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服用力康营养酒健康状况临 床 观 察 表姓 名：_通讯地址：_联系电话：_临床医师：_起止时间： 年 月 日年 月 日服用力康营养酒治疗HIV/AIDS病人登记表姓名：性别： 男 女 年龄：出生日期： 年 月 日民族： 汉族 少数婚况：已婚 未婚 离异职业：文化程度： 大专以上 高中 初中 文盲电话：邮箱：病史提供人：身份证号： 通讯地址： 邮编：初诊时间：HIV抗体诊断：初筛 确认检出时间：可能感染时间：可能感染途径： 有偿献血 吸毒 性接触 母婴传播 不明 主诉：现病史：（包括发病时间、病因、病程、治疗、病情进展）既往史：（包括肝炎、结核、伤寒、性病、疟疾及其它疾病等）个人史：（同性恋、异性恋、双性恋、吸毒、输血、卖血等）家族史：婚姻史：（配偶与子女情况）抗病毒药物使用情况 是 否 药物名称1、 AZT(齐多夫定)2、DDI(去羟肌苷)3、NVP（奈韦拉平）4、D4T（司他夫定）5、（ ）用药时间 起止起止起止起止起止机会性感染史：诊断：急性感染期 无症状期 艾滋病发病期用药史： 是 否 （草药 成药 抗病毒药 抗机会性感染药）药物名称：1 2 3 用药疗程： 用药剂量： 临床医师（签名）： 年 月 日治疗前症状体征积分（第0月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T: P: R: BP: 感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日体格检查/实验室检查/特殊检查/治疗用药方案（第0月）体格检查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg体重（kg）：其它（注明）：实验检查红细胞（RBC）：血色素（HB）：白细胞（WBC）：淋巴细胞计数（LY）：中性粒细胞（N）：血小板（PLAT）：谷丙转氨酶（ALT）：谷草转氨酶（AST）：总蛋白（TP）：白蛋白（ALB）：球蛋白（GLB）：白/球（A/G）：血肌酐（CR）：尿素氮（BUN）：尿常规：粪常规：病毒载量（HIV）：CD4：CD8：CD4/CD8：特殊检查心电图检查 胸部X线检查 治疗用药方案临床医师（签名）： 年 月 日检查单粘贴页-服用前 治疗后症状体征积分（第1-2月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T: P: R: BP: 感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒AIDS病人临床观察表第一个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 第二个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 治疗后症状体征积分（第3-4月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T: P: R: BP: 感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒AIDS病人临床观察表第三个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 第四个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 治疗后症状体征积分（第5-6月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T: P: R: BP: 感冒次数：体重（kg）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日服用力康营养酒AIDS病人临床观察表第五个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 第六个月病程记录年 月 日（记录病情变化、不良反应和在观察表中无法表述的内容）：药物选择：在选择应用的药物后面打，可以多项选择。 （1、中草药； 2、中成药； 3、抗病毒； 4、抗机会性感染； 5、其它）处方： 临床医师（签名）： 治疗后症状体征积分（第6月）主要症状积分02天4天6天发热咳嗽乏力纳呆腹泻呕吐次要症状积分02天4天6天气短胸闷恶心自汗盗汗头痛脱发胸痛腹痛腹胀肌肉痛关节痛腰痛皮肤瘙痒月经失常主要体征积分02天4天6天皮疹（丘、斑）疱疹（单、带）粘膜溃疡口糜卡波西肉瘤淋巴结肿大T: P: R: BP: 感冒次数：体重（）：积分：卡洛夫斯基积分：舌象：脉象：辨证分型临床医师（签名）： 年 月 日体格检查/实验室检查/特殊检查/治疗用药方案（第6月）体格检查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg体重：其它（注明）：实验检查红细胞（RBC）：血色素（HB）：白细胞（WBC）：淋巴细胞计数（LY）：中性粒细胞（N）：血小板（PLAT）：谷丙转氨酶（ALT）：谷草转氨酶（AST）：总蛋白（TP）：白蛋白（ALB）：球蛋白（GLB）：白/球（A/G）：血肌酐（CR）：尿素氮（BUN）：尿常规：粪常规：病毒载量（HIV）：CD4：CD8：CD4/CD8：特殊检查心电图检查 胸部X线检查 治疗用药方案临床医师（签名）： 年 月 日检查单粘贴页-服用后 临床总结临床医师（签名）： 年 月 日 随访记录时间健康状况及CD4数签字 力康营养酒治疗HIV/AIDS退出/终止纪录姓名: 性别: 年龄: 过敏史:临床诊断: HIV感染者 AIDS病人 机会性感染开始中医药治疗的日期: 年 月 日已接受中医药治疗时间: 年 月 日曾经用药: 1、中草药； 2、益艾康； 3、艾可扶正； 4、抗病毒； 5、益艾康+抗病毒； 6、艾可扶正+抗病毒；7、抗机会性感染退出/终止原因： 1、毒副作用（可以多选）：贫血 肾结石 胰腺炎 外周神经炎 骨髓抑制 水肿 腹泻 肝功异常 发热 夜间盗汗 中枢神经症状 头痛 睡眠困难 做清晰而生动的梦 视力减退 头发脱落 腹部疼痛 胃口改变 恶心呕吐或喷射性呕吐 体形改变 疲倦 四肢疼痛皮疹 皮肤干燥 淋巴结肿大 毛状白斑 鹅口疮 胸痛 呼吸困难 咳嗽 咳痰 其它 2、药物相互作用； 3、耐药； 4、病人决定/要求； 5、依从性差/病人失访； 6、治疗失败； 7、转诊至其它治疗点；（新治疗点名称： ） 8、其他； 9、死亡：原因 艾滋病相关疾病 意外死亡 自杀 不确定 其它病人签名： 亲属签名：定点医疗机构： 医生签名： 时间： 年 月 日知情通知书艾滋病是感染HIV病毒引起的一种免疫性缺陷综合征，为目前临床上难治疗疾病。世界各国都在努力探索艾滋病的治疗方法，除高效抗病毒治疗（鸡尾酒疗法）外，中医药在治疗艾滋病工作中发挥着重要作用。2005年，民间中医魏仁俊，利用祖传药酒秘方，对艾滋病人进行临床观察，取得了很好疗效。2006年以来，有魏仁俊、李培鑫、陈平安三人注册成立了张掖市国康生物科技有限责任公司，对魏仁俊的祖传秘方进行开发。经过多方努力，公司于2008年6月成功开发出“力康营养酒”，生产许可证号：XK16-0307233，由兰州医学院焉支山保健酒厂生产。2008年10月，由上蔡县中医院首席专家，业务院长，主任中医师郭长河主持，上蔡县邵店乡郭屯卫生所所长吴仲仁组织实施，对7名AIDS病人进行8个月临床观察，结果AIDS病人的CD4和体重均有增加，其中CD4最少增加74，最多增加333，平均增加约221；体重最少增加3公斤，最多增加8公斤，平均增加约6公斤。经检测，病人没有发现明显副作用。为进一步验证“力康营养酒”的疗效和安全性，经过有关部门精心布置，组织专家制定方案，将对服用病人进行严密临床观察，并定期进行安全性检查和CD4监测。但艾滋病是一种非常复杂的疾病，每个人对药物的个体反应不同，任何治疗都可能出现一些非预期的情况，如治疗效果有好有差、有的人可能会出现一些不良反应等。在治疗关怀的过程中无论您出现任何不适，请及时告知您的主治医生，您将得到妥善的处理和治疗。同时也希望您积极支持和配合我们的工作。您将以自愿的方式参加本项目的治疗与关怀活动，并可随时退出。如决定中途退出，为确保您的安全，应接受最后的医生咨询。无论您作出何种决定都会得到尊重。在整个治疗和关怀过程中您的身份和一切资料都将会被严格保密。签署了这份知情同意书，即表示您同意参加本项目的治疗与关怀。患者声明：作为此次治疗关怀项目的参加者，我已了解并理解了有关事项，并自愿参加。我将积极配合，完成本次治疗与关怀活动。患者签字： 临床医生签字： 年 月 日 年 月 日附一 症状体征积分表主要症状积分方法（0、2、4、6积分法）发热0分：无 2分：经常发热，最高T37.94分：时常发热，最高T38.0-38.5 6分：反复发热，最高T38.6咳嗽0分：无 2分：偶尔，不影响日常生活4分：经常，对日常生活有一定影响 6分：持续，严重影响日常生活乏力0分：无 2分：精神不振，尚能从事体力活动4分：精神疲倦，四肢乏力，勉强从 6分：精神极度疲乏，周身无力，不能从事日常活动 事日常活动纳呆0分：无 2分：食欲较差，食量减少1/34分：食欲不佳，食量减少1/2 6分：终日不思进食，食量减少2/3以上腹泻0分：无 2分：偶尔，2-3次/日，不影响生活4分：经常，2-4次/日，未超过1个月 6分：持续，4次/日以上，超过1个月呕吐0分：无 2分：活动后发作4分：食后即吐，难以进食 6分：剧烈，甚至呕吐黄水次要症状积分方法（0、1、3积分法）气短（胸闷）0分：无 1分：能忍受，不治可自行好转2分：稍动则甚 3分：静息时就有发作恶心0分：无 1分：偶尔，不影响饮食2分：经常，自觉恶心，不愿进食 3分：恶心厉害，难以进食自汗0分：无 1分：平素皮肤微潮，稍动更甚2分：平素皮肤潮湿，动则汗出 3分：稍动则汗出，如水渍状盗汗0分：无 1分：汗量不多或为偶见2分：汗量较多，衣被潮湿 3分：汗量极多，湿透衣被，屡屡出现头痛0分：无 1分：偶尔，时间较短，可自止2分：时有发作，持续时间长，但可忍受 3分：发作频频，痛不可忍脱发0分：无 1分：头发脱落较多2分：无其他原因，头发成片脱落 3分：头发大面积脱落，无再生迹象胸痛0分：无 1分：偶尔，不影响生活2分：经常，影响日常生活 3分：持续，严重影响日常生活腹痛/腹胀0分：无 1分：偶尔，无其他原因2分：时有发生，无其他原因 3分：发作频频，痛不可忍肌肉痛/关节痛/腰痛0分：无 1分：偶尔酸痛，无其他原因2分：时有发作，活动不便 3分：经常发作，不能忍受皮肤瘙痒0分：无 1分：偶尔，可以忍受2分：时有发作，影响生活 3分：持续不解，难以忍受月经失常0分：无异常表现 1分：按时而至，痛可忍受2分：经常不定，时有疼痛，夹有血块 3分：经常不定，痛不可忍，夹有大量暗紫血块主要症状积分方法（0、2、4、6积分法）皮疹0分：无 2分：局部发生，持续时间较短4分：多处发生，时间不超过一个月 6分：全身泛发迁延不愈，时间超过一月黏膜溃疡0分：无 2分：有2处以下小面积溃疡4分：3-5处溃疡 6分：有6处以上或是大面积溃疡口糜0分：无 2分：舌面部有白霉4分：口腔舌面均有白霉 6分：口腔舌面满布白色腐糜 疱疹0分：无 2分：局部发生，治疗后即愈4分：多处疱疹，治疗困难 6分：反复发生，疼痛难忍，病程迁延 卡波氏肉瘤0分：无 2分：有1处4分：有2-3处 6分：有4处以上 淋巴结肿大0分：无 2分：1处以上肿大，大于0.54分：2处以上肿大，大于1 6分：多处肿大，大于2附二 卡诺夫基积分表100-正常90-正常活动80-感觉活动费劲