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第六章 心血管系统疾病,第一节 动脉粥样硬化,动脉硬化（arteriosclerosis）一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化、动脉中膜钙化和细动脉硬化。 其中动脉粥样硬（artherosclerosis,AS）最常见。,一、病因和发病机制 一）致病因素,1血脂异常 LDL、 VLDL水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。 HDL可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。此外，HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，因此HDL有抗动脉粥样硬化作用。,2高血压 高血压患者与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。 高血压时血流血流冲击力较高，同时，高血压可引起内皮损伤和（或）功能障碍，从而使脂蛋白渗入内膜、单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞（SMC）迁入内膜等一系列变化，促进动脉粥样硬化发生。 高血压时有脂质和胰岛素代谢异常。高血压患者脂质异常较血压正常者多见；高血压患者有高胰岛素血症及胰岛素抗性。这些均可促进AS发生。,3吸烟 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化，从而造成血管内皮缺氧性损伤。 烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子及某种致突变物质，后者可引起血管壁SMC增生。 吸烟可使血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，这些均有助于AS的发生。,4能引起继发性高脂血症的疾病 糖尿病、；甲状腺功能减退症肾病综合症 。高胰岛素血糖。 5年龄 AS的检出率和病变程度的严重性均随年龄的增加而增高,6遗传因素：冠心病(CHD)的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。LDL受体基因突变血浆LDL。 7其它因素：性别：女性低于男性； 病毒感染：单纯疱疹病毒； 体重超重或肥胖。,二）发病机制 动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要学说有多种，归纳如下：,1损伤应答学说。 2脂质渗入学说。 3单核巨噬细胞作用学说。 4受体缺失学说。 致突变学说。,LDL渗入内皮下间隙（SES），被氧自由基氧化修饰；MCP-1释放，单核细胞（MC）迁入内膜，OX-LDL与巨噬细胞表面的清道夫受体结合而被摄取，泡沫细胞形成 （EC：内皮细胞，SMC：平滑肌细胞）,二、病理变化 一）基本病变,1脂纹 (fatty streak) 脂纹的形成多先有高脂血症，高脂血症或其它有害因子可造成内皮损伤，使其表面糖萼变薄，内皮细胞间间隙增宽。 脂纹最早出现于儿童，是一种可逆性变化。,2纤维斑块 肉眼观：灰黄色斑块瓷白色。 镜下：斑块表面为一层纤维帽，乃由多量SMC及大量细胞外基质（包括胶原、弹性纤维、蛋白聚糖及细胞外脂质）组成。纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。,3粥样斑块（atheromatous plaque) 亦称粥瘤(atheroma)。 肉眼观：灰黄色斑块。纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质。 镜下：多种成分。,内膜中形成粥瘤，其中为一些坏死物质及胆固醇结晶，表面内膜呈纤维性增厚,4复合病变(complicated lesion) ：,1）斑块内出血。 2）斑块破裂。 3）血栓形成。 4）钙化。 5）动脉瘤形成。 6）血管腔狭窄。,二）重要器官的动脉粥样硬化 1主动脉粥样硬化,、发病顺序。 、继发的主要病变。,2冠状动脉粥样硬化 详见下节。 3脑动脉粥样硬化 ）好发部位。 ）病变特点。 4肾动脉粥样硬化 病变：固缩肾。,5四肢动脉粥样硬化 6肠系膜动脉粥样硬化 动脉因此病变狭窄甚至阻塞时，病人有剧烈腹痛、腹胀和发热。,第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉 硬化性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症(coronary artherosclerosis) 为最常见的冠状动脉疾病，特别是肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化。 好发部位：病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。 病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)简称冠心病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD) 。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起。 CHD虽基本上是由冠状动脉粥样硬化引起，但只有在后者已引起心肌缺血、缺氧的机能性和/或器质病变时，才可称为CHD。 CHD时心肌缺血缺氧的原因：冠状动脉供血不足。心肌耗氧量巨增而冠状动脉供血不能相应增加。,一）心绞痛（angina pectoris）,心绞痛是冠状动脉供血不足和/或心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的暂时性缺血所引起的临床综合症。典型表现：阵发性胸骨后部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区左上肢，休息或服用硝酸酯制剂可缓解消失。 心绞痛的发生是由于心肌缺氧而造成代谢产物的堆积，这些物质刺激心脏局部的交感神经末梢，所分布的皮肤区域产生不适感，其性质往往不是疼痛而是憋闷或紧缩感。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。,1稳定性劳累性心绞痛 指劳累性心绞痛的性质、强度、部位、发作次数等在13个月内无明显改变，多伴有较稳定的冠状动脉粥样硬化性狭窄。 2恶化性劳累性心绞痛 指原为稳定性心绞痛，而在3个月内疼痛的频率、强度、时限诱因经常变动，进行性恶化者，常在原有斑块病变基础上附加有部分血栓形成和/或动脉痉挛。 3自发性变异型心绞痛 亦称为Prinzmetal心绞痛，多无明显诱因而在休息时发作，仅少数在工作负荷中发病。发作时心电图见ST段反而升高。血管造影证明，此型心绞痛时可见到冠状动脉痉挛，直至其管腔狭窄。这种血管痉挛大多发生在有明显狭窄的冠状动脉，但有时也可见于冠状动脉无明显病变的患者。,二）心肌梗死(myocardial infarction, MI),心肌梗死指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶升高及进行性ECG变化，可并发心率失常、休克或心力衰竭。 MI多发生于中老年人，男多于女，部分人发病前有附加诱因。 MI的冠状动脉因粥样硬化而高度狭窄，并多数有复合病变及痉挛。常累及一支以上的冠状动脉支。根据梗死范围及深度可分为2类。,1类型 1）心内膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction),心内膜下心肌梗死的特点是坏死主要累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌。常表现为多发性小灶状坏死，坏死灶大小为0.51.5cm。病灶分布常不限于某1支冠状动脉的供血范围，而是不规则地分布于左心室四周。最严重的病例，坏死灶扩大融合而成为累及整个心内膜下心肌的坏死，称为环状梗死。患者通常存在3大支冠状动脉严重的狭窄性动脉粥样硬化，但绝大多数既无血栓性，亦无粥瘤性阻塞，说明严重、弥漫的冠状动脉病变是此型心肌梗死发生的前提。当患者由于某种原因引起冠状动脉供血不足时，可造成各支冠状动脉最远端区域（心内膜下心肌）缺氧，而三大支冠状动脉已陷于严重狭窄，侧支循环几乎不能改善心肌的供血，因而导致心肌坏死，而且是多发性小灶状坏死。,2）区域性心肌梗死(regional myocardial infarction),亦称为透壁性心肌梗死(transmural myocardial infarction)，为典型的心肌梗死类型。梗死区与闭塞的冠状动脉支供血区一致，病灶大小不一，多为数厘米大小，或更大些。最常见的部位是左前降支供血区，其次是右冠状动脉供血区，再次为左旋支供血区，所以大多位于左心室，且多累及心室壁全层组织。 透壁性心肌梗死常有相应的一支冠状动脉病变突出，并常有附加血栓形成或动脉痉挛。,2病理变化,肉眼观：心肌梗死灶形状不规则。一般于梗死6h后肉眼才能辨认，梗死灶呈苍白色，89h后呈黄色或土黄色，干燥，较硬，失去正常光泽。第4天在梗死灶周边出现明显充血、出血带。23w后由于肉芽组织增生而呈红色。5w后梗死灶被瘢痕组织取代，呈灰白色。 镜下：MI为凝固性坏死，心肌胞浆嗜伊红性增高，继而核消失。肌原纤维结构可保持较长时间，最终融合成均质红染物。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润，在该处，可见到心肌细胞肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另一部分心肌细胞则出现空泡变性，继而肌原纤维及细胞核溶解消失，肌纤维呈空管状。 酶指标：梗死的心肌细胞内糖原减少或消失出现较早。心肌坏死时，一些酶，如谷氨酸-草酰乙酸转氨酶(GOT)、谷氨酸-丙酮酸转氨酶(GPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)及乳酸脱氢酶(LDH)，释放入血，使这些酶在血中浓度升高。尤以CPK对心肌梗死的临床诊断颇有帮助。,3合并症,1）乳头肌功能失调 主要累及二尖瓣乳头肌。 2）心脏破裂 较少见，常发生在MI后12周内。 3）室壁瘤（ventricular aneurysm） 可发生于心肌梗死急性期，但更常发生在愈合期。 4）附壁血栓形成（mural thombosis） 血栓可发生机化，或脱落引起大循环动脉栓塞。 5）急性心包炎 诱发急性浆液纤维素性心包炎。 此外，MI可引起心源性休克、心率失常和左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见的原因之一。,四、冠状动脉性猝死(sudden coronary death),较为常见。多见于3049岁的人，男性比女性多3.9倍。可发生于各种诱因作用下：如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴等。患者可突然昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。可立即死亡，或在1至数小时死亡。有不少病例在无人察觉的情况下，死于夜间。 诊断冠状动脉性猝死必须具备以下条件：排除自杀或他杀；病理学检查除冠状动脉和相应心肌病变外，无其它致死性疾病。 多数病例在1支或2支以上冠状动脉有狭窄性动脉粥样硬化，其中有的病例并发血栓形成。部分病例冠状动脉仅有轻度，甚至无动脉粥样硬化病变，这部分病例猝死的发生可能是由于冠状动脉痉挛而引起。,第六节 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(IE)是由病原微生物引起的心内膜炎，主要是细菌引起，故也称细菌性心内膜炎(BE)。,一、急性感染性心内膜炎(acute infective endocarditis, AIE) 也称急性细菌性心内膜炎(acute bacterial endocarditis, ABE) ，由毒力较强的化脓菌引起，如金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌等。当机体抵抗力降低时，病原菌侵入血流，引起脓毒血症并侵犯心内膜，引起严重后果。 病变多发生在本来正常的心内膜上，主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，引起急性化脓性心瓣膜炎，并使瓣膜溃烂、穿孔或破裂，形成溃疡。瓣膜表面多有血栓形成。血栓、坏死组织和大量细菌菌落混合在一起，形成疣赘物。此种疣赘物一般较大，质地松软，灰黄色或浅绿色，易脱落而形成带有细菌的栓子，可引起大循环一些器官的感染性梗死和含菌性栓塞和继发性脓肿。 此类心内膜炎起病急剧，患者可在数周至数月死亡。近年来，由于抗生素的广泛应用，死亡率已大大下降。,二、亚急性感染性心内膜炎 (subacute infective endocarditis),病程经过6w以上，可迁延数月，甚至12年。通常由毒力较弱的细菌引起，最常见的是草绿色链球菌，其它如肠球菌、革兰氏阴性杆菌等都能引起本病，故也称亚急性细菌性心内膜炎(subacute bacterial endocarditis, SBE)。本病常侵犯已有病变的瓣膜，临床上除有心脏体征外，还有长期发热、点状出血、脾肿大等迁延性败血症表现，血培养阳性。最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣，并可累及其它部位心内膜。 细菌可在拔牙、扁桃体摘除术时可有一时性菌血症，亦可从感染灶侵入血流，形成菌血症，侵入血流。 心脏原有疾病的某些变化，如瓣膜内血管长入及表面粗糙、内皮损伤、溃疡等，为细菌入侵提供了条件。,病理变化及临床联系,心脏 肉眼观：可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物。瓣膜呈不同程度增厚、变形，常发生溃疡，其表面可见大小不一，单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。病变瓣膜僵硬，常发生钙化。镜下：疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。有时还可见到原有的风湿性心内膜炎病变。临床上：可听到相应的杂音，但杂音强弱常呈多变性。,2、血管 由于细菌毒素和疣状赘生物破裂脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾和心脏，并可引起相应部位的梗死，临床上有响应症状出现。 3、肾 可因微栓塞发生灶性肾小球肾炎。 4、败血症 细菌和毒素的持续作用，致病人出现长期发热、脾脏肿大、白细胞增多、贫血及血培养阳性等症状。,在原有心脏病基础上若出现上述表现，应考虑并发SBE，并及时合理地给予抗生素对症治疗。,思 考 题,简述冠状动脉粥样硬化血管受累频率顺序，以及它们所供应的心肌范围。 简述冠状动脉心脏病的临床表现及其病理基础。 简述心肌梗死的类型、病变及其并发症。 简述动脉粥样硬化粥样斑块的继发性改变及其成因。 试述动脉粥样硬化症的基本病理变化。 试区别亚急性细菌性心内膜炎与风湿性心内膜炎。,第六节 高血压 （hypertensive disease） 概念：一种原因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应临床表现。（又称高血压病，是一种体征）,继发性高血压-指由其他疾病引起的症状性血压持续升高。原发病治愈后可复（肾动脉狭窄、急慢性肾炎、嗜铬细胞瘤等） 原发性高血压-多见于中老年人，病程漫长，不易治疗，并常伴冠心病。我国发病呈上升趋势，东北、华北高于西南、东南，两性差异不大。,一 病因及发病机理 （一）发病因素 1.遗传因素: 2.饮食因素： 3. 职业和社会心理应激因素 4.神经内分泌因素 （二）发病机制：,1.精神神经源学说 2.内分泌学说 3.食盐过多学说 4.遗传学说,二 类型和病理变化 （一）缓进型高血压（chronic hypertension )又称良性高血压（benign） 病理改变 1.机能紊乱期 全身的细、小动脉间断性痉挛。无器质性病变，血压常有波动，升高时可有头疼、头晕。（休息、心理调适、安定可缓）,2. 动脉系统病变期 （1）细动脉硬化 （arteriolosclerosis） 指中膜仅1-2层平滑肌的或直径1mm的最小动脉。 机制：细动脉反复痉挛，内皮受损间隙加大 血浆蛋白渗入内膜下同时内皮细胞、平滑肌细胞分泌细胞外基质平滑肌细胞凋亡玻璃样变。 镜下：细动脉腔变小，管壁厚而均质红染。 以肾小球入球动脉和视网膜动脉硬化最具有诊断意义。,（2）肌型小动脉硬化 内膜纤维组织和弹力纤维增生，中膜平滑肌肥大、管壁狭窄。（冠脉、脑动脉、肾弓型、小叶间动脉） （ 3）弹力肌型和弹力型动脉： 可伴AS. 临床： 血压长期升高失去波动性，患者多症状明显。,3.内脏病变期 （1）心脏 代偿期为左心室 “向心性肥大”（concentric hypertrophy）可重达400克以上，左室厚达1.5-2cm. 肉柱、乳头肌增粗变圆。 失代偿期为左心室 “离心性肥大”（eccentric hypertrophy） 上述属高血压性心脏病（hypertensive heart disease）,向心性肥大,离心性肥大,（2）肾脏 肉眼 双肾体积缩小、重量减轻、质地变硬，表面布满细小颗粒，切面肾皮质变薄。称为细动脉性肾硬化或原发性颗粒性固缩肾。 镜下：1）肾细动脉硬化。2）肾小球及所属肾小管纤维化玻变，也可萎缩消失，间质结缔组织增生收缩凹陷。健存的肾小球肥大、肾小管扩张突起。,完全玻璃样变的肾小球,肾小球及间质的玻璃样变,代偿扩张的肾小球,间质炎细胞,肾小管的扩张,管型,（3）脑的改变 1）高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起中枢神经功能障碍为主要表现的征候群。临床表现为颅内高压、头疼、呕吐、视力障碍、意识模糊。 2）脑软化（softening of the brain）多为微梗死灶。（microinfarct）最终以胶质瘢痕修复。,3）脑出血 出血部位：基底节、内囊；大脑白质、小脑和桥脑等处。 形成原因：1）脑细小动脉硬化质脆，血压突然升高血管破裂。2）微小动脉瘤破裂。3）如豆纹动脉直角分布，直接受到大脑中动脉较高的血流冲击，易使有病变的豆纹动脉破裂。,侧 脑 室 出 血,脑软化,脑出血,（4）视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,（二）急进型高血压（accelerated hypertension）亦称恶性高血压。 见于中青年，舒张压常大于130mmg，可继发于缓进型高血压，但常为原发。 （1）肾的病变：病变特点: 1）增生性小动脉硬化：内膜及平滑肌细胞显著增生，胶原纤维增多，使血管壁呈同心圆层状增厚，称洋葱皮样改变。 2）坏死性细动脉炎：其内膜和中膜发生纤维素样坏死。 多见于肾入球动脉，也可见于脑和视网膜。患者多在一年内因尿毒症、脑出血和心力衰竭死亡。 （2）脑的病变：细小动脉病变同上，常引起局部缺血、微梗死和脑出血。,洋葱皮样改变,纤维素样坏死,风 湿 病 (rheumatism),概述,与A组溶血性链球菌感染有关的的变态反应性疾病。 病变主要累及全身结缔组织，又称结缔组织病胶原病。以形成风湿小体为病理特征。 心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重 急性期称为风湿热。急性期过后，可造成轻重不等的心瓣膜器质性病变。,临床上除有心脏和关节症状外，常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快等。 本病可发生于任何年龄，发病高峰为69岁。区域差异明显，秋冬季节高发。,病因及发生机制,与A组溶血性链球菌感染有关。 与链球菌感染流行季节和区域相同； 有感染史； 抗链球菌溶血素O抗体明显增高； 抗生素可降低发病率。,病因,发生机制,1.链球菌直接感染学说 2.链球菌毒素学说 3.变态反应学说 4.自身免疫学说,基本病变,变质渗出期（约1个月）： 结缔组织粘液样变性和纤维素样坏死； 病灶中少量浆液和炎症细胞。 增生期 （肉芽肿期）： 形成特征性的风湿性肉芽肿Aschoff小体（Aschoff body），对本病具有诊断意义。此期经过约23个月。,图注：风湿性肉芽肿 中心为胶原纤维的纤维素样坏死，周围出现体积较大、胞浆丰富、嗜酸性、空泡状大核的Aschoff细胞。,图注：风湿性肉芽肿 增生细胞中单个核、核染色质集中、横切似袅眼状者为Aschoff细胞。,纤维化期愈合期：约23个月 纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变成纤维细胞，整个小体纤维化变为梭形小瘢痕。,风湿性心脏病,风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心包炎 风湿性全心炎,风湿性心内膜炎,部位：常侵犯心瓣膜，二尖瓣二尖瓣主动脉瓣三尖瓣。 病变特点： 早期为浆液性心内膜炎 中期为疣状心内膜炎 后期疣赘物机化，纤维化。 反复发作后果：瓣膜增厚、卷曲、变硬、缩短或相互粘连导致瓣膜病；心壁内膜可增厚、粗糙和皱缩，尤以左心房后壁更为显著，称为McCallum斑（McCallums patch）。,正常主动脉瓣,急性风湿性心内膜炎：沿着二尖瓣膜缘可见排列成行的疣状赘生物，这些赘生物平均直径为几个毫米，不足以引起瓣膜变形。,风湿性心肌炎,部位：心肌间质结缔组织 病变： 大体： 镜下： Aschoff小体形成。常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。 间质炎症反应 心肌纤维 损伤不明显 临床：,风湿性心包炎,心包炎性积液 绒毛心 缩窄性心包炎,风湿性关节炎,其他器官的风湿病变,风湿性关节炎 皮肤及皮下病变 风湿性动脉炎 中枢神经系统病变,感染性心内膜炎,致病菌：毒力较强的化脓菌 ，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等。 病变基础：多发生在本来正常的心内膜上，多侵犯主动脉瓣或二尖瓣。,病变及后果：