课件：达标治疗策略及益赛普在其中的作用.ppt

RA达标治疗策略 及益赛普在其中的作用,目 录,什么是达标治疗策略？ 达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？,医学界的“达标风”,糖尿病,高血压,高血脂,专家评价: 糖尿病的达标治疗,李光伟主任(中日友好医院) 糖尿病学界最流行的口号是“指南” 最响亮的语言是“达标” “达标”最有力的措施就是强化治疗 强化治疗已经深入人心, 它已经为中国糖尿病治疗的进步起到非常重要的推动作用,李光伟. 糖尿病治疗焦点漫话-胰岛素强化治疗的“软着陆”. 中老年保健(电子版). /magazine/1002-7157/2008/11/2944630.htm,TICORA试验 (Tight Control of Rheumatoid Arthritis),积极治疗组： 每月评估疾病活动并测算DAS 启动研究3月后,如果每月病情评估时DAS2.4, 则进行如下结构式治疗方案转换和/或药物逐步加量 SSZ MTX + SSZ + HCQ MTX (上限为25 mg/周) SSZ (最高达5 g/天) 加用口服强的松 7.5 mg/天 MTX + CSA 来氟米特,常规治疗组 每3个月随访一次(不测算DAS) 治疗方法由责任医师决定(诸如DMARD、激素等),单盲、随机对照试验 111名病程2.4,Grigor C, et al. Lancet.2004;364:263-9.,TICORA: 达标治疗的疗效显著,Grigor C, et al. Lancet.2004;364:263-9., 常规组 强化组, 常规组 强化组,临床疗效,放射学进展,Bakker MF.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,RA达标治疗的代表性研究,TICORA 研究 CAMERA 研究 BeSt 研究,EULAR 新版RA 治疗建议 达标治疗(Treat-to-target),治疗应以每位患者尽快达到缓解或低活动度为目标 只要未达目标就应经常*且严格地监控病情并据此调整治疗,*每 13月进行1次,有待解决的问题: 统一缓解目标,ACR和FDA定义的缓解标准,美国FDA指南中的定义 2 缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持6个月 完全临床缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持6个月 美国ACR也在2002年RA治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是诱导RA完全缓解3,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328. FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2008-04-09,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）1 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,ACR2008RA治疗指南建议: 采用多种病情活动度评估方法,疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较,缓解,低度活动,中度活动,高度活动,Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S100-8. Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854.,DAS441.6 或 DAS282.6并不代表完全没有疾病活动(VLDA),亚临床炎症与“影像学缓解”,107例经DMARD治疗、由医生判断为缓解的RA患者1 其中符合ACR缓解标准的为55%, 符合DAS28缓解的为57%1 基线时MRI和超声均证实绝大多数临床缓解患者仍有滑膜炎1 随访一年后，该人群中共有29%患者出现X线进展2 基线时超声和MRI滑膜炎检测(+)与随访1年时放射学进展显著相关2 强力多普勒(PD)基线(+)者发生放射学进展的风险是(-)者的7倍2 基线局部炎症症状与放射学进展无相关2,MRI,超声,基线时, 临床缓解患者影像学未缓解1,随访1年, 临床缓解患者的放射学进展2,Brown AK, et al. Arthritis Rheum.2006.54:3761-73. Ikeda K, et al. ACR.2007.Abstract:OP0137.,其它有待解决的问题,用药维持还是不用药维持的缓解： 用药缓解？ 无药缓解？ 是否需要限定缓解必须维持多长时间？,达标控制：目前为何用DAS评分系统,DAS系统的核心指标是反映炎症的指标 DAS系统有很强的实用性和可操作性 大多数早期RA在6-12个月可以达到DAS临床缓解 早期RA的炎症与骨破坏密切相关,疾病低活动度的患者较少有放射学进展,Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2008 (in press),第54周SHARP总评分变化均值,0,1,2,3,4,5,6,7,第54周, MTX治疗组的疾病活动度(SDAI评分),临床缓解,低度活动,中度活动,高度活动,目 录,什么是达标治疗策略？ 达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？,达标控制：药物选择,传统DMARDs 生物制剂(包括TNF拮抗剂等) 皮质激素,EULAR新版RA指南: 传统DMARDs 1,初治患者的首个治疗方案应包括MTX 之前未用过DMARD的患者, 宜单用一种DMARD而非联合 MTX有禁忌或不能耐受者可选择: SSZ、LEF、注射金等 难治性RA并对生物制剂有禁忌者可选择上述DMARDs联合或单用下述药物治疗: 依木兰、环孢素A、CTX等,1. EULAR新版RA治疗指南 (In press),药物选择：皮质激素,EULAR新版治疗指南: 在起始治疗中激素可联合传统DMARD 大剂量(40-60mg/天): 可作为诱导缓解 激素10mg/日: 应避免长期使用 小剂量(5mg/日): 长期维持有争议。防治骨质疏松、高血压、糖尿病等,EULAR新版RA治疗指南 (In press) Pincus T, et al. Ann Intern Med 2002;136(1):768. Boers M, et al. Lancet 1997;350:30918.,ACR2008和EULAR新版治疗指南 关于TNF拮抗剂的建议,应加用TNF拮抗剂的情况： 中重度活动性RA 首个DMARD治疗方案未达标 MTX联合和/或续以其它传统DMARDs疗效不佳 有不良预后因素的起始治疗应加入TNF拮抗剂 RF/抗CCP抗体(+) 病程早期即有骨侵蚀 快速进展型疾病 高活动病情,目 录,什么是达标治疗策略？ 达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？,传统DMARDs强化治疗的不足 未能有效阻断RA骨侵蚀,TEMPO研究,TICORA研究,Grigor C,et al. Lancet.2004;364:263-9. Klareskog L, et al. EULAR 2005. Abstract:OP0005. van der Heijde D,et al. EULAR 2006. Abstract:SAT0194. van der Bilj AE,et al. EULAR 2006. Abstract:OP01800.,5.95,1.61,8.5,4.5,-0.14,-1,1,3,5,7,9,MTX,依那西普,联合治疗,常规组,加强组,TSS,COMET试验： “依那西普+MTX”第1年临床缓解率为50%,*: P=0002; : P00001,疗程(周),获得DAS28缓解的患者百分比,Emery P, et al. ACR 2008. Present No: 1208.,50%,28%,COMET试验： “依那西普+MTX”放射学缓解率高于单用MTX, 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230),n=196,n=135,n=184,n=125,52周时，联合组和MTX单药组 改良TSS自基线变化值分别为0.27和2.44 (p0.001),: P0.0001,Emery P, et al. ACR 2008. Present No: 1208.,TEMPO试验的3年数据： 依那西普+MTX的缓解机会是单药组的2.5倍,LOCF法分析三年间DAS评分,LOCF法分析三年间DAS缓解,van der Heijde D,et al. Arthritis Rheum.2007;56:3928-39.,: P 0.05, 联合治疗 vs MTX : P 0.05, 联合治疗 vs 依那西普,37.2%,40%,40%,(DAS441.6),TEMPO三年期数据： 依那西普+MTX持续遏止放射学进展,van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum.2007;56:3928-39.,常规条件治疗早期RA患者能否达到缓解？ 一种以缓解为目标的上台阶策略,190例早期RA，平均病程16周(152周), 未用过DMARD 年龄: 57.3岁; 女性: 63.9%; 基线DAS28: 5.11.1 方案：以缓解(DAS282.6)为目标，积极调整治疗,Kuper I (Netherlands), et al. EULAR 2008. Present No:OP-0003,MTX 15mg qw8W,MTX 25mg qw4W,MTX+SSZ 2g/d8W,MTX+SSZ 3g/d4W,MTX+ 阿达木,MTX+ 依那西普,MTX+ 英夫利昔,8 12 20 24 36 48 疗程(周),积极“上台阶”治疗一年的缓解率：52%,累积缓解率(%),疗程(周),MTX,MTX+SSZ,MTX+ 阿达木,MTX+ 依那西普,MTX+ 英夫利昔,第一次达到缓解的时间 25周（中位数，范围：21.728.3周） 第一次达到低活动度的时间 20周（中位数，范围：16.223.8周）,Kuper I (Netherlands), et al. EULAR 2008. Present No:OP-0003,RA达标治疗范式,达标控制 (Treat-to-Target),起始DMARDs治疗, 每1-3月随访一次 MTX 7.5 25 mg/周 + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),方案1： DMARDsTNF拮抗剂或其它生物制剂 方案2：另一种DMARDs (LEF、CyA)(皮质激素), 临床缓解 或低活动度,否,是否达标？,达标控制 (Treat-to-Target),起始DMARDs治疗, 每1-3月随访一次 MTX 7.5 25 mg/周 + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续原方案, 维持达标6个月,可逐渐减药, 临床缓解 或低活动度,是,是否达标？,目 录,什么是达标治疗策略？ 达标治疗中的药物选择 TNF拮抗剂在达标治疗中的作用 达标之后益赛普能够停药吗？,依那西普标准治疗获缓解后 可以用低剂量依那西普维持疗效,双盲6月时，ETN25/QW仍有73%维持缓解，ETN25/BIW为88.6% 双盲2/4/6月时，两组的HAQ分数无显著性差异 ETN25/QW组有14名活动度增加，其中9人用ETN25/BIW可重新缓解，另5人持续活动则换用其它TNFBA,Botsios C, et al .Ann Rheum Dis 2007;66(Suppl II):54,105名,ETN25mg,BIW 联用MTX(7.5-10mg) 3月,ETN25mg,QW(53名),ETN25mg,BIW(52名),1 2 3 4 5 6 月,MTX(7.5-10mg/wk)仍可续用,DAS1.6,依那西普+MTX对早期RA的短程治疗,40例eRA(6个月1年), 未曾治疗过 随机分组分别接受依那西普+MTX、MTX单药治疗6个月 如获缓解就停用依那西普, 两组均单用MTX维持治疗 依那西普: 25mg, biw; MTX: 20mg/周 平均年龄: 50岁; 平均病程: 6.3个月; RF阳性率: 60% 基线DAS28: 6.2; HAQ: 1.25,Sheehy C (Ireland), et al. ACR2008. Present No:2042.,依那西普+MTX短程治疗eRA： 停药后缓解维持率较高,Sheehy C (Ireland), et al. ACR2008. Present No:2042.,临床缓解率(%),小结(1): RA达标治疗策略,达标治疗策略有利于改善RA的长期预后 该策略定义了RA的治疗目标为临床缓解 达标治疗的关键在于严密监测病情, 并依据量化指标调整强化治疗方案 未来应尽快确定缓解标准中是否应该加入影像学缓解,小结(2): 益赛普在达标治疗中的作用,及早应用益赛普+MTX治疗中重度活动性RA 达标更轻松！ 更快：大多为数天2周起效 更高：治疗一年时, 早期RA临床缓解率为50%, 长病程RA为37.5% 更强：早期RA一年期放射学缓解率高达80%, 长病程RA在三年内放射学持续无进展 便捷：无需频繁调整治疗,让我们更多实践达标策略, 造福更多RA患者!,谢谢关注！,后面内容直接删除就行 资