第十九章_儿科急救患儿护理.ppt

,第十九章 儿科急救患儿的护理 Caring for Children with Critical Illness,小儿惊厥,惊厥是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部肌群发生不自主的强直性或阵挛性收缩，同时伴有意识障碍的一种神经系统功能暂时紊乱的状态。,惊 厥,颅内 感染,颅内 疾病,感染性疾病 非感染疾病,颅外 疾病,颅外 感染,病 因,颅内感染 脑膜炎、脑炎 脑脓肿等,颅外感染 高热惊厥 中毒性脑病,感染性 疾病,病 因,颅内疾病 原发性癫痫 占位疾病 损伤等,颅外疾病 代谢性 心、肾疾病 中毒等,非感染 性疾病,病 因,询问有无引起惊厥的相关病史如出生史、喂养史、感染及传染病史、中毒史、既往发作史、家族史等，此次诱发的原因。,【护理评估】,（一）健康史,1抽搐 典型表现 惊厥持续状态 新生儿及小婴儿,（二）身体状况,【护理评估】,患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。,发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。,惊厥表现 不典型。,惊厥表现_标清.flv,2其他状况 机体受伤 窒息 缺氧 大小便失禁,【护理评估】,（二）身体状况,抽搐时可造成机体舌体咬伤、手心、腋下等处皮肤损伤；也可摔伤或抽搐时约束肢体不当造成骨折或脱臼及各种意外如烧伤、溺水等。,部分患儿可因呼吸肌、喉肌痉挛或呼吸道阻塞而发生窒息。,抽搐持续时间长者可因氧消耗增多而造成机体缺氧。,发作时由于神经系统功能紊乱可出现大小便失禁等。,（三）心理-社会状况,年长儿 在醒来时可产生失控感、自卑、恐惧等心理，担心再次发作而长时间处于紧张状态。,【护理评估】,家长 恐惧：常有错误的处理方式 焦虑：因担心再发作面盲目求医 过度呵护：使患儿养成不良性格,【护理评估】,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,根据病史及体检结果选择： 脑电图，颅脑超检查，颅脑CT检查，磁共振成像，血、尿、便常规检查，血生化检查，脑脊液检查，眼底检查等。,【护理评估】,（五）急救要点,针刺人中、百会、合谷等穴止惊（缺乏急救药品时）； 可按医嘱应用止惊药物：首选地西泮，其次是苯妥英钠、苯巴比妥、10水合氯醛等（有条件者） 。,【护理评估】,【急救护理】,不要搬运，避免对患儿的一切刺激，保持安静，切勿大声喊叫或摇晃患儿。,【急救护理】,就地抢救,立即松解衣扣； 将舌轻轻向外牵拉； 去枕仰卧头偏向一侧； 清理呼吸道和口腔内容物； 备好吸痰器和急救药品。,【急救护理】,保持呼吸 道通畅,防止外伤：将患儿周围的物品移开；在床栏杆处放置棉垫； 防止骨折或脱臼：切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体； 防止皮肤磨擦受损：在患儿的手中或腋下垫上纱布； 防止舌咬伤：用纱布包裹压舌板置于患儿上下磨牙之间。,【急救护理】,防止受伤,惊厥较重或持续时间较长者 应按医嘱给予止惊药物； 吸氧； 密切观察生命体征，详细记录，发现异常及时通知医生； 出现脑水肿者按医嘱用脱水剂。,【急救护理】,防治脑水肿,对年长患儿 在发作后尽量将其安置在单人房间，醒来时会感觉到隐私被保护，避免失控感及自卑心理的产生。,【急救护理】,缓解 心理压力,对家长 介绍患儿的病情、预后估计及影响因素，说明家长应采取的正确处理方法。 指导正确对待患儿，防止因过度呵护。,【急救护理】,缓解 心理压力,对社区 广泛开展宣传教育，消除患儿、家长及周边人群对惊厥的一些错误认识。,【急救护理】,缓解 心理压力,向患儿家长讲解惊厥急救处理方法，指导家长待发作缓解后再迅速将患儿送往医院查明原因； 向患儿及家长介绍避免受伤的有关知识； 向患儿及家长介绍预防再发的有关知识，如高热惊厥和癫痫的预防； 指导家长观察后遗症。,【急救护理】,健康指导,婴儿惊厥的处理方法 婴幼儿急救措施 育儿知识_标清.flv,儿童心肺复苏,心肺复苏定义,小儿心跳呼吸骤停的原因,心跳呼吸停止的诊断标准,心肺复苏技术,儿 童 心 肺 复 苏,教 学 内 容,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏定义】,(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。,儿 童 心 肺 复 苏,1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。 1958年，Peter Safar 提出了口对口吹气式人工呼吸。 1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。 1966年， 在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺 复苏(CPR)标准。 1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏 (CPCR)的标准。,【心肺复苏历史】,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏历史】,2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏 与心血管急救（CPR/ECC）指南2000。 2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2000 作了修改，颁布了指南2005 。 2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2005 作了修改，颁布了指南2010 。,儿 童 心 肺 复 苏,1960年： 现代心肺复苏术诞生,儿 童 心 肺 复 苏,1960年： 现代心肺复苏术诞生,儿 童 心 肺 复 苏,【心跳呼吸骤停的原因】, 突发意外事件：溺水 电击伤 自缢 严重创伤等 严重系统疾病：心血管系统 呼吸系统 神经系统 其它系统,儿 童 心 肺 复 苏,【心搏呼吸骤停的原因】,3. 各种原因引起的休克、严重的酸中毒、 电解质紊乱等 4. 各种原因引起的中毒。 5. 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、 心脑血管造影、气管插管等，尤较常见 于胸内手术过程中。麻醉意外。,儿 童 心 肺 复 苏,15秒钟 意识丧失 30秒钟 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大 4 分钟 糖无氧代谢停止 5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止 4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变,【心跳骤停后机体变化】,儿 童 心 肺 复 苏,【心跳呼吸停止临床表现及诊断】,突然意识丧失、昏迷 2. 呼吸骤止或抽泣样呼吸停止 3. 大动脉搏动消失 4. 心音消失及心动过缓 5. 双侧瞳孔散大 6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离 7. 四肢抽搐（可有可无） 8. 大小便失禁（60s后出现）,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏技术】,基础生命支持（basic life support, BLS)此阶段的主要任务是支持基本生命活动。包括通畅气道，建立有效的人工呼吸和人工循环。 高级生命支持（advanced life support, ALS)此阶段的主要任务是维持生命活动，使用药物和电技术，争取恢复自主呼吸和心律，为脑复苏提供良好的基础。 持续生命支持（persistent life support, PLS)此阶段的主要目的是提高生命质量，促进脑复苏和治疗原发病及并发症。,儿 童 心 肺 复 苏,（一）确定病人是否心跳骤停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通畅 （五）人工呼吸 （六）建立人工循环,【基础生命支持】,儿 童 心 肺 复 苏,（一）开放气道与通气支持 （二）人工循环 （三）心电监护 （四）电除颤与电复律 （五）药物治疗,【高级生命支持】,儿 童 心 肺 复 苏,【持续生命支持】,（一）维持良好的呼吸功能 （二）确保循环功能 （三）防治肾功能衰竭 （四）脑复苏,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏程序】,A. 保持呼吸道通畅 (Airway,A) B. 建立人工呼吸 (Breathing,B) C. 建立人工循环 (Circulation,C) D. 药物治疗 (Drugs,D) E. 电除颤与电复律 (Electricity,E),儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏程序】,2010年指南,儿 童 心 肺 复 苏,A.保持呼吸道通畅(Airway),清除气道内的分泌物、异物或呕吐物 无颈椎外伤：仰头提颏法 有颈椎外伤：托颌法 放置口咽导管,开放气道是基本生命支持最重要的内容,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：仰头提颏法】,2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back.,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：仰头提颏法】,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：托颌法】,托颌法：头颈部外伤时用,儿 童 心 肺 复 苏,【开放气道：口咽导管】,儿 童 心 肺 复 苏,B. 建立人工呼吸 (Breathing),口对口（鼻）人工呼吸 复苏气囊 机械通气,指针：无自主呼吸或为无效喘息,儿 童 心 肺 复 苏,方法：婴儿（口对口鼻） 儿童（口对口） 频率：单人30:2 双人15:2 有效：患儿胸廓抬起 缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳,【口对口（鼻）人工呼吸】,适用于现场急救,儿 童 心 肺 复 苏,【口对口（鼻）人工呼吸】,适用于现场急救,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,自膨胀气囊 有压力限制活瓣 无储氧装置：提供30-40%氧浓度 有储氧装置：提供60-95%氧浓度,儿 童 心 肺 复 苏,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,按压/通气比例： 1岁以内（34:1） 18岁 （5:1 ） 8岁以上（15:2） 挤压气囊时，压力不可过大，约挤压 呼吸囊的1/31/2为宜。,儿 童 心 肺 复 苏,【复苏气囊】,注意: 选择大小合适的气囊和面罩,儿 童 心 肺 复 苏,【机械通气】,什么时候需要气管插管，机械通气？ 当需要持久通气时 当面罩吸氧不能提供足够通气时,儿 童 心 肺 复 苏,指针 部位 手法 幅度 速率 按压/通气比例 注意事项 有效指针,C. 建立人工循环 (Circulation),胸外心脏按压,儿 童 心 肺 复 苏,心跳停止 新生儿：脉搏60次分 婴儿或儿童：脉搏60次分，伴灌注不良,【胸外心脏按压：指针】,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下：两乳头连线中点下 1岁以上：在胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压：部位】,【胸外心脏按压:部位】,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下按压部位：两乳头连线中点下,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处,【胸外心脏按压:部位】,儿 童 心 肺 复 苏,1岁以下：双指按压法、双拇指按压法 1-8岁：单掌按压法 8岁以上：双掌按压法,【胸外心脏按压：手法】,儿 童 心 肺 复 苏,双指按压法：适用于新生儿、小婴儿,【胸外心脏按压:手法】,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一 手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按 压。注意消除死腔 。,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双拇指按压法：用于新生儿、婴儿,儿 童 心 肺 复 苏,单掌按压法：适用于1-8岁,【胸外心脏按压:手法】,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:手法】,双掌按压法：适用于8岁以上,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:幅度】,2005年指南： 大约为胸部前后径的三分之一或二分之一 2010年指南： 至少为胸部前后径的三分之一， 婴儿大约4cm，儿童大约5cm。,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:速率】,2005年指南： 不分年龄，约为每分钟100次 2010年指南： 不分年龄，每分钟至少100次,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:按压/通气比率】,2010年指南： 置入高级气道前，单人30:2，双人15:2 置入高级气道后，每分钟8-10次人工呼吸？,2005年指南： 置入高级气道前，单人30:2，双人15:2 置入高级气道后，每分钟8-10次人工呼吸？,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:正确与错误姿势】,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压:正确与错误手法】,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压：注意事项】,患儿身下是硬质材料 动作不能用力过猛，以防肋骨骨折， 心包出血、气胸、肝脏破裂。 心脏按压的效应以能扪及颈动脉或 股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。 心脏按压同时做有效的人工呼吸。,儿 童 心 肺 复 苏,【高质量胸外心脏按压】,按压速率：至少为每分钟100次 按压深度：至少为胸部前后径的三分之一 胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹 按压中断：尽可能减少胸外按压中断， 中断时间控制在10秒内。 避免过度通气。,儿 童 心 肺 复 苏,保证每次按压后胸廓回弹,【高质量胸外心脏按压】,儿 童 心 肺 复 苏,【胸外心脏按压：有效指征】,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸,儿 童 心 肺 复 苏,药物治疗 (Drugs),肾上腺素 阿托品 洛贝林 碳酸氢钠 利多卡因 血管活性药物,儿 童 心 肺 复 苏,肾上腺素 适应症：心跳骤停、心动过缓首选 用法： 0.01mg/kg,iv，-分钟可重复使用,注意：新生儿心肺复苏时大剂量肾上腺素 使颅内出血的危险性增加。,儿 童 心 肺 复 苏,适应症：心动过缓时用 用法： 每次0.01-0.1mg/kg 5分钟后可重复使用,阿托品,儿 童 心 肺 复 苏,适应症：本品主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。 用法：静脉注射，小儿一次0.3-3mg，必要时每隔30分钟可重复使用。,洛贝林,儿 童 心 肺 复 苏,碳酸氢钠,适应症： 较长时间心跳停搏患儿 高钾血症所致心脏停搏 重度酸中毒 用法： 根据血气分析结果而定,儿 童 心 肺 复 苏,利多卡因,适应症：室颤、室速 用法：1mg/kg 静推， 5-10 min后可重复, 病情稳定后按20-50g/ ( kg.min) 速度静脉滴注维持。,儿 童 心 肺 复 苏,血管活性药物,药物：多巴胺，多巴酚丁胺 适应症：复苏后心功能不全者 用法： 5ug/kg/min 静脉维持,儿 童 心 肺 复 苏,其它药物,纳洛酮：用于阿片类药物中毒 钙剂： 不建议使用，仅用于确诊的低钙血症、 高钾、高镁血症、钙通道阻滞剂过量。,儿 童 心 肺 复 苏,E. 电除颤与电复律 (Electricity),有除颤心律表现者（ 如室颤、室速）应首选除颤。,适应症：复苏过程中出现室颤、室速、室上速 剂量： 第一次除颤：Jkg 第二次除颤：J/kg,儿 童 心 肺 复 苏,【停止心肺复苏的指征】,经过30分钟的CPR，无任何反应，可考虑终止复苏。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。 须注意某些药物可能影响患儿意识状态使患儿瞳孔扩大；而过度换气又可抑制患儿自主呼吸。 只要患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应（如阿托品），心脏按压至少应持续1小时以上。,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏:争分夺秒】 每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0,复苏后的监测与护理,循环系统的监护 每15分钟测脉搏、血压和心率一次直至这些指标平稳。密切观察皮肤、口唇的颜色，四肢的温度，指（趾）甲的颜色及静脉充盈等末梢循环情况。,复苏后的监测与护理,呼吸系统监护 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。定时翻身、拍背、湿化气道、排痰，按医嘱应用抗生素，防止肺部感染的发生。 应用呼吸机者应注意：根据病情调整呼吸参数；加强气道湿化；气管切开者注意及时更换敷料，预防感染。观察有无导管堵塞、衔接松脱、皮下气肿等。,脑缺氧的监护 观察患儿的神志、瞳孔变化及肢体的活动情况，遵医嘱及早应用低温疗法及脱水剂，严密观察血容量及电解质的变化。 肾功能监护 使用血管活性药时每小时测量尿1次。观察尿的颜色及比重，如血尿和少尿同时存在，比重1.010或肌酐和尿素氮升高，应警惕肾功能衰竭。,复苏后的监测与护理,复苏后的监测与护理,密切观察患儿的症状体征 - 患儿出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率、节律明显不正常时，应注意防止呼吸衰竭； - 出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克表现；