杨凌示范区大学生城镇居民医疗保险相关政策及程序.docx

杨凌示范区大学生城镇居民医疗保险相关政策及程序一、大学生参保的意义将大学生纳入城乡居民基本医疗保险可以通过更大范围的社会互助共济来解决大学生的医疗费用问题，提高大学生医疗保障水平，减轻高校和家庭的负担，同时解决不同学校学生享受的医疗保障待遇差别较大的问题，利于体现社会公平。二、大学生医保筹资及补助标准大学生参加城乡居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年220元，其中个人缴纳20元、财政补助200元，对城乡低保和重度残疾人家庭的大学生个人缴费部分，中央部属高校大学生由中央财政按10元给予补助。三、办理医保缴费手续及待遇享受期的规定参保形式：大学生按照自愿参保原则，在就读高校办理参保登记缴费手续。参保登记：凡符合参保条件的大学生，持学生证、身份证及其复印件，对于城乡低保和重度残疾人家庭的大学生还需提供户籍所在区（县）民政、残联部门出具的相关证明，在就读高校填写杨凌示范区大学生参加城乡居民基本医疗保险情况登记表，办理参保登记手续。缴费时间：缴费期为每年9月1日至12月31日（具体缴费时间由学院通知） 待遇享受期：缴费当年的9月1日至次年的8月31日。 四、大学生医疗待遇规定（一）门诊（列表式见附表一）(1) 普通门诊：参保大学生每人每年划入个人账户15元，门诊定额补助限一个参保年度内使用。报销程序为大学生在定点医疗机构门诊直接刷IC卡结算。(2) 门诊治疗意外伤害：包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。医疗费用由统筹基金按50标准支付，个人支付50%。一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。（3）门诊急救：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。(4) 门诊治疗慢性病：包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（II期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症等11种。在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费用年度累计超过350元的，超出部分由统筹基金按照50%的标准支付，一个参保年度内，统筹基金累计最高支付限额为2000元。（5）门诊特殊病种：包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用，由统筹基金支付60，个人支付40%。附表一门诊病种范围及支付标准门诊类型病种范围费用支付标准普通门诊（不含意外伤害） 普通门诊 区社保中心将15元/年/人划入个人账户，仅限本年度内使用门诊特殊病种恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药统筹基金支付60，个人支付40门诊慢性病冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合征 11种疾病按照年度结算，医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50、个人支付50、统筹基金累计最高限额为2000元门诊紧急抢救昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉更色及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者按一次住院费用的结算办法进行结算生育费用补贴符合国家、省、市计划生育政策规定的生育医疗费用正常分娩800元，剖宫产1600元门诊意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病统筹50%，最高不超过1000元（二）住院(1) 住院医疗费用支付标准：医院等级 社区卫生服务机构一级医院 二级医院 三级医院起付标准100 200300400报销比例 90% 85% 75% 65%(2) 生育费：符合国家计划生育政策的生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。(3) 最高支付限额：一个参保年度内统筹基金累计最高支付限额费用为13万元（包括住院治疗、门诊慢性病、门诊特殊病种）。其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为15万元。五、参保大学生就医、住院报销程序（细则）（1）参保大学生因病就医首先应在校医院就诊，确因校医院条件受限需要转诊，应由接诊医生根据病情填写大学生医疗保险患者转外就医申请表，转往医保定点医院住院。（2）大学生医疗保险患者转外就医申请表应经校医保办主任签字同意加盖校医院公章后，方能转院。特殊急诊病人可先转院，后补办手续。（3）从2012年6月份杨凌医保中心在示范区医院对参保学生实行即时结算，凡符合学校公费医疗政策的，将医保结算后手续齐全的住院材料交校医保办办理学校公费医疗报销事宜。（4）寒暑假、实习、休学期间在外地住院的学生出院后，应办理好相关的出住院手续交医保办登记审核。（5）校医保办每月第一周将参保学生上月交来的报销凭据报送杨凌示范区医保中心审核报销。（6）医保中心按照大学生医疗保险有关规定进行核算报销。报销完毕由校医保办工作人员将报销人员名单取回。（7）校医保办取回名单后，通知学生到医保办领取医保结算单，并到计财处北校区核算中心报领医疗费。（简易程序见附表二）附表二学生医保就医、住院、报销程序校医院就诊（急诊除外） - 外出住院由校医院出具转诊证明（假期、实习、休学除外） - 出院后将材料交校医保办 - 校医保办月初将材料交医保中心 - 医保中心核算报销 - 校医保办取回结算单并通知学生 - 北校区核算中心领取现金 六、不属于医保基金支付的范围： (1) 在药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准以外的医疗费。(2) 除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费。(3) 因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费。(4) 因自伤、自残、醉酒、戒毒等发生的医疗费。(5) 因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费。(6) 因医疗事故、工伤事故、交通事故等第三方责任等引发的非疾病医疗费。(7) 在境外和港澳台地区发生的医疗费。七、医保IC卡实现就医即时结算 （2012年6月起）(1) 门诊：参保大学生可以使用医保IC卡在定点医疗机构门诊刷卡就医；目前杨凌示范区医院、杨凌职业技术学院医院（南校区）、西京门诊部（西农北校南门口）可以进行门诊刷卡即时结算。(2) 住院：参保大学生在区内定点医疗机构就医。就医时携带本人身份证和个人医保IC卡直接到定点医院医保科办理住院手续，应由参保大学生个人负担的医疗费用，出院时由个人与医院结清；应由统筹基金支付的医疗费用，医院挂账，示范区社保中心统一结算。八、大学生在示范区外就医、费用结算及应提供的材料大学生因假期、实习，休学等在异地突发疾病的，或符合转诊条件转诊到异地就诊的，应选择当地医疗保险定点机构进行治疗。因病情危急，参保患者或家属应在转外就医3日内向该校医保经办机构和示范区社保中心电话告知，随后履行相关手续，发生的医疗费用由个人先期垫支，治疗结束后通过本人所在院校医保办理报销。提供资料如下：身份证复印件、医保IC卡；诊断证明书；住院医疗费发票及费用清单；住院病历（病案首页、入院记录复印件、长期医嘱、临时医嘱、检查报告单、化验单、出院证）；就医所在地医疗保险经办机构出具的就医医院定点证明和等级证明，生育报销除提供上述材料还需夫妻双方身份证复印件，准生证复印件及结婚证复印件。九、医保卡丢失后办理挂失、补办手续的程序医疗保险IC卡丢失后，可持本人身份证及其复印件到示范区社保中心办理挂失和补办手续。如遇特殊情况可先电话挂失后3日之内办理正式挂失，正式挂失手续办理之日起7天后领取补办卡。十、关于大学生医保与城乡居民医保、新农合的制度的衔接问题新入学的大学生在参加我区大学生医保时，已经参加了原籍城乡居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的仍在待遇享受期的，发生的医疗费用可在享受完当地居民医保或新农合的医疗待遇后，个人承担部分按照我区大学生医保政策再给予报销，在报销医疗费用时除携带相关材料外，还应提供医疗费用票据复印件及原籍城乡居民基本医疗保险或新农合经办机构出具的待遇支付结算单（加盖公章）；参保大学生也可直接按我区大学生医疗保险待遇享受办法报销。十一、学校医保办在参保工作中的职责(1) 学校负责组织本校大学生进行参保登记、代收大学生个人医疗保险费。(2) 协助办理医疗保险待遇支付等相关工作。(3) 负责将每年7月初毕业生施行停保及9月底新生参保基础数据录入医疗保险信息管理系统（学校端）中，并做好缴费核定工作。十二、医保服务杨凌示范区社保中心 电 话：87036914