课件：肺炎 (恢复).ppt

,肺炎 Pneumonia 河北医科大学第三医院呼吸内科 卢炜,肺炎总论: 概念 流行病学 分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 各论 肺炎链球菌肺炎 其他病原体肺炎,定义 definition,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等所致 细菌性肺炎最常见,流行病学 epidemiology,20世纪90年代欧美 年发病率门诊1.2%, 住院0.51.5% 病死率：门诊1%5%，住院12%， ICU约40% WHO统计结果:全球人口死因顺序仅次于心血管 居第二位 在我国肺炎居第五位,病原体感染途径： 社区获得性肺炎：空气吸入；血流播散；邻近感染蔓延；上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎：口咽部病原体直接（胃食管反流）或经气管插管气囊旁侵入；血源（导管）；肠道菌群易位等 病理：肺泡毛细血管充血、水肿；肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。治愈后多不留疤痕，不影响肺功能（除外金葡菌、绿脓、肺炎克雷白）,分 类 classification,解剖分类 病因分类 患病环境分类,分 类 classification,解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管）肺炎 间质性肺炎,肺组织分为 实质：肺支气管的各级分支及终末肺泡 间质：肺内结缔组织、血管、淋巴管、神 经等,分 类 classification,大叶性肺炎lobar pneumonia 病原菌肺泡炎症其他肺泡部分或 整个段叶，通常并不累及支气管 致病菌:多为肺炎球菌 影像学：叶或段实变,分 类 classification,小叶性肺炎lobuler pneumonia 病原体支气管细支气管、终末细支气管、肺泡 可有湿罗音 影像学沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 无实变,分 类 classification,间质性肺炎interstitial pneumonia 病原体支气管壁及周围组织间质水肿、肺泡壁增生 症状体征少 影像学：一侧或双侧肺下部不规则条索影，从肺间向外伸展，可呈网状,分 类 classification,病因分类 细菌性 非典型病原体 病毒性 真菌性 其他病原体 理化,分 类 classification,患病环境分类 社区获得性肺炎 (community acquaired pneumonia CAP) 院内获得性肺炎 (hospital acquaired pneumonia HAP),分 类 classification,CAP 医院外感染或具有明显潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,分 类 classification,CAP 诊断：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征或湿罗音 4.白细胞10109/L或4109/L 5.影像：片状或斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 1-4中任一 + 5，还应除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等,分 类 classification CAP常见病原体,610例CAP的病原体分析 病原体 例数(% ) 肺炎支原体 20.7 肺炎链球菌 10.3 流感嗜血杆菌 9.2 肺炎衣原体 6.6 肺炎克雷伯杆菌 6.1 嗜肺军团菌 5.1 金黄色葡萄球菌 3.8 大肠杆菌 1.6 卡他莫拉菌 1.3 铜绿假单胞菌 1.0 细菌合并非典型病原体混合感染 10.2 30-60%CAP未能找到病原体,分 类 classification HAP:入院48小时后在医院内发生的肺炎， 入院时不存在也不处于潜伏期内 VAP:呼吸机相关性肺炎(ventilater-associated pneumonia) 经气管插管48-72h后发生的肺炎 HCAP:医疗机构相关性肺炎(healthcare-assoiated pneumonia) 1.90天内因急性病住院2天以上者 2.在护理院或长期护理机构中生活者 3.30天内接受过静脉抗生素治疗、化 学治疗或伤口处理者 4.在医院或门诊接受血液透析者,分 类 classification HAP,病原体多为定植菌和多重耐药菌 G-杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌 G+球菌：金葡菌多为MRSA 厌氧菌少见 诊断同CAP,鉴别诊断 differential diagnosis,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润,诊断diagnosis,确定诊断 评价严重度:决定门诊、住院还是ICU治疗 病原学诊断：阳性率、特异性不高 培养结果滞后,诊断diagnosis 住院的标准,1.病史：年龄、基础病 2.体征： 3.实验室和影像,住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存 1 年龄 65岁 2 基础疾病： COPD；DM；慢性心、肾功能不全；肿瘤或血液病；AIDS；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素：近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除手术后；器官移植手术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。 3 异常体征之一： 呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kpa）；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 4 实验室和影像学异常之一： WBC20109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg; 血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L; 血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT) 30%;血浆白蛋白25g/L; 有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散出现胸腔积液。,诊断diagnosis 重症肺炎的标准（高危 住ICU）,1.意识障碍 2.呼吸频率30次/分 3.PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需机械通气治疗 4.血压9060mmHg并发脓毒休克 5.胸片：双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大50 6.少尿：尿量20ml/h或80ml/24h或急 性肾衰需透析,诊断diagnosis 病原体的确定,痰液检查：合格痰标本定量培养和半定量培养 （有意义-合格痰3+或3天多次培养同种菌） 支气管镜或人工气道留痰（半定量2+ 确诊） 防污染毛刷留痰（1+ 确诊） 支气管肺泡灌洗（1+ 确诊） 经皮细针抽吸 血和胸液培养,诊断diagnosis 痰标本的采集,使用抗生素之前 漱口 深咳 无菌痰盒2h内送检（鳞状上皮 细胞：白细胞1：2.5） 半定量培养 至少3次晨痰,治疗theropy 原则,早期：4h内 特别对重症肺炎 由经验治疗靶向治疗 初始治疗48-72h应对病情诊断进行评价 减少不必要的住院；既往健康的轻症患者、胃肠功能正常，可口服 住院患者提倡转换治疗：降级治疗或序贯治疗 对疑有流感病毒感染者不推荐联合经验性抗病毒 疗程视病情而定 肺炎链球菌和其他细菌一般710天；肺炎支原体、衣原体1014天；军团菌1014天；还应根据细菌耐药情况及病情严重程度等综合考虑,治疗theropy 方案,治疗theropy 方案,HAP常见病原体： 需氧革兰阴性菌, 如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌和不动杆菌属; 革兰阳性菌, 如金黄色葡萄球菌(大多为耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌, MRSA) 。 厌氧菌引起VAP不常见。 无MDR危险因素 早发(入院5天） 高耐药的G-杆菌 MRSA、军团菌,治疗theropy 方案,先区分CAP还是HAP,HCAP 年龄（65岁） 基础疾病（ COPD；DM；慢性心、肾功能不全；肿瘤或血液病；AIDS；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素：近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除手术后；器官移植手术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂） 有无伴铜绿假单胞菌危险，（结构性肺病）可联合大环内酯类或喹诺酮类（生物被膜） 有无吸入因素 选用抗厌氧菌的药物 HAP为早发还是晚发 HAP有无MDR危险（近期住院5天；所在社区或医院耐药菌发生率高；HCAP；免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗）,治疗theropy 预防 多价肺炎链球菌疫苗 流感嗜血杆菌疫苗,肺炎球菌肺炎,病因 病理 临床表现 并发症 实验室检查 影像学 诊断 治疗,病因 肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌：G+球菌,病因 肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌：G+球菌 致病力：多糖荚膜 无毒素，故不引起原发性组织坏死或空洞,病理 肺炎球菌肺炎,充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期,临床表现 肺炎球菌肺炎,症状 诱因：受凉 淋雨 醉酒 病毒感染 全身症状：起病急骤，高热，寒战，全身酸痛 局部症状：咳嗽，咳痰，可有带血或铁锈色 胸痛 体征 肺实变体征、湿罗音 自然病程 1-2周,并发症 肺炎球菌肺炎,感染中毒性休克 胸膜炎 脓胸 心包炎等,实验室检查 肺炎球菌肺炎,血常规白细胞增高，中性粒细胞80%以上 可有核左移、中毒颗粒 痰涂片 痰培养 胸腔积液培养,影像学 肺炎球菌肺炎,大叶性 支气管气相 少量胸腔积液,支气管充气征,诊断 肺炎球菌肺炎,1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征或湿罗音 4.白细胞10109/L或4109/L 5.影像：片状或斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不办胸腔积液 1-4中任一 + 5，还应除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等,治疗 肺炎球菌肺炎,抗菌药物 首选青霉素 喹诺酮类（呼吸喹诺酮） 头孢曲松、头孢噻肟 支持治疗 退热 镇痛 补液 补充热量、维生素 并发症处理,葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎,葡萄球菌：G+球菌,葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎,葡萄球菌：G+球菌 分为凝固酶阳性：金葡菌 凝固酶阴性：表葡菌 致病物质：血浆凝固酶：化脓 毒素：溶血、坏死、杀白 MRSA,葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎,化脓性炎症 多见于有基础疾病患者 感染中毒症状更重，痰脓性，可带脓血 血源感染可见常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管等 X线：易变性 易形成空洞，或多发的液气囊腔 治疗 青霉素耐药率高达90% 半合成青霉素、头孢、 MRSA-万古霉素,肺炎支原体肺炎 支原体肺炎,支原体,肺炎支原体肺炎 支原体肺炎,主要见于儿童和青少年，现发现成人中也不少见 秋冬季多见 症状相对轻，干咳为主，体征少 肺外症状相对多见 外周血白细胞不高 X线：病变相对重，契多变化，磨玻璃状 血清抗体试验4 倍增高 治疗 阿奇霉素、克拉霉素、呼吸喹诺酮、多西环素（2周）,病毒性肺炎,近十年来不断发现产生肺炎的新病毒 如汉塔病毒、SARS冠状病毒 引起成人肺炎的常见：甲乙流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等,病毒性肺炎,冬春季 主要由飞沫传播，由上呼吸道向下蔓延 症状各异 多症状轻 少数重 X线无特异性 间质性改变 白细胞正常或减少 早期监测特异性抗体IgM,敏感性特异性均高 治疗：对症治疗为主 原则上不预防性抗细菌治疗 干扰素、免疫球蛋白、疫苗 缺少特异性治疗：利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦 奥司他韦,传染性非典型肺炎,由SARS冠状病毒引起的具有明显传染性、可累及多个器官系统的肺炎 WHO命名为严重急性呼吸综合症,传染性非典型肺炎,病理改变为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 起病急，进展快，全身症状重局部症状轻，偶有呼吸衰竭 X线：早期可无异常，一周内出现间质渗出，2-3天内成为实变、波及一侧肺野或双肺 缺少特异性治疗,高致病性人禽流感病毒肺炎,禽甲型流感病毒中的某些亚型（H5N1） 疑诊者尽早隔离 抗病毒：奥司他韦（发病48小时内） 各脏器功能支持治疗,支气管-肺真菌病,占内脏深部真菌感染的60% 条件致病真菌：曲霉菌、白念珠菌、新型隐球菌、毛霉菌 致病性真菌：芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌,真菌按菌落形态分为 霉菌 酵母：酵母 酵母样菌 双相型真菌,曲霉菌病,类型：曲霉球 变态反应性支气管肺曲霉病 （allerfic bronchopulmonary aspergillosis ABPA） 侵入性肺曲霉病 （invasive pulmonary aspergillosis IPA）,曲霉菌病曲霉球,寄生于空腔中，一般无菌丝侵入 无全身症状，反复咯血和咳嗽 影像：孤立的新月形透亮区球形灶 治疗：抗真菌无效 反复咯血或咯血量大者-手术切除,曲霉菌病曲霉球,曲霉菌病ABPA,型和型变态反应 发生于特应性体质基础上 反复发作性喘息、发热、棕色痰、咯血 双肺哮鸣音 X-线：游走性浸润影 血嗜酸性粒细胞增多，IgE升高，曲霉浸出液皮内试验呈双相反应 治疗：糖皮质激素泼尼松0.5mg/kg.d 亦可联合二性霉素B雾化吸入,曲霉菌病IPA,坏死性出血性肺炎 病情重，发热、咳嗽、咳脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难 肺部干湿罗音 X-线：多发浸润或结节影，迅速扩大、实变、空洞 确诊：病理 治疗：抗真菌首选二性霉素B，总量30-40mg/kg 。伊曲康唑、伏立康唑,白色念珠菌,肺念珠菌病,白色念珠菌、热带念珠菌等 临床表现：支气管炎型：咳嗽，咳白痰 肺炎型：发热、咳嗽，咳痰、咯血等 X-线：发展迅速，弥漫性小斑片状大片 诊断：确诊：病理 有诊断参考价值：3次培养同一种菌 治疗：治疗原发病，去除诱因 二性霉素B,肺隐球菌病,多侵入中枢