临床医师怎样合理用血？ ().ppt

解读,“三甲”复审 临床医师怎样合理用血？,血液病房,解读,目前我科开放床位62张 （6张层流罩床，1张层流床） 在院病人65-70人,现代输血的至高理念：,科学、合理、有效、安全。,输血能够救命，但是不合理输血可以致命,一、输血的一些基本知识,1、保存液是针对红细胞设计的： ACD 21天； CPD 28天； CPDA 35天。 血液有效保存期：血液离开人体后24h,RBC存活率超过70%的保存天数。,一、输血的一些基本知识,2、血小板需要在 22 2 振荡条件下 保存。 4保存12小时后丧失大部分活性。,一、输血的一些基本知识,3、白细胞中的粒细胞是短命细胞， 超过8小时很难保存。,一、输血的一些基本知识,4、因子和不稳定，要求18 以下保存，4保存 1-3 天活性丧 失 50。,二、输血适应症：,卫生部输血指南：,内 科 病 人： 1、慢性贫血及缺氧，Hb60g/L或Hct20%时 输红细胞; 2、内科急性出血或有出血性休克，Hb60g/L 或Hct22%时可考虑输全血；,二、输血适应症：,卫生部输血指南：,手术及创伤病人： 1. Hb100g/L不必输血； 2. Hb70g/L输浓缩红细胞； 3. Hb70-100g/L之间时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定是否输血。,二、输血适应症：,为防止临床上不恰当的输血，国外 一些医院制定行之有效的制度，如设立输血委员会，审查手术中输血病人术后的Hct，如超过33%，则麻醉科医生必须说明输血的原因，然后由输血委员会评估其输血是否恰当。,是指全血通过离心的方法将大部分血浆移去后，加入适量添加剂的红细胞成分。 特点：血浆已尽量移除，输血不良反 应的发生率可明显减少，保存期达35 天，是临床应用最多的一种红细胞成 分。,1、悬浮红细胞（红细胞悬液）,适应症： （1）血容量正常的慢性贫血需要输血者； （2）外伤和手术引起的急性失血需要输 血者； （3）心、肝、肾功能不全、老年、小儿需 要输血者； （4）妊娠期并发贫血需要输血者。,是指通过白细胞滤器过滤或其它方法去除绝大部分白细胞，使红细胞至少保留85%。 特点：绝大部分白细胞已经去除，使得HLA抗原作用较弱，可减少非溶血性发热输血反应及HLA同种免疫的发生，减少了传播CMV的危险，且降低了经血液传播基本的风险。,2、去白细胞红细胞,适应症： （1）由于反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热输血反应的受血者； （2）准备行造血干细胞或器官移植的受血者； （3）预期需要长期反复输血的受血者，如：再障 、白细胞、重型地中海贫血等。 可从第一次输血起就选用本制品。,是指去除了几乎全部血浆和大部分白细 胞、血小板等的红细胞成分。 特点：已移除98%的血浆蛋白和80%以上的白细胞和血小板，至少保留了70%以上的红细胞，同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等，可明显降低输血不良反应的发生率。,3、洗涤红细胞,适应症： （1）用于存在抗IgA血浆蛋白抗体受血者或输 注血液成分后发生过敏反应的受血者； （2）自身免疫溶血性贫血和PNH的受血者； （3）高钾血症及肝肾功能障碍者； （4）新生儿或宫内输血者。,对于多次输血或妊娠已产生的白细胞或血小板抗体的输血发热反应最好应用去白细胞红细胞取代洗涤红细胞。,是指经25-30Gyr射线照射的红细胞成分，辐照处理可使红细胞成分中有免疫活性的淋巴细胞灭活，使之不能复制和分化，防止其在受血者体内植活和增殖。 适应症：防止输血相关性移植物抗宿主病 （TA-GVHD)的发生。,4、辐照红细胞,手工分离浓缩血小板 由全血制备，以单人份全血（200ml或400ml全血）经离心法提取的较纯的血小板 制品。400ml全血制备的血小板含量为2个 单位。所含血小板数应4.01010。,5、血小板,5、血小板,机采血小板 是用血细胞分离机从单一献血者采集的浓缩血小板悬液，每袋血小板含量2.51010,二、输血适应症：,预防性血小板输注的适应症： （1）血小板数20109/L，无明显出血不输注 （2）血小板数20109/L，有发热感染或有出 血 部位需输注（易发生颅内出血） （3）血小板数5109/L ，需紧急输注 （4）口腔科检查10109/L （5）拔牙、补牙30109/L,二、输血适应症：,预防性血小板输注的适应症： （6）小手术（如：作侵入性检查、腹部手术 ） 50109/L （骨髓穿刺例外） （7）正常阴道分娩50109/L （8）大手术、破腹产 80109/L （9）关键部位的手术（如：脑、内眼、某些泌 尿外科及心肺手术） 100109/L,新鲜冰冻血浆 是于采血后6小时内从全血 （ACD或CPD方抗凝保存液） 中完成分离、速冻并保存于-20 以下的血浆。容量：200ml 全血制备100ml10%、 400ml 全血制备200ml10%保存期一年。,6、血浆,新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，特 别是不稳定的凝血因子（和因子），血浆 蛋白含量50g/L， 因子0.71IU/ml， 有效 期1年。,输血适应症：,世界卫生组织（WHO）强调 新鲜冰冻血浆仅用于： （1）补充多种凝血因子缺乏，如肝脏疾病， 双香豆素抗凝治疗过量，接受大剂量输血受 血者凝血因子稀释性减少 （2）DIC （3）TTP,输血适应症：,普通冰冻血浆： 全血在保存期内经自然沉降或离心后分出的血浆，速冻并保存于-20以下的血浆，有效期5年。 含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的凝血因子缺乏受血者的治疗。,是在15 条件下将新鲜冰冻血浆融化，待其融化至尚剩下少量冰渣时取出，经离心移除上层血浆，剩下不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。 冷沉淀主要含有丰富的因子、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白及因子。,7、冷沉淀,输血适应症：,适应症： 主要用于儿童及成年人轻型血友病A、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏的受血者。也可用于手术后出血、严重外伤及DIC等受血者的替代治疗。,（1）搭配性输血（红细胞与血浆搭配输 注） 较为普遍 （2）红细胞输注指征偏宽 （3）术前备血带有随意性 （4）滥用血浆补充血容量和营养 （5）非治疗性（人情、安慰） （6）“冷链”保护意识差,临床用血不合理现状,如何做到？,异体输血 临床输血 自体输血 输血安全质量管理,输血科管理,临床输血相关医疗文书,输血申请单、 自体输血申请单、 临床输血治疗同意书、 自体输血治疗同意书、 特殊用血知情同意书、 Rh(D)阴性患者相容性输注血液制品治疗知情同意书、 取血证、 输血科输血记录单、 输血报告单、 输血观察记录单、 输血不良反应回报单等。,输血申请单,输血申请单、 一旦决定输血后，先签订输血治疗同意书，再开具申请单。 申请单内容： 姓名：有同名同姓者（医保报销）、同床位号、住院号是唯一准确的。 血型：坚持复查受血者和献血员的血型（正反定型）；若已查填写错误的现象，加强病房与输血科之间的相互沟通，如有差错，病人已知，同时加强医患之间沟通。,输血申请单,相关检查：已做检查的，填写最近一次检查结果，住院病人大多数已经查过，急诊科病人请在选项上划“”。 成分及数量：根据用量申请，多种制品可同时一张申请。用血超超过10U先批准或用血以后补审批手续，特殊血型与制品需写清楚。输血目的上请划“”。 日期：血样超过3日后重新申请，手术前确认是否已申请，特殊血型和制品尤为重要。 签字：主任主治医师是把关者，（适应症、数量、品种、时间）。申请医师（不能是学生、规培生、研究生）是有资质的医生。,输血申请单,输血申请单 本申请单内容是医疗纠纷依据之一，也是“三甲”复审相关输血质量检查的重要内容之一。,输血治疗知情同意书 在输血治疗前，医师应当向患者或代理人说明输血目的、输血方式和可能发生的风险，患者或代理人有权接受或拒绝输血，并由医患双方共同签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。,输血治疗知情同意书,Rh(D)阴性患者相容性输注血液制品治疗知情同意书特殊情况下用，一定要签字。 取血证在取血时使用;备血时不用开取血证。 输血报告单是查对和质量管理的依据。 输血反应记录单是有输血反应的病人才填写并送输血科,输血科每月统计报医管理部门;严重的输血反应按医疗事故处理条例规定,通知血站人员到现场参与处理。,临床输血相关医疗文书,三甲复审：保障病人输血安全,“三甲”复审标准：48条核心指标输血相关占3条。同时要求对输血进行： 1、输血前评估病情记录（适应症） 2、输血病程记录 3、输血后评价（疗效评估病程记录、科室输血质量自查报告表、临床医师合理用血评价考核表）,检查日期 2012、12、10 检查人员 杨敏、任明强、何英 主要检查内容（改进项目 输血质量（输血病例输血过程各环 或拟解决问题） 节质量管理方案/输血过程环节的病 历记录质量分析） 医疗质量存在问题和/或 1、签署输血治疗同意书不合格 原因分析 2、护士抽取受血者标本时信息核对 不全面 3、取血及输血过程中具体操作不规 范 4、输血不良反应处理 5、输血过程中观察记录 6、输血病程记录不全面 7、输血病例中用血申请单及发血单 不全,血液科输血质量管理与持续改进记录1,改进措施 预期目标：规范化输血各环节操作，保障输 血安全 整改方案及完成目标的具体措施： 1、学习输血操作规程及流程（附件1、2、3） 2、学习输血不良反应处理及上报流程 （附件4、5） 3、建立输血观察记录表单（附件6） 4、加强病历质控及用血申请单/发血单追踪，查 出问题与奖金挂钩。 项目负责人：谭天海 整改时间：2012.12.10至2013.2.10 检查目标完成情况 制定输血各环节操作规范化流程保障安全用血完善 输血病例记录 效果评价 达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 输血病例病程记录进一步完善输血病例中用血申请 单及发血单有待完善。 质控员签字 杨敏 科主任签字 袁钟,血液科输血质量管理与持续改进记录1,我们每一个医务人员，都责无旁贷的是安全输血与成分输血的执行者和宣传者！,临床输血流程,根据病情开具医嘱、完成输 血知情同意书、输血申请单、输血前病毒4项及肝功检测,医师、患者及家属,微机处理医嘱及记账,主班护士,采集血样、核对申请单及患者 详细资料、血样试管标签等,送血样、输血申请单到输血科,输血科接收、核对、登记血样 及申请单，核查输血指征，确定 是否需要输血治疗,主班护士,送检人员或护士,送检人员、 输血科人员,查血型、配血、抗体筛 查及输血前四项检测,电话通知临床护士取血,取血、核对、签字、登记,输血科人员,输血科人员,护士、输血科人员,护士办公室核对,床前核对,输血,再次核对,护理记录、输血开始 及结束时间、输血量,主班、责任护士,主班、责任护士,当班护士,主班、责任护士,责任护士,观察输血过程,输血完毕后观察、咨询、 记录输血过程及不良反应,血袋保存 一天后按 医疗垃圾 处理条款 处理,责 任 护 士,有输血反应者通知医师和输 血科人员,责任护士,责任护士,输血科人员、 护士、医师 观察处理并 记录,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应,1、发热反应 2、过敏反应 3、溶血反应 4、输血后移植物抗宿主病 5、大量输血后的并发症 （循环负荷过重、出血倾向） 6、细菌污染引起的输血反应 7、输血传播的疾病,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验； 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,输血不良反应处理及回报制度,4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；