课件：危重症的特异性营养与代谢支持.ppt

,危重症的特异性营养 与代谢支持,营养支持的目的,70年代，维持氮平衡，保持瘦肉体（Lean body mass)。 目前，提供细胞营养底物，保证细胞正常代谢，保护器官和组织的功能和结构,营养与代谢支持的概念：,静脉高营养（Intravenous Hyperalimentation） 人工胃肠 （artificial Gut） 全胃肠外营养（Total parenteral Nutrition，TPN） 肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN） 肠内营养 （Enteral Nutrition，EN） 营养支持 （Nutrition Support） 代谢支持 （Metabolic Support） 代谢调理 （Metabolic Intervention） 营养药理学（Nutrition Pharmacology）,危重症营养与代谢支持的概念,危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营养不良 机体高代谢与营养缺乏两者共存 强调特异营养物及其营养效率 强调各器官结构和功能的完整性 强调支持代谢通路，使之不致于向异常或不利的方向发展。,高代谢的标志是: 全身氧耗量和静息能量消耗增加 糖类，脂类和氨基酸利用增加, 尿氮增多，尿素生成增多 CO2产生增加 心输出量增加和外周循环阻力下降。,高代谢的概念,高代谢的标志,高代谢 葡萄糖不耐受 蛋白质分解加速,应激激素在高代谢中的作用,大手术、严重创伤，侵袭性感染 皮质醇、胰高血糖素、儿茶酰胺，生长激素和甲状腺素 负氮平衡，胰岛素耐受，白细胞升高,细胞内谷氨酰胺和葡萄糖利用减少,饥饿与高代谢反应的区别,营养与代谢支持的差别,高代谢和高动力,高代谢和高动力,应激时体内总的代谢变化,胰高血糖素水平升高 肝糖元分解增加 加速糖元异生 血糖升高。 胰岛素水平下降 肾上腺皮质激素升高 脂肪动员增加 游离脂肪酸水平升高。 蛋白质分解加速 肌肉释放氨基酸增加一糖元异生能力增加 尿氮排泄增加负氮平衡。,高代谢的生物学意义,机体的代谢一般分为三期： 最初机体处于休克阶段，以低代谢为特点的为低潮期 经过抗休克复苏治疗后，病情相对稳定，代谢增高，以分解代谢激素分泌增加。肌肉蛋白质分解和糖原异生为特点. 代谢逐渐恢复或降低，取决于病情的发展情况和治疗过程。,高代谢在MODS中的作用,高代谢常伴有高动力循环状态 增加了循环和呼吸系统的负荷 高动力循环使氧供增加 分解代谢增强引起的氧耗量增加 组织摄氧障碍使组织仍处在缺氧状态。,代谢调理,当前，除研究肠道和肠道外营养的辅助治疗外，此外，某些营养物质尚可通过免疫调节机制或直接作用具有合成作用的刺激因子，提高免疫力、保护胃肠粘膜屏障和以减少肌肉总体的分解。,代谢调理,花生四烯酸系统的抑制剂：主要有环氧合酶抑制剂，脂氧合酶抑制剂和白三烯桔抗剂。 过多细胞因子的清除：针对TNF， IL-1,IL-2和PAF等介质的过度产生，应用单克隆抗体、多克隆抗体和桔抗剂、透析技术、血浆过滤等和连续性动静脉血液滤过技术结合起来,代谢调理,合成类固醇:癸酸诺龙在创伤后早期能促进蛋白质合成，减少肾脏氨基酸排出，有利于机体蛋白质保存. 硬膜外神经阻滞法;阻断术后儿茶酚胺和皮质醇的释放，糖氧化减少，净蛋白质分解率降低11% 受体阻滞剂; 酚妥拉明、雷尼替丁和纳络酮能降低蛋白质分解率，减少净蛋白质丢失。,代谢调理,生长抑素;生长抑素可抑制血浆中胰岛素、胰高糖素和生长激素的水平，降低分解代谢率，显著减少净蛋白质丢失。 胰岛素：创伤、感染等应激时，血浆胰岛素浓度基本在正常水平，但组织对胰岛紊的利用率下降，在供给能量和蛋白质的同时给予外源性胰岛紊可减少蛋白质的分解，有利于临床病人。,低体温降低过高的代谢率,近年应用浅低温（34-35）治疗脑外伤，其机制为降低脑的氧需要，抑制有害的炎症连锁反应。现已将治疗范围扩大到缺血性脑损害的治疗和心跳骤停的复苏。还有人用32一34低体温治疗SIRS、ARDS，降低肺泡动脉氧分压差，心率、心输出量，肺分流率和死亡率。,代谢支持的应用原则,支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给； 每日蛋白质供给增至2一3g/kg； 每日供给的热量为35kcal /kg； 热：氮比为100（kcal）：lg。,代谢支持的应用原则,代谢支持不要求“高营养”，也不必满足机体对热量的需求。遵循“能用多少给多少”的原则， 通常10001500kd，多给不仅无益，反而有害。 要限制糖的入量，增加蛋白入量1.52 g(kgd)，使热氮比达到100：1。同时，应根据病情尽早启用肠内营养。,特异性营养支持,治疗着重支持各器官结构和功能的完整性 提高氨基酸蛋白质的含量 脂类结构要调整 糖类含量相应要减少 提高支氨基酸和谷氨酰胺的补充 降低芳香族氨基酸摄入 增加核酸的摄入， 多用富含3多价不饱和脂肪酸，少用富含6 多价不饱和脂肪酸的膳食。,精氨酸,精氨酸是合成蛋白质和有效的激素促泌素必需的成分 能促进尿素形成，降低血氨浓度 提高T淋巴细胞对有丝分裂的反应性，增加T辅助细胞数量，使T细胞功能迅速恢复正常 对伤口胶原质的合成具有显著的作用,谷氨酰胺（GIn）,每克分子GIn完全氧化可产生30克ATP GIn是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞，如淋巴细胞、巨噬细胞等待需物质 为肠道细胞，淋巴细胞，和其他迅速生长细胞的供能物质,谷氨酰胺对危重症的作用13,修复肠粘膜屏障 阻止细菌/内毒素移位 增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基 调节免疫系统功能 调节炎性/抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞LTC4分泌 促进尿氨和HCO3-的生成和回收 调节酸碱平衡,谷氨酰胺 (高分解代谢时必须外源补充 ),谷氨酰胺对危重症的作用,作为肠粘膜主要的能量来源 作为核酸与蛋白质合成的重要前体 促进肠粘膜细胞的再生 使小肠的绒毛高度、隐窝深度增加 降低肠粘膜的通透性 支持肠道的免疫功能,MODS与肠屏障功能,死于MODS的患者，约30%血培养阳性而未发现明确的感染灶 MODS菌血症患者的血培养细菌常与肠道菌群一致 肠道是机体最大的细菌和毒素库，是MODS菌血症的细菌和毒素的主要来源 创伤、感染患者及动物模型中细菌或内毒素移位已被证实,1,核苷酸,核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意义，接受无核苷酸营养物维持营养的患者，其免疫机能降低，感染发生率增高。正常机体可合成及由食物中获得足够的核苷酸，而应激和危重症患者合成及外源供给均减少，消耗反而增多，故应重点补充。,聚不饱和脂肪酸,亚油酸是花生四烯酸的前体（亚油酸属6脂肪酸），在体内代谢形成多种活性物质，其中血栓素（TXA2）可使血小板聚集，平滑肌收缩；PGE2可阻止T细胞增殖，起到免疫抑制作用,聚不饱和脂肪酸,亚麻酸属3脂肪酸 亚麻酸是花生五烯酸（EPA）的前体，其代谢产物TXA3的作用恰与TXA2相反，PGE3无免疫抑制作用，EPA进入体内后与AA竞争掺入细胞膜的磷脂中，使炎症性前列腺素减少,生长激素（GH）,外源性GH，选择性增加胃肠道摄取GIn而不影响其他器官 GH不仅改善氮平衡，保存胃肠道蛋白，而且肠粘膜DNA含量较单纯TPN为高，肠道渗透性降低，促进了溃疡的愈合 GH可能通过胰岛素样生长因子（IGF）刺激肠道粘膜上皮细胞的生长、修复，维护由肠道粘膜上皮层表面的粘液层构成的肠道机械屏障功能，从而减少肠道细菌易位,临床应用：,葡萄糖，脂肪双能源 糖脂比例 6：4 氮热卡比例 1：100 输注途径（外周或中心静脉） ALL IN ONE,葡萄糖 ：,优点 机体所有组织都能利用。 来源丰富，价格低廉。 血糖，尿糖监测方便。 缺点 高渗糖不能经外周静脉输注。 机体利用能力有限（应激，糖尿病）。 转化为脂肪（脂肪肝）。,脂肪乳剂：,成分： 大豆油或红花油 磷脂-乳化剂 甘油-调节渗透压 结构：近似天然乳糜微粒,脂肪乳剂,特点： 能量密度大，安全无毒。 等渗，可经外周静脉输注。 应激时氧化率高。 提供必需脂肪酸。 种类： LCT（亚油酸，亚麻酸，花生四烯酸） MCT（辛酸，葵酸） MCT / LCT（物理，结构） 3多不饱和脂肪酸(PUFA),氨基酸溶液,作用：提供氮源 种类： 平衡氨基酸：人乳或鸡蛋模式 特殊氨基酸： 肝病氨基酸（BCAA） 肾病氨基酸（EAA） 谷氨酰胺双肽（Gln）,ALL IN ONE,合理，有利代谢。 降低浓度，速度，减少副作用。 减少污染，减低护士工作量。,肠外营养的不足,肠粘膜屏障功能障碍 原有疾病、大手术应激、严重感染、营养不良。 禁食，肠道缺乏食物刺激。 胆汁胰液分泌下降，对肠道粘膜的营养作用减少。 标准TPN缺乏GLN,肠外营养的不足,并发症： 技术性并发症 感染性并发症 代谢性并发症,代谢性并发症：,补充不足 电解质紊乱 微量元素缺乏 EFA缺乏 糖代谢紊乱 低血糖，高血糖。 肝功能损害 肠外营养本身 胆囊内胆泥，结石。 胆汁淤积，肝功能损害。 肠屏障功能减低。,即开、即混、即用!,打开外袋:取卡文，从上沿封口处将外袋撕开。沿一侧撕下外袋，将塑料外袋和吸氧剂一起拆去 打开密封条,混合各种营养素,加入小针剂，接上输出管道 混合后可以在室温下24小时内保持稳定,打开密封条 方法,将包装（连或不连外袋）放在一平面上。抓住挂口处将包装沿平面卷起，直至打开各封口处,最后充分混合,轻轻上下倒置数次使制剂充分混合,危重病人的营养支持,PaO260mmHg PaO2/ FiO2 300 SvO270% BP 90/60mmHg,肠内营养的适应证,胃肠道功能正常 不能摄入（口腔、咽喉和食道疾患，昏迷） 不愿摄入（中枢神经系统紊乱） 摄入不足（创伤烧伤及放化疗等） 胃肠道功能不良 短肠综合症 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病 围手术期（包括结肠术前准备） 心肝肾功能不全,肠内营养 - 符合生理，安全有效价廉。 IF GUT WORKS，USE IT.,保护肠粘膜屏障功能 机械屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障 刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，符合生理，减少肝胆并发症。,肠内营养制剂的评价,蛋白质含量 标准制剂（热卡比例 20%） 蛋白质来源 整蛋白 蛋白水解物或氨基酸,肠内营养制剂的评价,脂肪含量 标准型（热卡比例 20%） 低脂型（热卡比例 5-20%） 极低型 （热卡比例 5%） 脂肪来源 LCT MCT LCT/MCT,肠内营养制剂的评价,碳水化合物 麦芽糊精 蜡质玉米淀粉，果糖。 乳糖,肠内营养制剂的评价,其它营养素 膳食纤维 谷氨酰胺 精氨酸 鱼油（-3脂肪酸） 核苷酸,肠内营养的途径选择：,暂时性： 口服、鼻胃管、鼻空肠管 长期或永久性：胃造瘘或空肠造瘘管 胃肠道完整：口服或鼻胃管 鼻空肠管或空肠造瘘管： 有吸入危险（老人、小儿） 胃蠕动不佳 幽门梗阻,肠内营养的支持途径,经口： 经进口饮食是常用生理的方法，但病人的依从性相对较差，而且所需的热卡也无法保障。 经鼻：经鼻的肠内营养支持主要有鼻胃管、鼻肠管和鼻空肠管。 经皮：内镜辅助的经皮导管主要有经皮内镜引导下的胃造口装置(PEG)和经皮内镜引导下的胃造口一空肠置管装置(PEGJ)。,喂养方法,一次投给 容量 重力滴注 浓度 经泵注入 速度 温度,肠内营养的并发症,机械并发症 代谢并发症 置管损伤 水电解质平衡紊乱 导管堵塞或位置改变 维生素、必需脂肪酸缺乏 胃肠并发症 感染并发症 返流腹泻和腹胀 营养液或滴注容器、管道污染 吸入性肺炎,机械并发症的预防和处理,置管损伤 使用优质材料导管 改行胃或空肠造口 导管位置：X线检查证实 （开始前或进行中有疑问时） 导管堵塞 每次使用前后20ml生理盐水冲洗 每次使用间隙或投给其它药物后冲洗,胃肠并发症 - 返流,原因 胃潴留 200ml 空肠喂养也可返流 处理 控制滴速 调整体位 同时胃肠减压,胃肠并发症 - 腹泻,抗生素 肠道正常菌群抑制 梭状芽孢杆菌感染、假膜性肠炎 膳食纤维的酵解抑制,胃肠并发症 - 腹泻,污染 营养制剂保存24小时 每日更换输液皮条 渗透压 浓度递增（幽门下肠内营养）,胃肠并发症 - 腹泻,乳糖不耐受 低白蛋白血症 原因：胃肠道水肿，肠腔液体吸收下降。 处理：补充白蛋白 选用短肽制剂,胃肠并发症 - 腹泻,处理建议： 检查抗生素，尽量停用。 检查H2受体拮抗剂，尽量停用。 停用渗透活性药物或轻泻剂。 试用止泻剂。 考虑幽门下喂养。 处理无效，改肠外营养。,营养状况评定 (Nutritional State Assessment),营养不良的高危人群 1. 体重严重丧失： 如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10% 2. 高代谢状态: 如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等 3. 营养素丢失增加: 如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等 4. 慢性消耗性疾病: 如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等 5. 胃肠道疾患或手术: 如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等 6. 使用某些药物或治疗: 如放疗,化疗等,营养状况评定 (Nutritional State Assessment),体重指数(BODY MASS INDEX): BMI = 体重kg/身高2(m2) 等级 BMI指 正常指 18=BMI25 蛋白质: 热量营养不良I级 17.0-18.4 蛋白质: 热量营养不良II级 16.0-16.9 蛋白质: 热量营养不良III级 16,营养状况评定 (Nutritional State Assessment),三头肌皮褶厚度 (TSF) 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 12.5mm 11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm 女性 16.5mm 14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm 营养不良 轻度 中度 重度,营养状况评定 (Nutritional State Assessment),血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养不良参考值 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 2天 0.2g/L 视黄醇结合蛋白 12小时 0.1g/L,营养状况评定 (Nutritional State Assessment),血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准 轻度营养不良 中度 重度 白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L TCL 1200-2000/mm3 800-1200/mm3 800/mm3,特异性营养、代谢支持的护理,营养支持治疗已成为危重病人常规治疗的一部分。危重病人营养支持应依临床情况采用肠外或肠内营养。在胃肠道功能抑制时应考虑进行TPN，待病情稳定，胃肠道功能稍有恢复，应积极予以部分EN过渡，但两种营养支持应相辅相成，相互合理配合，两者不是互相竞争而是互为补充的。,全肠外营养的护理,置管后的护理: 加强置管口的处理，减少皮肤入口处细菌侵入。术后每天用碘酒，酒精消毒穿刺点及固定器、更换无菌保护膜，视导口污染的情况而定 密切观察并发症的发生，穿刺置管常见并发症有气胸、液胸、血胸、血管神经损伤，可在置管后的即刻与置管后的24小时内发生.,与代谢有关的并发症,低血糖症：由于某种原因造成输注速度过慢，或由于输注过快而不得不中止输液，易导致低血糖，故使用TPN不可突然中断，最好在2448小时期间逐渐减少葡萄用量，使胰岛素分泌调节恢复常态 , 高糖高渗性非酮性昏迷：最常见的原因是起始输注葡萄糖速度过快，血糖浓度过高,细胞脱水，持续达12小时以者 ，脑损害将不可逆转 。因此，应用TPN期间，严密监测血糖和尿糖，紧急处理的重点是快速纠正脱水，补充水和钠，静脉给予胰岛素。,与代谢有关的并发症,氨基酸水平不正常:对长时TPN病人应注意补充某些不足的氨基酸，如谷氨酰胺，半胱氨酸，牛磺酸和肉毒碱 , 肝功能障碍:表现有碱性磷酸酶，转氨酶升高，胆红素升高和胆汁郁积。 非结石性瘀胆性胆囊炎:接受较长时期TPN治疗者，定期注射胆囊素（CCK）以减少胆汁郁积。 电解质失衡:微量元素缺乏以及代谢性酸中毒等。,与导管有关的常见并发症,细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与组织间窦道或被污染的营养液由输液管道进入血流，病人本身已有严重的感染等而产生感染败血症。因此，在进行TPN支持的每一项操作时都应严格按照无菌操作的要求进行。当观察有不能用其他原因解释的发热时，应及时拔管，重新选择输注途径。,输注时的护理,根据计划应用持续输注法将一天的营养液在24上时内按时按量均匀输入，每小时输液量不宜较计划输入量多于或少于10%，防止过快或过慢， 营养输注通道；严禁输入其它药液，以免影响营养液成分的稳定性。 气栓：可发生在置管、输液及拔管过程中，置管时，当穿刺针进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。 静脉炎、静脉栓塞：可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉，,TPN支持病人的观察及监测,体重监测:是病人评价营养状态的一项重要指标，可每周测12次，对称的卧体也应每周测一次体重。一般来说，在治疗过程中，体重增加是营养状况好的表现。 要注意体温度变化:了解感染并发症。如果有除病情以外不明原因的发热寒颤，应考虑为导管引起的感染，及时拔管作血及导管尖端培养。 准确记录24小时出入量:了解体液的平衡情况。因为前一日的出量与入量将决定当日的输入量，并可了解电解质与氮平衡的情况。 血糖、尿糖监测:,TPN支持病人的观察及监测,血液生化监测：血清钾、钠、氯、钙、镁、磷。通常情况下每周测定2次，电解有明显紊乱时，则应勤测，必要时每日2次。肝功能、肾功能每周测定1次。 动脉血气分析:TPN开始的3日每日1次，以后每周12次，以了解血氧、二氧化碳和酸碱平衡情况。 营养状况的评定:抽血测定白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白，测量上臂皮下脂肪厚度、上臂周径等，可12周进行1次。 留取24小时尿测定氮平衡，肌酐及电解质.,肠内营养的护理,肠内营养的输入途径 :优点在于胃的容量大，对营养液的渗克分子浓度不敏感，但缺点是有返流和误吸气管的危险, 空肠造口输入途径:优点较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸；胃肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，管饲营养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人；病人能同时经口摄食；无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。,肠内营养的投给方式,一次性投给 : 将配制好的液体饮食借注射器缓慢地注入胃内，每日46次，每次约250400ml。 间歇重力滴注:将配制好的液体饮食置于吊瓶中，缓慢注入，每日46次，每次400600ml，每次输注时间约持续3060分钟，多数病人可耐受。 连续滴注:装置可与间歇滴注相同，在1224小时内持续滴入，或采用输液泵更有利于滴注与保持恒定的速度。,肠内营养输注时的护理,管饲前