卒中的防治进展.doc

卒中（中风）的防治进展中华医学会会员 樊关键大脑是人体的司令部，重量约为1400克，只占体重的2%，耗氧量却为20%。司令部一旦缺氧，指挥就会失灵，下属部门也就乱了章法。如果血流中断5-7秒，人就会丧失意识，中断5-7分钟，大脑就会受到严重的，甚至是不可逆的损伤。如果部分大脑供血停止，其所辖的功能就会突然瘫痪，这就是长久以来让人发怵的疾病脑卒中。脑卒中又称为脑中风或急性脑血管病，是指脑血管病变（闭塞破裂畸形）造成急性脑循环异常而引起多种脑功能障碍的临床综合征。临床表现以猝然昏倒，不省人事或突然发现口眼歪斜，半身不遂，智力障碍为主要特征。卒中具有发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高的特点，在我国已成为第二大致死疾病和第一大致残疾病。卒中是个急症，需要尽早到医院处理。在急性发作6小时内如能得到及时正确的治疗，可减少甚至不留后遗症。因此救治脑卒中要与时间赛跑，因为“失去时间就是失去大脑”。全世界每6个人中有一人可能罹患卒中，每6秒钟有一人死于卒中，每6秒钟有一人因卒中而永久致残。每年6.24是世界卒中日，11.20是中国卒中教育日。一 卒中的分类分型出血性卒中-约占20-25%，脑溢血、蛛网膜下腔出血缺血型卒中-约占75-80%，脑梗死、脑栓塞、小中风、腔梗1脑溢血-脑血管破裂，最为凶险，病死率和致残率相当高，起病急，来势猛，很快出现昏迷，二便失禁。近年来在CT定位下采用手术清除血肿，挽救了很多患者生命。几乎97%的人都患有高血压，发病多在气温骤变和寒冷季节。2蛛网膜下腔出血简称蛛血，系颅内血管破裂后，血液流到蛛网膜下腔所致。常见病因是颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑外伤、高血压和动脉硬化引起。脑动脉血管破裂以青壮年居多，起病急，有剧烈头痛，恶心呕吐症状，一般没有肢体瘫痪，预后较好。3脑梗死也称脑梗塞或脑血栓形成，发病率最高，约占50%以上。多发生在55-65岁的中老年人身上，男性多于女性，多在安静状态下起病，进展较慢，逐渐出现半侧肢体失灵，但神志清楚，预后比脑出血好，部分患者也会留下偏瘫等后遗症。脑动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、血粘度高、血小板聚集增加、吸烟、肥胖等都是脑梗死的易患因素，约25%的患者有过小中风发发作史。4脑栓塞是大脑之外的栓子随血流而进入脑部某一血管，阻断血流而引起，与脑梗死不同，它是脑血管本身的病变所致。栓子大多由心脏病（尤其是房颤患者易发生心内膜附壁血栓脱落）或劲动脉斑块脱落后随血流带来的，少数栓子是由气体、胆固醇结晶、脂肪或细菌形成。发病年龄不一，以中年女性居多，发病急骤，事前无任何不适，往往一觉醒来，发现眼斜口歪，半身麻木，言语不清等症，急性期过后，大多数患者会逐渐恢复，也有人会留下后遗症，约半数患者可能会复发。5腔隙性脑梗死简称腔梗，又名微梗，是指发生在脑内微小动脉的梗死，是局部脑组织缺血坏死液化后被吸收后形成的腔隙，临床症状较轻，一般多由CT或核磁共振检查才能确诊，反复多次发作会导致脑萎缩继而产生老年痴呆症。发生腔梗的病理基础有3点：血管病变、血液成分改变及血液流速减慢，这3点若同时作用，互为因果就会形成腔梗。 6小卒中或称小中风，正式名称为短暂性脑缺血发作（TIA）。是由于脑组织某一局部区域微小血管的栓塞或脑血管发生痉挛时，出现暂时性血液循环障碍（血供中断或显著减少）或因阵发性心律失常，心输出量一时性降低，引发的时间短暂，脑缺血的神经症状反复出现，发作时间几分钟几十分钟不等，最长者不超过24小时。小卒中往往是大卒中的先兆。多见于动脉硬化、高血脂、高血压、高血粘度者、体胖缺乏运动者、滥用降压药的高血压患者、有脑卒中、冠心病或糖尿病家族史者及长期大量吸烟或酗酒者。(最新资料显示：TIA患者中60%已经发生梗死病灶，TIA发作一次后，在48小时或一周内约有60%的人会再次发作卒中事件，需高度警惕) 二 卒中主要临床表现1一侧面部或上下肢突然感到麻木无力，口角歪斜，流口水2突然说话困难，或听不懂别人讲话3一过性视力障碍、黑矇、视物模糊4突然眩晕，站立不能5突发性的对近事遗忘6剧烈头痛伴恶心呕吐7意识障碍8偏瘫9失语一分钟测试法让其微笑，举起双臂，连贯说话不能者，高度怀疑。三 卒中的鉴别诊断出血性卒中-多发生在白天活动时如情绪激动大量饮酒过度劳累后 等 缺血型卒中-多发生在睡眠或安静状态下，病人常有头痛头晕，肢体麻木、沉重感或不 不同程度的瘫痪，但神志大多清楚，预后较好。四 卒中的救治原则（在救护车到达前）1 首先判断是否发生脑卒中，卒中常由高血压、心脏病、糖尿病等引起，如果有这些疾病，又出现前述症状，则应首先考虑脑卒中。2 让病人保持安静，完全卧床或就地平躺，忌高枕，打120,力争在6小时之内送达医院，赢得抢救时间3松开上衣纽扣、领带和裤带，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息，保持呼吸道通畅4不宜给病人喂食灌药5 避光。可将窗帘拉上，避免强光刺激 6 自行搬运患者，切勿抱拖背扛，2-3人同时用力，一起平抬头腰臀部，最好使用担架或平板，下楼时头朝上脚朝下。 卒中的危险因素可控制因素吸烟，高血压，高血脂，心脏病，糖尿病，肥胖，缺乏锻炼不可控因素性别，年龄，种族，家族史，继往脑卒中史 卒中的高危人群年龄大于55岁，有卒中或心脏病家族史，曾经有脑卒中或一过性脑缺血发作，高血压，红细胞计数增加，有心脏病或血管病，糖尿病和吸烟史者。卒中治疗新理念-卒中单元近年来国内外卒中单元成功展示了卒中治疗的发展模式，卒中单元指的是一种从抢救到康复的全新的一条龙系统管理模式。其最大特点就是把过去那种各科室各自为战的治疗模式有序组合成一个整体，全程关怀施救。急诊科、神经内科、神经外科、神经介入、影像科、检验科、康复科等，既可使不同阶段的病人可以得到最快最合理的诊疗，避免转运病人，缩短抢救治疗时间，还可使患者得到最快最好的综合康复治疗，提高救治成功率和治愈率，避免和减少、减轻了严重残疾的发生，出院后还须跟踪治疗，防止复发。明显体现了1+12的功效。建立卒中单位的最低条件1 24小时内随时可查CT2 有卒中治疗指南和操作程序3 多科室合作4 特殊培训的护理队伍5 早日康复治疗6 建立康复网络7 24小时内完成超声检查8 24小时内完成心电图和超声心动图检查9 实验室检查监测血压血气血糖体温叶酸与卒中防治高半胱氨酸血症是导致脑卒中的独立危险因子。动脉硬化，高血压，心梗等心脑血管疾病患者的半胱氨酸明显高于正常人，其血浆浓度与心脑血管疾病的程度和并发症呈正相关关系。半胱氨酸会损伤小血管内皮细胞，加重凝血过程，造成血栓。给小血管密集的大脑带来致命的威胁，中国的高血压患者中约75%伴有胱氨酸升高，而高血压和高胱氨酸在导致卒中的可控因素中排在前2位。半胱氨酸的代谢与叶酸有关，补充叶酸可降低胱氨酸水平，可显著降低脑卒中的发病率，尤其是不爱吃蔬菜的人，因为叶酸广泛存在于绿色植物之中。目前我国居民每日叶酸摄入量只有280微克左右，国家医学会推荐人体每日应摄取400微克。卒中与颈动脉斑块关系密切导致脑卒中发作起病看似在脑内，其实祸根在颈部。据统计约60%的脑卒中发作是由于颈动脉斑块硬化所致,粥样斑块表面粗糙,一旦脱落,就容易形成脑血栓.小脱落导致小卒中,大脱落导致大卒中.当颈动脉狭窄达50-60%.时会出现头晕头痛,视物模糊,耳鸣,记忆力下降，肢体无力发麻,甚至出现一过性晕厥等症状.颈动脉彩超检查可提前发现,宜作为首选普查，CT血管造影术，磁共振血管造影术,可最后确诊。若斑块不大，可采取药物治疗，若狭窄大于70%宜选择手术治疗，或颈动脉内膜剥脱术或支架治疗。关于康复治疗长期以来我国综合性医院对脑卒中急性期的患者，注重药物治疗，几乎没有开展真正的康复治疗，错过了康复治疗的最好时机，不少患者保全了生命，却留下了严重的残疾。现在的观点是生命体征稳定后应立即开始康复治疗，包括物理治疗和语言治疗，千万不能等急性期过后再进行康复训练，卒中患者的最佳康复时机是发病后的3个月内。心理护理很重要，训练过程痛苦漫长，患者情绪低落，及时给予鼓励和激励十分重要，对患者而言，要明白康复之路主要靠自己，要有信心有毅力，不怕困难，持之以恒，主动训练比被动治疗效果要强上10倍，有志者事竟成，什么奇迹都有可能发生。“稀释血液”能防止血栓吗？静脉输注活血化瘀药物是没有预防脑梗发作作用的。有时反而会增加药物过敏反应，输液反应等风险。若患者存在心功能不全，还可能因此而加重。动脉血栓形成是发生脑梗心梗的根源，而血栓的形成与体内凝血和抗凝血系统出了问题有关。如脂质斑块破裂，高血压，高血脂，高血糖，吸烟都会使血管内壁发生损伤，激活凝血功能，红细胞，血小板等促凝物质聚集，在血管损伤处形成血栓，这种保护反应过度，形成血管完全栓塞，导致脑梗心梗。此时只有抗血小板聚集药，抗凝血药和溶栓治疗，才可以使血栓体积变小或消失，仅靠稀释血液是不可能阻止血栓形成的，故此一年两次输液疏通血管的方法是不可取的。卒中复发的预防即使是小卒中，一般在2-3年内也有约半数人会再次发作，或演变为脑卒中。所以要高度警惕卒中复发，据统计卒中的复发时间平均为4.7年，第一年约为25-30%，第二年约为17-20%，第三年约为20-23%，第四年约为15-18%，第五年约为59%。复发的一般规律是一次比一次重，间隔时间越来越短。第三次再发后的病死率在50%以上.首次卒中后6个月内是复发危险性最高的阶段。预防卒中后复发，除养成健康生活方式外，抗血小板治疗很重要。卒中的预防 80%的卒中是可以预防，最根本的措施就是养成健康的生活方式，避免吸烟，过量饮酒，摄入过多的热量和身体活动不足而造成的肥胖等危险因素，尤其是高危人群。对颈动脉内膜斑块造成狭窄大于50%的患者进行预防性手术是可取的，或进行剥离术或进行搭桥术。认真做到以下几条有助于卒中的预防1颈动脉彩超检查 做到两个三2早晚喝杯救命水 三个半分钟3每天吃2根香蕉 夜间醒后睁眼