课件：第五章肿瘤(本科7版)讲述.ppt

第五章 肿 瘤 (tumor, neoplasm),蚌埠医学院病理学教研室 于东红,第一节 肿瘤的概念,全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。在我国，肿瘤的发病率和死亡率都呈增加趋势。,2005年我国城市居民的恶性肿瘤死亡率约为124.86/10万（第一位），农村约为105.99 /10万（第三位）。其排序如下： 肺癌（31.44/10万）、肝癌（25.17 /10万）、胃癌（18.12 /10万）、食管癌（10.57 /10万）、结直肠癌（8.31 /10万）、乳腺癌（3.09 /10万）、白血病（3.07 /10万）、子宫颈癌（1.82 /10万）、膀胱癌（1.59 /10万）、鼻咽癌（1.27 /10万）。,恶性肿瘤可以发生在各个年龄段，但随着年龄的增加，其发病率增加。尤其是在40岁以上的人群中，恶性肿瘤的发生率显著增加。,恶性肿瘤对人类的危害，不仅是威胁患者的生命，还在于它给患者带来的躯体痛苦、精神压力和经济负担。因此，肿瘤的诊断、预防和治疗，是医学科学十分重要的组成部分，由此而形成一个专门的分支肿瘤学(oncology)。肿瘤发生发展机制和肿瘤的病理诊断是病理学和肿瘤学的重要内容。,在古代，人们已经注意到肿瘤这一类疾病。 英文文献称肿瘤为tumor或neoplasm。Tumor一词来自拉丁语，最初的意思就是“肿”(swelling)。Neoplasm来自希腊语，意思是“新生物”。 现代医学有时也使用“新生物”这个术语来描述肿瘤。,有些病理学家强调，neoplasm和tumor这两个术语应是不同的，tumor泛指所有临床上表现为“肿块”的病变，而真正的肿瘤才称为neoplasm。但是，在实际工作中，通常认为这两个术语是同义的。,形成肿瘤的过程，称为肿瘤形成(neoplasia)。 大量研究发现，肿瘤的形成，主要是机体的细胞异常增殖的结果，这种导致肿瘤形成的细胞增殖称为肿瘤性增殖(neoplastic proliferation)。,然而，细胞增殖就会导致肿瘤形成吗？ 非肿瘤性增殖(nonneoplastic proliferation)组织损伤、修复、炎症时发生的细胞增殖。 区分肿瘤性增殖和非肿瘤性增殖，具有重要意义。,非肿瘤性增生与肿瘤性增生有本质的区别 肿瘤性增殖： 与机体不相协调，对机体有害； 增生是克隆性；,一个肿瘤中的肿瘤细胞群，是由单个发生了肿瘤性转化的亲代细胞经过反复分裂繁殖产生的子代细胞所组成。这个现象称为肿瘤的“克隆性”(clonality)。,3. 细胞的形态、代谢和功能均有异常，即不同程度失去了分化成熟的能力； 4. 细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性。,淋巴瘤细胞分化不成熟且与机体不相协调,在引起肿瘤性增殖的初始因素作用下，肿瘤细胞已经发生了基因水平的异常，并且可以稳定地将这些异常传递给子代细胞，所以，即使在引起肿瘤性增殖的初始因素不复存在的情况下，子代细胞仍能持续自主生长。,可以导致肿瘤形成的因素，称为致瘤因子(tumorigenic agent)。 可以导致恶性肿瘤形成的物质统称为致癌物(carcinogen)。,肿瘤形成是细胞生长与增殖的调节和控制发生严重紊乱的结果。细胞的生长和增殖受许多调节分子的控制，肿瘤形成与这些调节分子的基因发生异常有关。这些基因或产物的异常是肿瘤发生的分子基础。,肿瘤的定义： 肿瘤是机体的细胞异常增殖所形成的新生物，常表现为局部的异常组织团块（肿块）(mass) 。 肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果。,应该注意，有些肿瘤性疾病(例如血液系统的恶性肿瘤白血病)并不一定形成局部肿块。另一方面，临床上表现为“肿块”者也并不一定都是真正的肿瘤，如炎性假瘤等。,一、肿瘤的大体形态,第二节 肿瘤的形态,数目 多为单个，有时多个。,2. 大小 大小不一。大者可达数十公斤，小者在显微镜下才能发现。,3. 形状 多种多样，可因组织类型、发生部位、生长方式和良恶性的不同而不同。,4.颜色 由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定。,5.质地 取决于肿瘤类型、肿瘤细胞与和间质的比例。,二、肿瘤的组织形态实质与间质,肿瘤的实质（parenchyma） 是肿瘤细胞。其形态、结构或其产物是判断肿瘤分化及分类的主要依据。,决定各种肿瘤的组织来源 决定肿瘤的分类、命名和组织学诊断 决定肿瘤的生物学行为（良性、恶性）,2. 肿瘤的间质（mesenchyma stroma） 由结缔组织、血管、淋巴管组成。肿瘤的间质无特异性。 肿瘤的支架，起着支持和营养肿瘤实质作用。,可有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润,与机体的免疫反应有关。,实质,间质,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤的分化（differentiation) 肿瘤组织在形态和功能上与某些正常组织的相似之处。 相似的程度称为肿瘤的分化程度。 (degree of differentiation)。,如果一个肿瘤缺乏与正常组织的相似之处，称为未分化肿瘤。（ undifferentiation）,异型性（atypia） 肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异，病理学上将这种差异称为异型性。,肿瘤的结构异型性（architectural）,肿瘤组织结构在空间排列方式上与相应正常组织的差异，称为肿瘤组织结构的异型性。,表现：,出现： 上皮排列的显著紊乱； 腺体不规则、腺上皮细胞层次增多等。,细胞异型性 1）肿瘤细胞通常比正常细胞大； 2）肿瘤细胞的大小和形态很不一致（多 形性），也可比较一致（瘤细胞原始）；,3）核体积增大，核浆比增高（正常为1：41：6，恶性肿瘤为1：1）； 4）核的大小、形状和染色差别较大（核 的多形性），巨核、双核、多形、奇 异核；,5）核仁明显，体积大，数目也可增多； 6）核分裂像常增多，出现病理性核分裂像。,异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现。 明显的异型性称为间变（anaplasia）。具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤（ anaplasiatic tumor）。,第四节 肿瘤的命名与分类,一、命名（nomenclature）原则,组织/细胞类型生物学行为,（一）、肿瘤命名的一般原则 1 良性肿瘤命名,组织/细胞类型+“瘤”（-oma）,癌（carcinoma）来源于上皮 组织的恶性肿瘤,2. 恶性肿瘤命名,组织起源“癌”,肉瘤（sarcoma）间叶组织来源的恶性 肿瘤,癌症（cancer）泛指所有的恶性肿瘤癌肉瘤（carcinosarcoma)既有癌的成分又有肉瘤成分,组织起源“肉瘤”,（二）肿瘤命名的特殊情况 除了上述一般命名原则以外，有时还结合肿瘤的形态特点命名，如呈乳头状生长并有囊形成的腺瘤，称为乳头状囊腺瘤。,母细胞瘤(-blastoma) 有些肿瘤的形态类似于某种幼稚细胞或组织。,有些恶性肿瘤，既不叫癌又不叫肉瘤，而直接称为：恶性瘤“如恶性畸胎瘤等。,白血病、精原细胞瘤等，虽称为“病”或“瘤”，实际上都是恶性肿瘤。,有些恶性肿瘤以人名命名 如尤文（Ewing）瘤、霍奇金（Hodgkin）淋巴瘤等； 按肿瘤细胞形态命名，如透明细胞肉瘤、肺燕麦细胞癌、骨巨细胞瘤等； “瘤病，指肿瘤多发的状态，如神经纤维瘤病、脂肪瘤病；,畸胎瘤（teratoma) 性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构混乱，分为良性和恶性。,肿瘤分为三大类,良性,恶性,交界性,交界性肿瘤（borderline tumor） 肿瘤的组织形态、生物学行为介于良、恶性之间。,二、分类（classification）,常见肿瘤分类：以肿瘤的组织细胞类型和生物学行为为依据。,上皮组织,间叶组织,淋巴造血组织,神经组织,其他肿瘤,性腺或胚胎剩件,第五节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长方式和生长速度 （一）生长方式,大多数良性肿瘤的生长方式,1. 膨胀性生长 （expansile growth）,2.外生性生长（exophytic growth）,良、恶性肿瘤均可呈外生性生长,3.浸润性生长 （invasive growth）,大多数恶性肿瘤生长方式,二、肿瘤的扩散,步骤：,（一）局部浸润和直接蔓延（direct spreading）,癌细胞表面黏附分子减少,癌细胞与基底膜的黏附增加,细胞外基质的降解,癌细胞迁移,（二） 转移（metastasis）,（1）概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徒到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤。此过程成为转移。所形成的肿瘤称转移瘤。,（2）途径： 淋巴道 （lymphatic metastasis ) 此淋巴结肿大，质硬，切面灰白。有 时互相融合。,血道转移（hematogenous metastasis ),转移瘤的特点 最常见于肺、肝器官 转移瘤呈多个散在、大小一致、边界清 楚结节、接近器官的表面 “癌脐”,种植性转移 (implantaion metastasis), 常见于胸腹腔体腔内器官的恶性肿瘤 胃癌种植于卵巢形成 krukenberg 瘤 血性积液,Krukenberg tumor,第六节 肿瘤的分级与分期,（一）肿瘤的分级（grade） 恶性肿瘤的分级是描述其恶性程度的指标。根据肿瘤细胞分化程度、异型性及核分裂数来确定肿瘤的级别。,有些恶性肿瘤也采用低级别（low grade）和高级别（high grade）的两级分级法。,（二）肿瘤的分期（stage） 代表恶性肿瘤的生长范围和播散程度。 将恶性肿瘤分四期，按原发肿瘤的大小、浸润深度、浸润范围及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无远处转移来确定。,国际上广泛采用TNM分期系统 T原发灶，依次为T1T4表示； N局部淋巴结，N0表示淋巴结未受累、受累者用N 1 N3表示； M血道转移，M0无血道转移，有血道转移用M1、M2。,肿瘤的分级与分期不是对等的概念。,良、恶性肿瘤对机体的影响不同 一、良性肿瘤 1. 瘤细胞分化成熟，生长缓慢，停留于局部，不浸润，不转移，影响较小。,第七节 肿瘤对机体的影响,2. 局部压迫和阻塞症状 内分泌肿瘤常因分泌过多激素，造成全身影响。,二、恶性肿瘤 1. 瘤细胞生长迅速，浸润破坏器官结构或转移，对机体的影响大。,2. 局部压迫、阻塞、缺血坏死形成溃疡、出血，穿孔，可继发感染和发热，肿瘤浸润神经引起顽固性疼痛。 3.晚期出现癌症性恶病质（cancer cachexia） 机体严重消瘦、贫血、厌食和全身衰弱的状态。,恶病质（cachexia）,异位内分泌综合症(vectopic vendocrine vsyndrome)： 一些非内分泌腺肿瘤，也可以产生和分泌激素类物质，引起内分泌症状，称为异位内分泌综合症。,副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）： 不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现。是由于肿瘤的产物（异位激素）或异常的免疫反应（交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的异常。,意义： 它可能是一些隐匿肿瘤的早期表现，可由此而发现早期肿瘤； 不要误认为这些系统的改变是由肿瘤转移所致，而放弃对肿瘤的治疗。相反，如肿瘤治疗有效，这些综合征可减轻或消失。,第 八 节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,第九节 常见肿瘤的举例,一.上皮性肿瘤 （一）上皮组织良性肿瘤 1乳头状瘤（papiloma）,部位：鳞状上皮、尿路上皮等被覆上皮 肉眼：指样或乳头状突起、菜花状、绒 毛状。 镜下：肿瘤实质与间质的关系似手指手 套样结构,乳头,2.腺瘤（adenoma） 类型： 管状腺瘤（tubular adenoma）与绒 毛状腺瘤（villous adenoma）多 见结直肠,囊腺瘤（cystadenoma） 多见卵巢， 分浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性乳头状囊腺瘤。,（二）上皮组织恶性肿瘤 共同特点： 1）较常见，发生年龄较大，40岁； 2）大体多呈灰白色，质较硬； 3）癌细胞呈巢状排列（癌巢）； 4）实质与间质分界清楚； 5）多经淋巴道转移,1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 部位： 鳞状上皮覆盖的部位，皮肤、子宫颈、食管、喉、阴茎等。也可发生支气管、胆囊、肾盂、膀胱等处（由鳞化转变而来）。,肉眼： 质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形成。 癌组织向深部呈浸润性生长。,镜下： 分化好的鳞状细胞癌的癌巢中，细胞间可见到细胞间桥，癌巢中央可见层状或同心圆样红染的角化珠（keratin pearl）或癌珠，分化差者无。,鳞癌I级,鳞癌II级,鳞癌III级,2.腺癌（adenocarcinoma）,部位： 胃肠、肺、乳腺、女性生殖系统等,大体：息肉状、菜花状、溃疡型,镜下： 癌细胞形成大小不一、排列不规则的腺样结构，癌细胞大小不等。 分化好者，腺体结构明显；分化差者，腺体结构不明显。,腺癌伴有大量乳头状结构时, 称乳头状腺癌； 腺腔高度扩张呈囊状时，称囊腺癌； 分泌大量黏液的腺癌称为黏液癌（胶样癌）； 以印戒细胞构成的癌，称为印戒细胞癌,黏液癌,印戒细胞癌,3. 基底细胞癌（basal cell carcinoma）,部位： 老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处。,大体： 形成边缘不规则的溃疡,镜下： 癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成，癌巢周围细胞略呈高柱状，呈栅栏状排列。,大体： 乳头状或非乳头状,4. 尿路上皮癌（urothelial carcinoma）,部位：膀胱、输尿管、肾盂等处,肾盂,输尿管,膀胱,镜下： 分为低级别和高级别尿路上皮癌，或移行细胞癌III级。,I级,II级,III级,二. 间叶组织肿瘤,包括脂肪、血管、淋巴管、横纹肌、纤维、骨等，也包括外周神经组织。骨以外的间叶组织肿瘤又常称为软组织肿瘤。,（一）良性间叶组织肿瘤 1.脂肪瘤（lipoma） 部位：肩、背、颈及四肢皮下组织,大体：扁圆形或分叶状，质软，有包 膜，切面淡黄色，油腻感。,镜下: 似正常脂肪组织，区别在于有包膜,2.血管瘤（hemangioma） 多先天性，为错构瘤，常见于儿童。,部位： 皮肤、肌肉、内脏器官等部位,大体： 皮肤或粘膜可呈突起的鲜红、紫红或暗红色斑，内脏多呈结节状。,镜下： 由增生的毛细血管构成，称毛细管型。 由血管腔大小不一或血窦构成，似海绵状，称海绵状血管瘤。,3. 淋巴管瘤（lymphangioma） 由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。 淋巴管可呈囊状扩张并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状淋巴水瘤。多见于儿童。,4.平滑肌瘤（leiomyoma） 部位：子宫 大体：圆形或椭圆形结节，切面灰白 色，编织状，质地坚实。,镜下： 瘤细胞形态较一致，核呈长杆状，两端钝圆，排列成束状、编织状，胞浆染色较红。,（二）间叶组织恶性肿瘤,肉瘤的共同特点： 1）较少见，多见青少年， 2）大体切面多呈鱼肉状，质较软； 3）肉瘤细胞多呈弥漫排列，不形成巢； 4）实质与间质分界不清； 5）间质纤维组织少，血管丰富； 6）多经血道转移,癌与肉瘤的区别,1.脂肪肉瘤（liposarcoma） 部位：软组织深部及腹膜后 大体：结节状或分叶状，分界清楚，似脂肪瘤，切面灰红色，黏液样或鱼肉状。,镜下： 肉瘤细胞多种多样，脂母细胞是其特点，其胞质内可见多少不等、大小不一的脂质空泡。,类型： 高分化脂肪肉瘤； 黏液样脂肪肉瘤/圆形细胞脂肪肉瘤；多形性脂肪肉瘤； 去分化脂肪肉瘤。,部位： 四肢长骨的干骺端，尤其股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。,2.骨肉瘤（osteosarcoma） 多见青少年，15岁左右,大体： 肿瘤呈梭性，溶骨性破坏，侵犯破坏骨皮质，切面灰白，鱼肉状，常出血、坏死。,镜下： 瘤细胞异性明显，瘤细胞可产生肿瘤性骨样组织或骨组织。肿瘤可向骨母细胞、软骨肉瘤、纤维肉瘤三个方向分化。,X线： 新生骨在骨肿瘤两端，形成三角形隆起，称Codman三角。新生骨与骨干的纵垂直，称日光放射阴影。,畸胎瘤（teratoma） 来源于性腺或胚胎剩件中全能细胞的肿瘤，往往含有两个以上胚层的多种多样成分，排列结构错乱。,部位： 卵巢和睾丸（性腺）、纵隔、骶尾部、腹膜后、松果体等。,良性（成熟性）： 大体：一般呈囊状，内含皮脂、毛发、骨 及牙齿等成分。 镜下：成熟鳞状上皮及皮肤附件，支气管 上皮、胃肠道腺体、软骨岛、甲状 腺及成熟神经组织等。,恶性（未成熟性） 大体：多为实性，常有出血坏死。 镜下：分化不成熟的胚胎样结构，尤其 有未成熟的神经组织及未成熟软 骨组织。,第十节 癌前疾病（或病变）、 非典型性增生和原位癌,1. 癌前疾病（或病变）（precancerous lesions） 某些疾病（或病变）虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加，称为癌前疾病（或病变）。,常见的获得性： 大肠腺瘤 乳腺纤维囊性病 慢性胃炎与肠上皮化生 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡 粘膜白斑口腔、外阴等,癌前疾病（或病变）分：获得性（acquired)、遗传性（inherited）,2.非典型性增生（atypical hyperplasia） 指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为肿瘤的一些病变。主要用于上皮。 异型增生（dysplasia） 反应性非典型性增生（修复、炎症）,根据异型性的大小和累及范围，可分轻、中、重度。,3.原位癌（carcinoma in situ） 指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。也称为上皮内癌（intraepithelial carcinoma）,上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia） 指上皮从非典型增生到原位癌这一连续过程。,轻度非典型增生上皮内瘤变级，中度非典型增生级，重度非典型增生和原位癌上皮内瘤变级。,第十一节 肿瘤发生的分子生物学基础,肿瘤形成是一个十分复杂的过程，是细胞生长与增殖的调控发生严重紊乱的结果。 细胞的生长和增殖受许多调节因子的控制，特别是生长因子、生长因子受体，信号传导蛋白和转录因子。肿瘤形成与这些调节因子的基因发生异常有关。,一、细胞生长与增殖的调控 （一）细胞生长与增殖的信号转导过程 通过细胞生长与增殖调控的信号传导过程，导致一些转录因子的激活。这些转录因子促进基因的转录。 （二）细胞周期调控的异常,二、肿瘤发生的分子机制 （一） 癌基因（oncogene） 指具有潜在转化细胞能力的基因。 病毒癌基因（viral oncogene）,1 . 原癌基因（proto-oncogene） 是细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在的基因。它具有转化成致癌的癌基因的能力。,原癌基因的激活 原癌基因转变为癌基因的过程，称原癌 基因的激活。,原癌基因激活的方式： 点突变（结构改变）；产生具有异常功 能的癌蛋白； 基因扩增：基因拷贝数增加称为基因扩 增。促进细胞生长的基因扩增，导致基 因产物过量表达（过度表达），则产生 过量的生长促进蛋白。,3. 染色体转位：染色体易位使原癌基因被置于很强的启动子控制之下，转录增加，使得原癌基因过度活跃表达。或者由于易位产生具有致癌能力的融合蛋白，都可以导致细胞转化。,（二） 肿瘤抑制基因（tumor suppressor gene） 肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞生长，其功能丧失则可能促进细胞的肿瘤性转化。 与原癌基因的激活不同的是，肿瘤抑制基因的失活多数是通过等位基因的两次突变或缺失的方式实现。,简介几个典型的肿瘤抑制基因： 1. RB基因 （RB gene） RB两个等位基因发生突变或缺失 才能产生肿瘤，因此，RB基因被称为隐性癌基因。,2. P53基因（ P53 gene） P53基因分野生型和突变型，正常的P53蛋白被称为“分子警察”，其缺失或突