颈部疾病病人的护理ppt课件.ppt

颈部疾病病人的护理,教 师:余峰彬,2/45,Key Terms,Goiter A noncancerous enlargement of the thyroid,visble as a swelling at the front of the neck,that is ofen associated with iodine deficiency. Hyperthyroidism An imbalance of metabolism caused by overproduction of thyroid hormone.,3/45,腔镜甲状腺手术,颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。 腔镜手术切口微小化并隐藏美观、微创。 1996年Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术(Gagne M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83:875) 电视辅助内镜甲状腺切除术(Endoscopic Thyroidectomy,ET),4/45,教学要求,掌握甲状腺癌的临床表现、处理原则； 掌握甲状腺癌术后并发症的护理； 掌握甲亢护理评估、护理诊断、术前准备、术后危象护理。 理解甲状腺癌护理评估、护理诊断； 理解甲状腺腺瘤的临床表现、处理原则； 理解甲亢临床表现、辅助检查、处理原则； 重点： 甲癌表现、处理、护理评估、护理诊断、护理措施。 甲亢术前药物准备及术后并发症的护理。 难点： 甲状腺功能亢进术后甲状腺危象的护理。,5/45,教学内容,第一节 解剖生理概要 第二节 甲状腺癌 第三节 甲状腺良性疾病 第四节 颈部常见肿块,甲 肿,甲 亢,甲 瘤,甲 炎,6/45,第一节 解剖生理概要,分两叶 甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。 两层被膜包裹 内层为甲状腺固有被膜，很薄；外层较厚，易于剥离，故又称甲状腺外科被膜。在两层被膜间内有动脉、静脉及淋巴、甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺随之上、下移动。,原位正常甲状腺(大体),7/45,甲状腺动静脉,甲状腺动脉 颈外动脉甲状腺上动脉 锁骨下动脉甲状腺下动脉 甲状腺上、下动脉分支之间及其与气管、食管动脉分支间有广泛的吻合、交通；故手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。 甲状腺静脉 有甲状腺上、中、下静脉三条； 上静脉(伴行甲状腺上动脉)颈内静脉； 中静脉常单行，横过颈总动脉的前方颈内静脉； 下静脉数目较多，在气管前无名静脉。 淋巴 汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,甲状腺及其动脉,8/45,甲状腺神经支配,喉上神经: 起自迷走神经，分内、外两支， 内支为感觉支，分布于喉粘膜； 外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近、同行，下行分布至环甲肌，使声带紧张。 喉返神经: 支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。,手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 要紧靠上极结扎甲状腺上动静脉；尽量离开腺体背面靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉。,9/45,甲状腺生理功能,合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4) 甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢 增加组织细胞氧消耗和产热 促进三大物质的分解 促进生长发育和组织分化 影响体内水电解质的代谢,甲状腺滤泡,10/45,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3，T4 甲状腺检查 血清学检查 同位素检查 影像学检查 针吸活检(FNAB),11/45,血清学检查: T3、T4,T3、T4(triiodolhyronine and thyroxine) 结合状态的甲状腺素没有生物活性，只在游离状态才有生物活性，故查血清中FT3、FT4才是最准确的(Free T3、Free T4)。 T3的生物活性T4(4-5倍)，T33/4来自T4在外周组织中(主要在肝内)经5脱碘酶脱碘而来。这是甲减时最快的代偿方式。 甲亢时血清中T3浓度是正常的4倍，而T4仅为正常的2倍。故测定T3对甲亢的诊断有较高的敏感性。 由于T4T3故T4的变化更能反映甲减。,12/45,同位素检查,甲状腺吸131率（甲吸）(略) 甲状腺核素扫描(甲扫Throid radionuclide scanning) 热结节(Hot nodule) 结节处放射线浓集，密度较正常增高 常见于:高功能腺瘤，极少数也可能是癌 温结节(Warm nodule) 结节处放射线密度与正常相同 常见于:腺瘤、结节性甲状腺肿等,13/45,甲扫,凉/冷结节 结节处放射线密度较正常减弱为凉结节 结节处放射线密度完全没有为冷结节 凉结节冷结节+表面薄层甲状腺组织 甲癌为冷结节，且边缘模糊 但冷结节不一定都是癌 甲癌表面有正常甲状腺时也可凉 甲瘤为温结节，可凉、也可冷，但边界清楚,14/45,冷结节高度怀疑甲癌情况,年轻人，单发结节； B-us发现为实体占位； 肿块直径4cm； 伴有颈淋巴结肿大； X-Ray颈部摄片发现肿块内有细小钙化灶； 肺、骨、肝等有转移灶，查不出其他原因； 甲亢伴有冷结节者。,15/45,针吸活检(FNAB,fine needle aspiration biopsy),16/45,第二节 甲状腺癌,甲状腺癌(thyroid carcinoma) 女性男性，占全身恶性肿瘤1% 起源 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌起源于滤泡旁细胞(C细胞) 1.病理分类 2.临床表现 3.辅助检查 4.处理原则,5.护理评估 6.护理诊断 7.护理措施 8.健康教育,17/45,1.病理分类,甲状腺乳头状癌(大体),18/45,2.临床表现,肿块: 质硬而固定、表面不平，吞咽上下移动度低，增长较快。 颈部淋巴结肿大，质硬。 压迫症状: 喉返神经声音嘶哑、气管呼吸困难、食管吞咽困难 颈交感神经Horner综合征(同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等) 颈丛浅支耳、枕、肩处疼痛 未分化癌肿块增长较快，2-3月后压迫、转移症状。 髓样癌产生5-羟色胺和降钙素致腹泻、心悸、面色潮红和低钙，并伴其他内分泌腺增生。 转移:扁骨、肺。,甲状腺乳头状癌(大体),19/45,3.辅助检查,实验室检查 血生化、尿常规、甲状腺功能、降钙素 影像学检查 B超、X线 细针穿刺细胞学检查 80% 131I扫描 冷结节、边缘模糊。,甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色(镜下),20/45,4.处理原则,手术 甲状腺癌根治性切除术 =患侧+峡部+对侧大部+颈淋巴结清扫or放射性碘。 内分泌治疗 甲状腺全切或次全切应终身服用甲状腺素片，以防甲减 干燥甲状腺片80120mg/d或左甲状腺素100g/d 用药期间测T4和TSH，控制TSH在低水平不引起甲亢 放射性核素治疗:131I 术后、45岁、乳头状腺癌、滤泡状腺癌 多中心性癌灶、局部侵袭及远处转移者 放射外照射治疗 未分化癌用放疗,21/45,5.护理评估,术前评估 健康史及相关因素 一般情况:年龄、性别等 有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史 既往健康手术史 身体状况 心理社会支持状况 心理状态(恐惧、焦虑、不安)与认知程度 术后评估 一般情况 呼吸及发音 并发症:,局部:肿块与吞咽；肿块情况；肿块生长速度；颈淋巴肿大否。 全身:是否有压迫症状；有无转移；有无髓样癌表现；是否伴其他内分泌腺增生。 辅助检查:BMR、摄131I、 T3、T4 、核素扫描、B超等。,22/45,并发症,呼吸困难和窒息:最危急，术后48h内。 原因:切口血肿喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤 临床表现:呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。颈部肿胀，切口渗血等。 喉返神经损伤 原因:切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；血肿压迫或疤痕组织牵拉。 单侧声嘶或发音困难，健侧声带代偿。 两侧声带麻痹、失声呼吸困难或窒息，需气管切开。 喉上神经损伤 由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远引起。 外支(运动支) 环甲肌瘫痪声带松弛，音调低沉。 内支(感觉支)感觉、反射性咳嗽丧失进食饮水易误咽或呛咳。 手足抽搐 甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。 面唇、手足针刺、麻木或强直感； 重者面肌、手足痉挛疼痛；甚至喉、膈肌痉挛或窒息。 血钙多降低，血磷则上升。,23/45,6.护理诊断,焦虑 潜在并发症 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤 喉上神经损伤、手足抽搐 清理呼吸道无效,24/45,7.护理措施,有效缓解焦虑 术前:热情接待、告知相关知识、说明手术必要性及术准备 多与病人交谈消除其顾虑和恐惧；指导手术体位的练习；精神过度紧张或失眠者可适当镇静或用安眠药 术后:保持头颈舒适，改变体位、起身、咳嗽时用手固定颈部；颈淋巴清扫者手术创伤大，应及时镇痛；证实恶性者加强心理安慰 有效预防或及时处理并发症 术前:影像学检查、喉镜检查、血钙血磷检测等术前准备 术后:重视主诉、密观生命体征、呼吸、发音、吞咽，及早发现并发症，并配合抢救 保持呼吸道通畅,术前:指导深呼吸，学会有效咳嗽。 术后:保持引流通畅；鼓励并协助深呼吸和有效咳嗽，必要时超声雾化；手术创伤较大者可适量镇痛。,25/45,术后并发症的处理,呼吸困难和窒息 体位:平卧位，血压平稳后取高坡卧位。 引流:橡皮片引流24-48小时。 饮食:颈丛麻醉后6H可流质，禁忌过热，以免血管扩张。 急救:床旁常规置气管切开包。抢救时剪开缝线、敞开伤口、清除血肿、结扎出血。喉头水肿者用大量激素。呼吸无改善时气管切开或环甲膜穿刺并吸氧。 喉返和喉上神经损伤 鼓励术后病人发音，暂时性损伤理疗3-6月恢复，饮水呛咳者鼓励多进食固体食物。 手足抽搐 监测血钙；适当限制肉类等含磷较高食品；口服补钙加D3，提高血钙最有效口服二氢速固醇油剂；抽搐发作时静注钙剂,26/45,8.健康教育,心理调适 功能锻炼:肩关节、颈部 治疗:甲状腺全切者终身服用甲状腺素或术后放疗 定期随访,27/45,第三节 甲状腺良性疾病,1.甲状腺腺瘤 2.甲状腺功能亢进 3.单纯性甲状腺肿 4.甲状腺炎症,28/45,1.甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),40岁以下女性。滤泡状(包膜完整)乳头状囊性腺瘤。 表现 无意中发现颈部肿块，生长缓慢，无压痛，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。 体检:单发肿块，圆形或椭圆形。 131I扫描:温结节，囊性变时可凉、冷，但边缘清晰。 B超:单个实质均匀，边界清晰结节。 治疗: 合并甲亢20，恶变10。应尽早手术切除立即冰冻切片。,甲状腺滤泡性腺瘤(大体),29/45,2.甲亢的外科治疗,The surgical treatment of hyperthyroidism 甲亢是甲状腺素异常增多引起全身代谢亢进 2.1甲亢类型 原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”； 继发性甲亢:少见， 40岁以上，继发于结节性甲状腺肿。腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出； 高功能腺瘤:少见，无眼球突出，单个自主性高功能结节，其周围组织萎缩。,30/45,2.2病因病理,病因: 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病 淋巴细胞产生G类免疫球蛋白:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3、T4。 病理: 腺体内血管增多扩张，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶质减少。,甲状腺功能亢进(高倍镜),31/45,2.3临床表现,高代谢症候群 性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热多汗 食欲亢进但体重减轻、消瘦，肠蠕动亢进和腹泻 心悸，脉快100次/分，脉压差加大 月经失调、阳萎；胫前粘液性水肿 甲状腺肿大 弥漫性、对称性肿大，无压迫症状；上下极震颤、杂音 眼征 双侧眼球突出、睑裂增宽、瞬目减少,32/45,2.4辅助检查,基础代谢率(BMR) BMR=(脉率+脉压)- 111(注意检测环境) 正常:10% 轻度:+2030% 中度:+30%60 重度:60% 甲状腺摄131I率 正常:24小时:3040% 甲亢:2小时 25%，24小时 50% ，吸131I高峰提前出现 血清T3、T4 甲亢:T3 正常4倍，T4 正常2.5倍， T3 敏感性高 促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,33/45,2.5处理原则,甲状腺大部切除术 90-95%治愈，死亡率1%，有一定并发症，复发4-5% 适应证 中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者或合并肿瘤(甲扫冷结节)； 药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。 妊娠甲亢:早中期(6月内)应手术；晚期分娩后再手术。 禁忌 青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。,下列甲状腺疾病中，哪一项必须手术： A结节性甲状腺肿，继发性甲亢 B轻度原发性甲状腺机能亢进 C青春期甲状腺肿 D妊娠早期甲状腺肿 E青少年甲亢,34/45,2.6护理评估,术前评估 健康史及相关因素 有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病病史 近期有无感染、劳累、精神刺激或创伤等应激 有无甲亢家族史 身体状况 心理社会支持状况 心理状态(情绪不稳、坐卧不安等)与社会支持状况 术后评估 一般情况 呼吸及发音 并发症:,局部:有无甲状腺肿大；有无突眼。 全身:有无高代谢综合征，有无神经、消化、心血管系统症状及其他肌无力、月经失调、阳萎等。 辅助检查:BMR、摄131I、 T3、T4 、核素扫描、B超等。,甲状腺危象 原因术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌亢进以及手术创伤致甲状腺素过量释放。 表现术后1236h内高热(39) ，脉快弱(120次/分)，大汗、烦燥、谵妄、昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤 喉上神经损伤、手足抽搐,35/45,2.7护理诊断,潜在并发症 甲状腺危象 呼吸困难和窒息、喉返神经损伤 喉上神经损伤、手足抽搐 营养失调:低于机体需要量 有受伤的危险 突眼致眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染致失明可能,36/45,2.8护理措施,有效预防和及时处理甲状腺危象 预防措施 加强观察 急救护理 心理护理 加强营养支持，满足机体代谢需要 术前:三高饮食5-6餐，适当增加优质蛋白。饮水2000-3000ml/d。禁用兴奋中枢的浓茶、咖啡，戒烟酒。 术后:麻醉清醒即给少量温水或凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给予微温流质饮食，以后逐步半流或软食。因疼痛而吞咽困难可餐前止痛，避免饮食过热以免血管扩张加重渗血。 突眼护理,手术时机的选择药物准备2-3周后: 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率90次/分，BMR20。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,碘剂:复方碘化钾35ml口服，紧急时10碘化钠510ml+10GS500ml中静滴。 氢化可的松:200400mg/d，分次静滴。 肾上腺素能阻滞剂:利血平2mg im，q6h。心得安5mg+5GS100ml静滴。 镇静:苯巴比妥钠100mg或冬眠号半量，im q6-8h。 降温:物理、药物、冬眠降温，体温37。 静滴大量葡萄糖液、吸氧。 心衰者给洋地黄制剂，有肺水肿给速尿。,眼睑不能闭合者注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染，外出时戴墨镜、眼罩以防强光、风沙及灰刺激。 睡眠时抬高头部以减轻眼部肿胀。 不易或无法闭眼应涂抗生素眼膏并覆盖油纱或用眼罩以预防结膜炎和角膜炎。 结膜充血水肿时用0.5%醋酸可的松滴眼，并加冷敷。 眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。 严重突眼应加强心理护理，择期行眶内减压术。,37/45,甲状腺危象的预防,避免诱因 应激状态:感染、手术、放射性碘治疗。严重躯体疾病:心衰、脑血管意外、急腹症、重症创伤、脓毒症、低血糖。 口服过量甲状腺激素制剂；严重精神创伤、术中过度挤压。 提供安静轻松的环境 保持病室安静，避免精神刺激或过度兴奋。必要时单人病室 术前药物准备 碘剂2-3周手术 硫脲类药物+碘剂手术 碘剂2周+硫脲类药物+碘剂1-2周手术 碘剂+心得安，单用心得安仅适用于高功能腺瘤 硫脲类药物+甲状腺素片(个月)手术,硫脲类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂:lugol氏液，每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量35日。 碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、缩小变硬，有利于手术。碘剂不能抑制甲状腺素的合成，凡不手术不要服碘剂。 心得安:2060mg,qid。心得安半衰期36h，最后一次口服要在术前12h；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47日。,38/45,2.9健康教育,休息 饮食 心理调适 用药指导 定期随访,39/45,3.单纯性甲状腺肿(simple goiter),病因 甲状腺素原料缺乏(缺碘:地甲肿endemic goiter) 甲状腺素需要量增加(生理性甲状腺肿) 甲状腺素合成和分泌障碍 病理: 腺体内增生、扩张的滤泡均匀形态弥慢性甲状腺肿 扩张的滤泡聚集形态结节性甲状腺肿 结节血供不足退变囊肿、纤维化、钙化 结节性甲状腺肿有恶变可能,40/45,临床表现,女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。 扪及结节；囊肿样变并发囊内出血，结节短期增大。 结节性甲状腺肿压迫症状: 气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈交感神经节。 结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。,结节状甲状腺肿(大体),41/45,防治,预防 每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。 肌肉注射碘