泰州市新型农村合作医疗改革的实践与思考.docVIP

试行城镇医保与新农合接轨加快城乡医保一体化建设-泰州市新型农村合作医疗改革的实践与思考为加快城乡医保一体化体系的建设，全面实现城乡人人享有医疗保障的目标， 2006年10月，我市选择下辖的兴化市作为试点，将新型农村合作医疗的管理职能由卫生行政部门划转到劳动保障部门，试行新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇基本医疗保险制度（以下简称城镇医保）的接轨。在试点的基础上，今年又将有2个区实行城乡医保管理接轨。近来，我们对兴化市制度实施一年多来的情况进行了专题调研，以期为其他地区建立城乡一体化医保体系提供经验。一、改革的背景及目前的基本情况兴化市总人口约156万人，其中农业人口122万人，是一座典型的农业城市。 2003年开始全面施行的新农合制度，已使数万患病农民受益。但是新农合在卫生行政部门管理，城镇医保在劳动保障部门管理，客观上造成了人力资源和财力资源的浪费和管理上的不便，而且，新农合本身存在受益率低、报销不及时、无法享受免费体检等问题。为了整合医保资源，降低经办成本，加快构建城乡一体的医疗保障体系，2006年10月，兴化市政府决定将新农合划归劳动保障部门管理。截止2007年底，兴化市各类医疗保险参保人数达144.90万人，其中：参加城镇职工医疗保险为15.70万人，参加城镇居民医疗保险为11.80万人，参加新型农村合作医疗为117.40万人，参保率达92.88%。二、改革的主要做法1、政府重视，增加编制，明确经费。新农合划归劳动保障部门后，兴化市专门为医保中心增加了8个人的编制，并每年为乡镇劳动管理所拨付6000元/人的工作经费，保障了这项工作的可持续开展。同时参合人员的医药费用不再由保险公司核算，增强了参合人员对政府的信任感。为了确保新农合筹资各项目标任务落实到位，市政府还明确了有关部门、乡镇政府及卫生院、劳服所的责任，将完成情况作为工作考核的重点内容。2、加大宣传，拓展服务，使新农合政策家喻户晓。通过发放宣传手册、在媒体上开辟专档、设立橱窗、悬挂横幅、公布咨询电话、编排小品快板等形式，宣传新农合。同时还对全市范围内女性55周岁以上、男性60周岁以上参合农民免费健康体检，建立健康档案，增加了政策的吸引力。2007年兴化市共启动免费健康体检18个乡镇。3、调整政策，提高补偿比例。一是不断地调整新农合的参保范围。凡农村居民均可参加户口所在地的新农合，同时以家庭为单位，实行整户参保，特别明确将中小学生纳入新农合医疗范围。政策调整后，参保人数立即增加了15.42万人。二是不断提高参合人员的补偿比例。增加特殊病种门诊补偿机制，将患有各类肿瘤需放化疗的以及患有肾功能衰竭需透析的，作为特殊病种，纳入大病范畴，其门诊费用视同住院费用进行补偿。三是提高住院费用补偿标准，将补偿标准在2005年的基础上，普遍上调10个百分点，使可报费用最低补偿达到45%。2007年10月,根据新农合标准提高到70元/人.年的实际,又作了一次调整。四是对江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）进行修订，新增基本药物68种，特别是参合人员在市外及在城二级医疗机构就诊，参照城镇职工医疗保险药品目录。五是调整医药费诊疗项目补偿标准，部分诊疗费用参照城镇职工医疗保险诊疗项目核算。六是提高报销保底限额,医药费保底限额由原来的10%提高到20%。据初步估算，通过以上措施，可使得新型农村合作医疗总体补偿水平再提增2-3个百分点。4、整合各项资源，提高工作效率，降低定点机构成本。新农合划入劳动保障部门后，实现了城镇医保管理系统与新农合管理系统的并轨，利用同一个网络系统，同一个社区平台，为参合人员提供快节奏、高效率、有实效的优质服务，节约了定点医疗机构的成本，仅此一项兴化市每年节约成本30万元（含市本级网络管理费用）。5、减少手续，优化服务。新农合划入劳动保障部门后，住院费用的结算不再使用先自己垫付后手工操作的方式，而是采取网上结报形式。兴化市劳动保障部门与所有定点乡镇卫生院实时联网、实时结付，并发放医疗垫付金200万元，确保参合患者及时结报。6、全面监督，保证安全。一方面成立城乡一体化稽核小组，对全市各定点医疗机构实现职工医保、合作医疗、居民医保统一稽核。另一方面，实行群众监督，在各乡镇设立新农合医疗公示栏，每月公布，由乡镇合作医疗管理所提供上月本乡、村农民医疗费用的补偿情况。三、城镇医保与新农合接轨后的成效新农合划入劳动保障部门后，农民参合率稳步高，参合人员医疗待遇水平不断提升, 基金实现了收支平衡，略有节余，管理实现了同轨，减少了重复投资,降低了管理成本,呈良性发展。1、新农合的参保覆盖率不断提高表1 参保情况对照表 单位：个、万人年份乡镇数行政村数农村总户数农业人数参保率开展数开展数参合数参合数20063535614614437256430156113.93101.9789.5%20073535614614437256432016122.45117.495.88%从表1中,可以看出新农合划入劳动保障部门后,参保率大幅度上升。2、参合农民的待遇有了显著改善表2 参合人员住院补偿情况表 单位：人、万元年份住院补偿人次住院总费用住院补偿费用平均补偿费用(元)补偿比率200638114162834600120727.3%200752716195246438122132.97%2006年底，依据新政策对参合农民实施二次补偿， 2.1万名住院农民新增受惠600多万元，住院补偿率上升了7.2个百分点，基金年度结余率控制在10%以内。表2反映了新农合划入劳动保障部门后,参合人员的住院补偿水平得到了提高。另外，2007年老龄参合农民免费健康体检近9万人，支出272万元，受益面由原来的4%提高到14.5%，补偿比32.97%。3、基金收支平衡，略有节余表3 基金收入、支出、结余情况表单位：万元年份基金收入基金支出结余情况合计各级财政补助个人缴纳合计住院大病救助其它当期结余累计结余省级市级其它20065113.395209152916.39101946004284316-512149720075960293517615711746500613430462-5409572007年，新农合共筹资5960万元，支出6500万元，消化沉淀基金540万元，累计结余957万元,结余率7.9%,新农合呈良性发展。四、存在的问题及改革的难点兴化市的新农合工作虽取得了阶段性的成效，但还处于探索实施阶段，仍有很多问题值得我们研究，不断地加以完善和解决。1、与城镇医保相比，补偿待遇仍处于低水平。表4 2007年人员费用支出情况表 单位：人万元报销人次总费用医保内费用医保外费用报销金额个人自付5271619524108679249643813086新农合划入劳动保障部门后，筹资水平、待遇补偿都有了一定的提高，但与城镇职工医疗保险相比，仍处于低水平、低标准。各类人员的平均补偿比例只有32.97%，与城镇职工的平均报销比例约为70%相比补偿水平整体不高。人均报销费用为1221元，人均自付费用为2482元，人均自付费用是报销费用的两倍多，对于一个农民家庭来说，2000多元的自付费用还是较多，农民看病贵的问题没有得到根本解决。2、保障范围不广，影响参合率。部分农民特别是年青农民，因受经济水平、思想观念的影响，认为缴费后没享受不划算，不愿参加，互济观念不强。且新农合政策中只规定了特殊门诊、住院医药费用的补偿，没有普通门诊享受，也影响了农民参合的积极性。3、部分定点医疗机构服务不到位。在城医疗机构参与新型农村合作管理不积极。目前新型农村合作医疗管理系统在乡镇卫生院已全部对接，基本实行实时管理、即时结报。部分在城医疗机构至今未按规定实施网络对接，落实专人管理，影响农民医药费用的结报速度。4、人口流动较大，管理较难。据统计，2007年参合人员中有12423人外出打工，占参合人员的1.06%，他们流动的城市、时间都是不固定的。2007年，外地打工人员和转诊的费用共报销4430人次，总费用为1639万元，报销金额为542万元。对这类人员医药费的稽查、审核很难管理。5、三项保险之间缺乏有效的衔接。城镇医保、新农合的参保范围目前都是以参保人员的身份、地区人为地来划分的，而不是以参保人员的经济水平和意愿来确定的。比如，戴南镇经济水平较高，他们就积极要求参加城镇职工医疗保险，但现行政策却不允许。6、农民就医观念有待改变。由于新农合保障水平有限，加上农民健康意识淡漠，使许多农民出现小病拖、大病抗，不到万不得已不就医的状况，一方面错失最佳治疗时机，使小病拖成大病，另一方面以大病就医后，客观上造成了医疗资源的浪费，加大了医保资源的使用。五、下一步建议1、进一步整合政策体系，打破参保人群的界限，真正取消城乡差别，实行城镇医保与新合作并行运作模式。农村有经济条件的居民可以参加城镇医保，城镇居民如果经济比较困难，也可以有选择地参加新农合。2、不断完善新农合政策，推行大病统筹救助，缩小三大基本医疗保险待遇的差距。建立医疗补助体系，对参加三大基本医疗保险之后，依然因病致贫的群众，进行二次补助，切实解决群众看病贵的问题。3、加大新农合的筹资标准，增设门诊费用的补偿，使每人都能享受医疗待遇，增加政策的吸引力。同时，加强卫生保健知识和精神