛化， v在单一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的 普遍性结论，也就是说从一个琐细事件出发引伸作 出的结论。 v(4)夸大或缩小：对客观事件的意义作出歪曲的评 价. v(5)走极端的思维：即要么全对，要么全错，病人 往往把生活看成非黑即白的单色世界，没有中间色 。 v3）常见的核心信念的偏差 v我无能，我不可爱 v我必须，我应该 4）治疗特点： v(1)确定目标，关注问题。 v（2）关注现在； v（3）具有教育意义，教会患者成为自己 的治疗师，强调防止复发。 v（4）疗程有时间限制 v（5）每次会谈高度结构化 v（6）重视真诚和接纳患者。 v（7）布置家庭作业。 5.3治疗技术和治疗过程 5.3.1导入阶段 v导入阶段要做的几件事情： v1)初始访谈的结束 v2）案例假设的形成 v3）帮助准备好患者接受CBT v1)初始访谈的结束 v2）案例假设的形成 vCase Conceptualization v案例概念化的工具介绍 初期技术1：案例概念化 v（1）患者是怎样患有这种障碍的？ v（2） 重大的生活事件、经历和相互作用是什么？ v（3）她对她个人、她的世界及他人的最基本的信念是什么？ v（4）她的假设、期望、规则和态度（中间信念）是什么？ v（5）在生活中，她已利用哪些策略应付这些消极信念？ v（6）哪些自动思维、想象和行为使得这种障碍持续存在？ v（7）产生的信念怎样与生活事件相互作用造成患者易患这种 障碍？ v（8）患者的现实生活中正发生什么事？患者是如何察觉的？ v 治疗师： v 日期： v 3）帮助准备好患者接受cbt v要对患者做好两方面的教育： v（1）治疗关系：运动员-教练员模型 v（2）日程设置 初期技术2：日程设置 v指导语： v我想首先讨论我们今天做什么。每 一会谈开始我们都将进行类似的讨 论，这样做是为了确保我们有时间 完成最重要的事情。我愿意提出一 些建议，然后，我会和你协商。这 样行吗？（你的建议是什么？） 初期技术3；会谈结构 v会谈结构 v设置日程（提供一个可遵循的基本原则） v进行心境检查，包括客观量表评估。 v简单复习目前的问题，复习家庭作业。 v确定问题、安排目标。 v教授患者认知模式。（初期） v诱发患者对治疗的期望。（初期） v使患者了解他（她）的障碍。（初期，有时候深入理 解可以安排到后期） v安排家庭作业。 v提供一个概括。 v引出反馈。 初期技术4：三模型表 v用于教授认知模式和帮助患者理解其障 碍 v 初期技术5：目标目录 v用于确定问题和促进动机 v 5.3.2治疗中期 中期技术1：心情检查表 v 中期技术2：情境思维记录 v. 中期技术3:家庭作业 v一般有三个成分 v1）阅读 v2）自我治疗 v3）体育锻炼 中期工具4：治疗报告 v今天你有什么记忆深刻和重要的事？ v今天你认为你对治疗师的信任度有多高 ？ v今天的治疗有什么事使你感到烦恼吗？ v你在今天治疗中完成了多少家庭作业？ 如果有，是什么？ v关于下一会谈的内容，你想明确什么吗 ？ 中期工具5：会谈连接作业表 v上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中 学到了什么？（13句话） v上个会谈有什么事使你烦恼吗？你有什么事不 愿讲吗？ v你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周 的心境如何？（13句话） v这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（ 13句话） v你想要将什么问题列入日程？（13句话） v你做了或没做什么家庭作业？你学到了什么？ 中期核心工具 vDTR 和核心信念 DTR DTR辅助工具：非理性思维列表 核心信念表 常见的两类核心信念 v无能类： v我无能， v我不够格 v我没有力量 v我失控 v我不胜任 v我很软弱 v我不够好 v我是个失败者 不可爱的核心信念 v我不可爱 v我没有价值 v我不受欢迎 v我是多余的 v我必定被抛弃 v我必定孤独 三种主要的非理性信念（ELLIS) v(1)无论处在何种情况下，我一定要达成 重要任务并且得到主要他人的认同，否 则我就是一个不适应的、不值得人爱的 人。 v（2）无论存在任何情况下，别人绝对来 公平地对待我，否则他们就是卑鄙无耻 的小人。 v（3）我所处的任何情景绝对要依照我要 的方式进行，立即满足我的愿望，且不 会要求我过度努力改变或改善这些情景 ，否则就很可怕，我无法容忍这些事， 我根本无法快乐起来。 5.3.3治疗后期 后期技术1：脱敏工作单 后期技术2：描述治疗过程 v波浪比喻，前期使用，后期重复 后期技术3：治疗归因 v归因于患者 后期技术4：讨论复发及处理策略 后期技术5：逐渐减少会面频率 5.4认知治疗部分推荐阅读 v认知疗法：基础与应用， vJudith S. Beck著，翟书涛等译，中国轻 工业出版社 v v认知治疗技术：从业者指南， vRobert L. Leahy著 张黎黎等译，中国轻 工业出版社 6脱敏技术和正念训练 6.1脱敏技术 v脱敏分类 v从治疗程序分：系统脱敏和满贯脱敏 v从脱敏内容分：想象脱敏和实境脱敏 6.1.1EMDR脱敏技术 1）介绍：EMDR 2）适应症：创伤后应激障碍，焦虑、慢性 疼痛、抑郁、恐惧等。禁忌：分裂症、 冲动行为无法控制，严重癫痫，眼部疾 病等 6.1.2治疗过程 v1）收集病史、评估、和患者协商治疗目 标。 v2）介绍治疗方法、确定停止手势。 v3）发展安全地带。 v4）确定目标 v5）脱敏 v6）未来模版 v1）收集病史、评估、 v和患者协商治疗目标。 v2）介绍治疗方法、确定停止手势。 v3）发展安全地带。 v4)确定脱敏目标 v5)脱敏 v5.1图像 v5.2情绪 ， SUD 评分,1-10分 v5.3 对自己的负性信念 v5.4对自己的正性信念，评分，1-7分 v5.5躯体感觉 v5.6开始双侧刺激，脱敏 vSUD 降到0-1分， v5.7开始植入正性信念，到6-7分。 v5.8身体扫描 v结束一次访谈，第二次访谈如上。 v6未来模版 希望未来是什么样的； v自我 v家庭 v人际关系 v信仰 v事业 v爱好 6.2正念训练 v三个训练 v六条原则： v两条原理。 6.2.1三个训练 v1）坐 v2）行 v3）吃 6.2.2六条原则 v1）观察 v只是观察你的体验。观察而不是沉溺到体验中。体验你 的体验，而不对之回应。 v有一颗“透明心”。让体验、感受和想法进入你的心，又 流出去。 v控制你的注意力，而不是控制你所见到的事物。不要试 图推开任何东西，不要执着于任何东西。 v就像一个皇宫的卫士，对经过你的心门的每个念头，每 个感受，每个行为保持警觉。 v进入你自己，并且观察。观看你的念头来来去去，就像 空中的白云。注意每个感觉，起起伏伏，如同海浪波涛 。注意你正在做什么 v注意有些什么东西正在穿过你的感官你的眼睛、耳 朵、鼻子、皮肤、舌头。看其他人的行为和表现。 v2）描述 v描述 v给体验加上词语。当一个感觉或者念头生起， 或者你正在做什么事情的时候，承认它。例如 ，在你心里说，“悲伤包围了我”，“胃部肌肉在 紧缩”，“这件事情我做不到这个念头进入了我 的脑海。”，“走路，一步，一步，一步。” v把体验变成词语。对你自己描述正在发生的事 情。对感受命名。把念头称为念头，感受成为 感受。不要沉浸到内容中。