课件：糖尿病肾脏疾病DKD.ppt

1,糖尿病肾病,2,一、糖尿病与糖尿病肾病的发展状况,1、我国估计现有病人5千万人 居世界第二位（印度第一、美国第三）,3,2、糖尿病肾病 其中肾小球硬化症是与糖尿病直接相关的，是全身微血管合并症之一。 目前已成为糖尿病病人死亡的主要原因。,4,二、定义,1、糖尿病 遗传和环境因素 胰岛素的绝对和相对缺乏 胰岛素抵抗 高血糖 代谢性异常综合征,5,2、在美国每年有4千万糖尿病病人死于糖尿病肾病 a、在20岁以前发病的肾病发病率明显高于20岁以后发病的。 若20岁以前确诊的，于20年后约有50%的人发生糖尿病肾病，大于20年的发病率为100%。,6,b、在1型糖尿病中肾病是其主要的死亡原因， 发病在10到19年死于糖尿病肾病占53%，40岁以后患糖尿病肾病的约为5%-10%。,7,三、糖尿病的病因及发病机制,遗传因素：母亲有糖尿病的人群，子女的患病率56%，父亲组为49%。家庭聚集性反映了糖尿病的遗传易感性。 内分泌紊乱：肥胖（腹型）糖尿病人群有一半的人超重。如生长激素、胰高血糖增多，二者可使毛细血管基底膜增厚，引起微血管病变,8,代谢紊乱：所致的肾脏纤维化仍是本病的主要原因，产生糖基化终产物（AGEs） a、使进入内皮细胞与半乳糖结合成的双糖单位增多。 b、同时，肾脏内葡萄糖转移酶活性增强，促使糖蛋白合成增加。 c、肾毛细血管糖基化血红蛋白增多。,9,d 、 过氧化状态产生大量氧自由基. e 、 使内皮细胞合成NO下降，灭活NO、ET1、TXA2 增多.,10,糖尿病肾病的纤维化机制图解,11,四、临床表型分期与病理特点,I 期 高滤过期（肾体积增大期）：特点为以肾小球滤过增高、肾脏体积增大为特征 II 期 正常白蛋白尿期：特点为DM5年，这一期白蛋白排泄率正常（ UAE20ug/min或30mg/24h），运动后白蛋白排泄率增高，但休息后可恢复，在这一期肾小球结构已有了改变，GBM增厚或系膜基质的增加。I期、II期病人无临床症状，血压多为正常。,12,III期 早期糖尿病肾病期： 特点，出现UAE持续性升高，出现微量白蛋白尿（20200ug/min或30300mg/24h），此期病人血压轻度升高。肾脏有GBM增厚和系膜基质明显增多或肾小球结节型或弥漫型改变，甚至出现肾小球荒废，预示有心血管病变。,13,期 临床糖尿病肾病期（纤维化形成期）： 特点，出现大量蛋白尿，UAE 200ug/min，或吃寻尿蛋白 0.5g/d，严重者 2.0g/d，偶有镜下血尿和少量管型，血压升高，随着大量蛋白尿的丢失，可出现低蛋白血症（ 3.0g/24h)，水肿，并出现典型的糖尿病肾病三联征，即大量蛋白尿、水肿和高血压。,14,此期病人的滤过率下降，平均每月约下降1mi/min，多数病人血肌酐症状或轻度升高，病理改变可有GBM增厚、系膜基质增宽，肾小管萎缩、间质纤维化。 期终末期肾衰竭（瘢痕形成期）：特点，一旦出现持续性蛋白尿，GFR将进行性下降，导致氮质血症或肾衰竭，临床上出现严重的尿毒症并发症表现。此期的病理特点：可见GBM增厚，肾小球毛细血管进行性狭窄，更多间质纤维化，肾小球硬化,15,五、诊断与鉴别诊断,1.DM： A空服血糖7.0mmol/L，餐后两小时血糖11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L加有糖尿病症状。 B：糖耐量减低（IGT）餐后两小时血糖7.8-11.1mmol/L之间。 C：空服血糖受损（IFG）6.1-7.0mmol/L之间。,16,2.早期DN的诊断： 微量白蛋白排泄率增加，20-200ug/min或30-300mg/24h，要求6个月内连续尿检有2次UAE大于20ug/min而小于200ug/min，同时应排队其它可能引起 UAE增加的原因，如泌尿系统感染、运动，原发性高血压、心衰等。,17,3.临床期DN的诊断： A、有DM病史 B、除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿为诊断DN的关键。 C、可伴有肾功能不全，尿素氮、肌酐升高。 D、伴发视网膜病变的有力佐证。 E、肾活检：结节性肾小球硬化和肾小球CAP基底膜增厚病理改变。,18,一般可根据有无DM病史，治疗经过DM与肾病的发病前后顺序及相互关系做出鉴别。,19,六、治疗,（一）西医治疗： 1.严格控制高血糖：空腹血糖小于6.0mmol/L，餐后两小时血糖小于7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）小于7%。 降糖药物分七大类： （1）促胰岛素分泌剂：A磺脲类机理作用于胰岛B细胞膜上的KATP的调节。B非磺脲类促胰岛素分泌剂：此药也作用在胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同降糖作用快而短，模拟RI生理性分泌，主要用于控制餐后血糖可单用或与二甲双胍合用,20,(2) 双胍类（糖肾不适合，乳酸中毒） （3）阿尔发葡萄糖苷酶抑制剂：食物中淀粉糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠粘膜刷状缘的双一葡萄糖苷酶可单用也可与其它类降糖药合用。 （4）胰岛素增敏剂：本类药为噻唑烷二酮（T20）类又称格列酮类首个制剂曲格列酮因有肝损害不良反应已停止使用 一旦确诊DKD，一般主张用胰岛素控制高血糖，能用的药物：格列喹酮，主要从胆道排泄，5%由肾脏排泄。阿卡波糖，抑制小肠内多糖分解单糖，适合餐后高血糖。,21,（5）胰岛素治疗 （6）中医中药治疗 （7）胰腺移植或胰岛细胞移植 2.积极控制高血压控制蛋白尿。 尿蛋白小于1.0g/24h，血压130/80mmHg，尿蛋白1.0g/24h时，血压控制在125/75mmHg。 药物：ACEI或ARB+螺内酯，拮抗醛固酮，但是高血钾的风险增加。 3.调节血脂： 标准，总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白1.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三脂1.5mmol/L。,22,4.限制水、低蛋白饮食 （控制在第天0.4g每公斤体重） 5.透析治疗： 透析指征：A并发症多时，Ccr20ml/min，Scr442umol/L。B无严惩并发症的Ccr15ml/min，Scr528umol/L。(DN并发症出现早且进展快，病情重，由于机体代谢异常使体内多种酶的功能障碍影响到氮脂代谢与肌酐生成，所以肌酐水平低于实际肾功能的肌酐水平),23,6.水肿。水肿顽固令人头痛，在应用706代血浆或低分子右旋糖酐时或用白蛋白应注意24小时尿量小于400ml时禁用；老年人、严重的低蛋白血症时应慎用，容易引起渗透性肾病造成急性肾功能衰竭。必要时行血液透析脱水治疗。 7.肾移植治疗,24,（二）微化中药多靶点治疗糖尿病肾病,1、控制血糖为前提： 2、降低肾小球内高压、改善肾小球血流动力学异常 微化中药进入病人体内可通过5条途径来降低肾小球内压。 微化中药活性物质进入DN病人体内： 首先激活受高血糖抑制，被糖基化终末产物与自由基灭活得NO活性，促使L-Aag-NO合成增加。,25,微化中药活性物质进入DN患者体内，激活环氧化酶促使细胞膜上花生四稀酸合成PGI2，合成的PGI2又激活DN患者肾小球入球小动脉上的PGI2受体，进一步又促使了肾小球入球小动脉扩张。,26,微化中药活性物质进入DN患者体内，激活因高糖血症导致的肾小球毛细血管内皮细胞损伤，激活其内皮功能。,27,微化中药活性物质进入DN患者体内，激活了因高糖血症损伤的MC抑制其增殖与收缩，抑制其炎症反应后的表型转化，抑制其合成与分泌ECM；促进其释放MMPS，增强对ECM的降解，可延缓肾小球纤维化的进展。,28,微化中药活性物质还可以阻断系膜细胞（MC）的收缩，进一步改善肾小球的有效灌注量；改善肾小球滤过屏障的通透性，减少蛋白尿，延缓DN患者肾功能的减退。,29,3、微化中药活性物质抑制高血糖的毒性作用机理 微化中药活性物质的扩血管作用，改善因高糖血症所导致的肾小球毛细血管内皮细胞与系膜细胞结构组织结构、合成能力以及细胞功能降低损伤改变；激活细胞功能，改善组织结构，延长细胞生存期。,30,微化中药活性物质进入DN患者体内抑制了因高糖血症对肾小球的抗氧化损伤机制；微化中药活性物质通过清除自由基途径抑制巨噬细胞吞噬LDL后的呼吸爆炸反应，进而阻止OX-LDL与自由基的生成。 由于微化中药活性物质还可促进DN体内的SOD与谷胱甘肽、过氧化酶的抗氧化功能的充分发挥，故微化中药活性物质在抑制高糖血症的毒性作用方面起着决定作用。,31,微化中药活性物质抑制蛋白激酶C（PKC）的生成。 微化中药活性物质通过抑制PKC的生成及其活性，起到降低血糖作用。,32,4、微化中药活性物质抑制DN中细胞因子与生长因子的生成，阻断DN的纤维化形成。 微化中药活性物质进入DN病人体内通过以下作用途径来阻断肾脏纤维化的形成。 激活受损伤肾小球内皮细胞与系膜细胞，抑制其释放炎性介质与细胞因子的肾毒性作用，抑制其对ECM的合成。,33,微化中