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南京市城镇职工基本医疗保险精神病患者门诊医疗申请表姓 名性别个人编码单位名称现就诊医院门 诊 号住院号初诊日期未次就诊拟选定点医疗机构名称现就诊状况确诊定点医疗机构意见确诊精神病种名称确诊依据：主任医师签字： 医疗机构盖章 年 月 日单位意见负责人： 单位盖章 年 月 日医管疗理保中险心结意算见负责人： 医保中心盖章 年 月 日 注：1、参保人员患精神病由南京市脑科医院或南京江北人民医院专科主任医师确诊。 2、申请门诊精神病病种包括：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、狂躁症、强近症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病共七种。 3、参保人员门诊就诊在下列定点医疗机构中限选一家：见反面。 4、此表一式二份，参保企业、医保中心各一份。门诊精神病定点医疗机构名称序号编码医 院 名 称地 址01H0005东南大学附属中大医院鼓楼区丁家桥87号；鼓楼区新模范马路3号02H0034南京市脑科医院鼓楼区广州路264号03H0067六合区长芦街道社区卫生服务中心六合区长芦水家湾街84号04H0109南京江北人民医院六合区大厂葛关路552号05H0111南京市鼓楼区中央门社区卫生服务中心鼓楼区南昌路32号06H0113南京扬子医院六合区大厂平顶山路07H0114金城集团有限公司南京金城医院白下区龙蟠中路226号08H0117南京集庆门医院秦淮区集庆路233号09H0124南京市玄武区后宰门社区卫生服务中心玄武区珠江路702号10H0127南京市白下区尚书社区卫生服务站白下区八宝前街72号14幢11H0143南京医科大学第二附属医院东院鼓楼区中山北路262号12H0145上海梅山医院雨花台区新建；雨花台区西善桥吴家山口13H0149南京市江宁区第二人民医院江宁区东山街道上坊社区陈陵路50号14H0151南京市青龙山精神病院江宁区淳化镇青龙山15H0152南京市祖堂山精神病院南京市江宁区中华门外江宁祖堂山16H0161南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心南京市鼓楼区芦席营97号17H0165南京栖霞区迈皋桥华电社区卫生服务站栖霞区华电路1号18H0173南京第一机床厂职工医院白下区大光路菜市口31号19H0190南京浦镇车
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