杭州市社区卫生服务机构收支两条线改革成效评析.doc

杭州市社区卫生服务机构“收支两条线”改革成效评析一、研究背景国内外相关研究表明，社区卫生服务是目前各种满足城市居民基本卫生服务形式中的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、协调、价廉的卫生服务方面具有很大优势，不仅可改善卫生服务的公平性、可及性和服务效率，而且在控制医疗卫生费用增长和提高居民健康水平等方面，实践证明均起到卓有成效的作用。英国社区卫生服务占卫生服务总量的90%以上，由于采用发展社区卫生服务的方式，低成本地给予社会脆弱人群以优先、综合和连续的卫生服务，使得在提高人民健康水平和控制卫生费用方面效果显著。因此，世界卫生组织在总结英国等国家开展社区卫生服务经验的基础上，于20世纪70年代末提出了卫生服务的社区方向，三十年来，社区卫生服务在世界范围内广泛和迅速的发展。社区卫生服务作为我国卫生体系的重要组成部分，经历的主要发展历程：1997年，中共中央3号文件中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中，要求将“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，并作为卫生工作的发展方向；1999年7月，国务院十部委关于发展社区卫生服务的若干意见中，提出社区卫生服务的基本观念、目标和组织框架政策；2000年，国务院八部委关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见进一步明确提出，要建立两级双向转诊的医疗卫生体系；2002年8月，卫生部等11部门印发了关于加快发展城市社区卫生服务的意见，标志着我国社区卫生服务进入改革创新、加快发展的新阶段；十六届五中全会通过的中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议明确提出，在“十一五”期间要“大力发展社区卫生服务”，切实解决群众看病难、看病贵问题，积极促进社会和谐。2006年2月，我国成立国务院城市社区卫生工作领导小组，随后即出台关于发展城市社区卫生服务的指导意见，不仅制定了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标；推进社区卫生服务体系建设；完善发展社区卫生服务的政策措施；加强对社区卫生服务工作的领导等意见，而且进一步提出要深化城市医疗卫生体制改革，大力发展城市社区卫生服务。卫生部将建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和双向转诊制度，即社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议，让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复，则可转至社区卫生服务机构，以实现“小病不出社区，大病及时转诊”之目标。2006年6月至8月，卫生部会同国务院相关部委，相继制发一系列配套文件和举措：城市社区卫生服务机构管理办法（试行）、城市社区卫生服务中心基本标准、城市社区卫生服务站基本标准、关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见、关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见、关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见、城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见等，明确了深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求的方向。标志着我国社区卫生服务进入新的里程，对于促进城市社区卫生发展具有重大意义。在国家一系列方针、政策指引下，全国各省、自治区、直辖市制定了发展社区卫生服务的相关政策文件，并以省、市等各级政府及各级相关行政管理部门下发，极大地推动了全国社区卫生服务工作由试点阶段向构建体系的迈进。至2008年底，全国城市6546个街道中，3704个街道设立了社区卫生服务中心（占街道总数的57%），卫生人员数达13.4万人（其中卫生技术人员11.1万人），平均每中心36人。规模小的街道和社区居委会一般设立了社区卫生服务站，全国社区卫生服务站共计204万个，卫生人员7.2万人，平均每站3人。二、研究目的2006年2月,胡锦涛总书记作出重要指示，强调“发展社区卫生服务，对于解决群众看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，具有重要意义。各级党委和政府要坚持以人为本，加强领导，明确责任，狠抓落实，积极发展这项利国利民的事业，以造福人民群众。”温家宝总理要求“各级政府和有关部门要认真贯彻国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，把发展社区卫生服务作为深化城镇医疗卫生体制改革的重要环节，加强领导，加大投入，改革机制，完善管理，不断改善社区卫生服务条件和水平，保障群众身体健康，促进经济社会协调发展。各地政府应根据国家有关卫生发展的政策，及时制定出台关于社区卫生服务发展的相关配套文件，贯彻落实具体政策措施，加强调查研究，统筹协调，督查指导，落实工作任务，夯实社区卫生服务基础”。中共“十七大”进一步提出：要加快推进以改善民生为重点的社会建设；加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设。这些都充分显示出发展城镇社区卫生服务，对构建和谐社会的重大意义和党中央的高度重视。我国社区卫生服务经过多年发展，目前已初具规模，但是不同地区不同模式的运行效果差距甚大，特别突出的问题显示在政府投入不足、重医轻防、过度服务行为、工作效率低下等方面。“收支两条线”改革，既是期望通过逐步完善社区卫生服务机构运行和补偿机制，逐步建立高效经济、公平和谐的新型城市社区卫生服务模式，努力满足广大人民群众日益增长的医疗卫生保健需求，减轻群众医疗负担，形成“小病在社区，大病到医院，健康进家庭”的卫生服务新格局。近年来，杭州市经济和社会得到快速发展，2008年底，全市总人口677.64万人，市区424.30万人。全年实现生产总值4781.16亿元，人均70832元；财政收入910.55亿元，其中地方财政收入455.35亿元。市区城镇居民人均可支配收入24104元，农村居民人均纯收入10692元。全市医疗卫生机构2544个（医院141个），医疗病床3.8万张（医院3.1万张），卫生技术人员5.24万人（医生2.12万人，护士1.87万人）；市区医疗卫生机构1813个（医院108家），医疗病床3.07万张（医院2.69万张），卫生技术人员4.20 万人（医生1.67万人、护士1.56万人）。全市参加基本养老保险318.11万人、失业保险202.41万人、基本医疗保险274.59万人、工伤保险245.82万人、生育保险181.68万人。杭州在全国率先实行“收支两条线”改革与创新，对于进一步强化政府公共行政职能，强化医疗卫生作为公共服务的社会公益性，合理配置、利用和管理社会资源，保证社区卫生服务稳步发展与正常运行，走在社区卫生改革与发展的前沿。本研究通过对杭州市区社区卫生机构“收支两条线”改革的现状调查，以客观、科学的数据和资料进行分析评估，不仅是基于开展这方面研究具有一定的学术价值、新颖性和创新性，尤其对于承担国家试点责任的杭州，更具现实与深远意义。同时，通过及时发现、总结试点工作的经验和成效，探索其运行过程中的问题和因素，可为进一步深化全市、全省乃至全国的社区卫生服务“收支两条线”改革以及各级政府，提供决策的参考依据和对策建议。三、研究内容杭州市是全国开展社区卫生服务较早的城市之一，迄今大致经历了探索起步（1992年-1998年）、功能转换（1998年-2000年）、标准化建设（2000年-2002年）、深化内涵建设（2003年-2005年）和综合改革（2006年）五个阶段。根据国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，2006年7月，财政部、国家发改委、卫生部出台关于城市社区卫生服务补助政策的意见（财社200661号），其中对政府补助原则、政府补助范围及责任划分、政府补助内容和方式、政府补助及社区卫生服务收支的管理和监督做出规定，要求各级财政、卫生部门根据社区卫生服务机构的特点，“明确收入和支出的范围、项目和标准，严格要求社区卫生服务机构将所有收入和支出纳入单位预算、统一管理。有条件的地区可开展收支两条线管理试点，政府举办的社区卫生服务机构取得的各项收入全部上交同级卫生行政部门或财政部门，支出由同级卫生行政部门或财政部门按规定核定安排。”从而，明确了政府对社区卫生服务的补助范围及内容，规范政府补助方式，其目的是维护社区卫生服务特别是基本医疗服务的公益性，加强财务管理，规范其收支行为，探索建立和完善社区卫生服务机构收支运行机制，促进社区卫生服务事业发展。2006年1月，杭州下城区作为卫生部在全国首批开展社区卫生服务机构“收支两条线”改革试点的七个城区之一，率先在长庆潮鸣社区卫生服务中心启动。2006年9月，杭州市医药卫生和医疗保险救助体制改革领导小组下发关于印发杭州市社区卫生服务机构“收支两条线”综合改革试点工作指导意见的通知，同年12月，市委、市政府召开全市社区卫生服务“收支两条线”改革推进会，要求推开试点工作。2007年1月，杭州市以6城区(上城、下城、拱墅、江干、西湖、滨江)的13个社区卫生服务中心为试点，实施“收支两条线”综合改革。根据国务院城市社区卫生工作领导小组办公室关于开展社区卫生服务体系建设重点联系城市工作的通知（国社卫办函200711号）、浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见（浙政发200735号）和关于杭州市社区卫生服务机构“收支两条线管理”综合改革试点工作的指导意见，经过近两年时间的试点，杭州市财政局、卫生局于2007年12月出台社区卫生服务机构收支两条线综合改革管理办法（试行）（杭卫发2007327号），决定于2008年初在全市各区、县（市）政府举办的社区卫生服务机构，全面推开“收支两条线管理”综合改革。为给全面推行“收支两条线”管理开道，2007年5月，杭州市已经对政府举办的城市社区卫生服务机构，进行重新设编定岗，明确规定机构设置、编制和人员配备及人员待遇。本研究报告的主要内容：1）对杭州六城区的城市社区卫生服务机构实施收支两条线综合改革管理经济运行进行分析；2）探索社区卫生服务机构收支两条线管理的内涵与效果；3）社区卫生机构收支两条线改革中出现的问题；4）深化收支两条线管理综合改革的对策和路径。采用文献研究法、现况调查、比较研究等方法进行研究。文献研究：通过中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库医学专辑、维普资讯镜像站中文期刊全文数据库、万方数字化期刊全文数据库等检索国内外有关基层医疗服务(社区卫生服务)机构的管理体制、运行机制、经营效果及其他相关政策等。调查研究：数据来源参考浙江省2006年、2007年、2008年卫生财务预算决算报表；调查表采用2006年2008年的数据，按照调查表的设计，对六个区（上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区）包括46个社区卫生服务中心的资产配置、财政补助、经费补偿、人员待遇等运行状况进行分析。问卷中的封闭式问题采用Excel电子表格建立数据库，进行统计处理。比较研究：定量与定性相结合，以社区卫生服务中心收支两条线管理前后的相关数据与资料（2006年-2008年），进行对比分析。四、研究结果基本概况：浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见（2007年6月）规定，“原则上政府按照街道办事处所辖范围或按3-10万人口举办1所社区卫生服务中心，根据需要设置若干社区卫生服务站，中心对站实行一体化管理”。杭州市出台的相关文件规定：按每个街道/乡镇规划和建设一个社区卫生服务中心、按服务人口8000-12000设置一个社区卫生服务站。2008年年末，杭州市六城区共有46家社区卫生服务中心（CHS）、272个社区卫生服务站；在职人员 4848名（包含临时聘用人员），其中卫生技术人员4103名，占84.63%；开放总床位数 1698 张，基本以老年康复床位为主。杭州市区的社区卫生服务机构或以原有的区级医院、街道卫生院通过功能转换与改造为基础而建，或由企业医疗机构以成建制划转、联合举办或委托举办等方式，进行整改优化而建，除笕桥、转塘社区卫生服务中心为二级医院外，其余的CHS规模等级均为一级医院。46家中心经济类型全部是国有非营利性医疗机构；270家社区卫生服务站均系中心统一设置与管理。46家社区卫生服务中心辖区人口数200万左右，其中老年人口约占辖区人口数的16。平均每中心服务人口4.27万，服务人口最少6000多（东新CHS），最多9万余(小营CHS)；平均每中心服务半径4.63公里，服务半径最小0.50公里，最大16公里；社区卫生服务机构覆盖了市区417个社区。目前，各中心（站）已全部纳入市级医保定点机构，多数中心（站）纳入省级医保定点机构。社区卫生服务中心（站）服务内容：承担所辖社区的基本医疗（常见病、多发病、慢性病诊治）、预防保健（建立家庭电子健康档案、传染病访视、结核病访视、计免接种、死亡访视、辖区大型活动的医疗保障、突发公共卫生事件核实、报告和应急处理等）、慢性病康复（高血压、糖尿病、精神病、肿瘤、结核病等监管指导）、老年保健（定期对70岁以上老年人提供上门访视保健指导、为有需求的居民上门诊疗、建立家庭病床）、妇幼保健（孕84天至6个月的孕妇保健、筛查高危孕妇、产后访视、0-3岁婴幼儿保健、体弱儿保健、幼儿园卫生指导、女工保健等）、健康教育和计生指导等“六位一体”的工作任务。其服务模式是按照划分服务区域和人均服务15002000人口的要求，形成以中心为依托、团队为枢纽、全科医生为核心、团队成员为基础、社区公共卫生助理员为网底的五级社区卫生服务网格化管理新模式。开展以站/点责任医生工作室为基础，以主动上门等形式提供“一站式”服务。各中心都建立了与省、市级医院定点技术协作关系，积极争取省、市级医院选派医生到社区卫生服务机构定期指导和服务，努力构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗模式和双向转诊新格局。1. 资产结构 2008年，杭州市六城区社区卫生服务机构的总资产达10.73亿元，其中：净资产7.57亿元，负债3.16亿元；固定资产总值5.05亿元；流动资产5.54亿元。每区社区卫生服务机构平均总资产为1.79亿元，固定资产占净资产比率66.71%，资产负债率29.48%（拱墅区最低为19.71%，下城区和滨江区最高分别为44.94%、41.98%）。固定资产占净资产的比率一般在50%左右并保持相对稳定，则显示机构规模扩大与资本积累相适应，说明运营既保证了一定的规模，又具有持续发展所需的资本储备。资产负债率是通过资产负债水平和资产结构，反映偿债能力和经营的风险程度，浙江省对政府性债务所规定的负债率安全线为10。2008年年末，杭州六城区共有46家社区卫生服务中心，每家机构平均资产为2332.8万元，其中：净资产1645.04万元，负债687076万元；固定资产总值1097.41万元，流动资产1204.23万元。社区卫生机构房屋建筑总面积为139077.78平方米，专业设备总值1.83亿元；46家机构平均房屋建筑面积差别较大，最低上城区平均1087.07、江干区平均1102.2平方米，最高滨江区和拱墅区，分别为7027、5352.79平方米，和辖区居于市区中心位置密切相关。专业设备平均为398.28万元。2. 财政投入杭州市出台的关于加快发展城区社区卫生服务的意见（杭政办 2005322号）中明确规定，“在2005年每万居民15万元标准基础上，每年增加5万元，2007年达到每万居民25万元的标准。同时，各区政府对非户籍常住人口按常住人口补助标准的50%安排预付保健经费”。调查结果显示，2008年，各区财政支出增幅较大，同比平均增长34.38%；卫生财政拨款均呈现较大幅度增长，同比平均增长29.34%，其中上城区卫生经费拨款比上年增长101.21%，居六区之首；卫生经费占财政支出比例平均2.83%，人均卫生经费143.75元（表1）。表1 2008年杭州六城区卫生财政拨款 （万元）名称 财政支出数 卫生经费卫生经费占财政支出比例%户籍人口数(人)人均卫生经费（元）金额同比增长%拨款金额同比增长%上城区16662773.465374.17101.213.23323821165.96下城区1591871.876813.552.984.28389461174.95江干区18001822.016968.0033.393.87440040158.35拱墅区14647657.685289.1424.723.61308650171.36西湖区21645628.536396.3925.692.96601132106.41滨江区25045245.89831.7528.450.3314031159.28合计111921634.38 31673.00 29.34 2.832203415143.752008年，浙江省级财政对城市社区卫生服务投入3.96亿，是2003年的8倍，增幅位居全省卫生其他财政拨款首位。说明近年来各级政府十分重视社区卫生服务建设和部分社区实行收支两条线管理后的财政补助。2006年2008年，杭州市区社区卫生服务机构的财政补助收入逐年呈上升趋势，2007年1.53亿元、比上年增长113.44%，2008年1.89亿元，比上年增长23.69%。2007年，上城区（湖滨）、下城区（长庆潮鸣、天水武林、朝晖、文晖、东新等）、江干区（闸弄口）、拱墅区（米市巷）、西湖区（翠苑）、滨江区（浦沿、西兴、长河）等13家社区卫生服务中心进行收支两条线试点，因此，政府加大了财政投入，尤以下城区、拱墅区、江干区为著，分别比上年增长195.44%、185.393%、154.59%。而滨江区2007年财政投入不升反降，降幅大32.02%，2008年虽有增长但仍低于2006年财政补助的额度。3. 工作效率从表2可见，六城区社区卫生服务机构三年的门诊工作量逐年呈较大幅度增长，2007年和2008年比上年平均增长21.02%、29.12%，滨江区平均增长56.31%位居首位。2008年全面实行收支两条线管理后，进一步提升社区卫生服务机构公共卫生服务的效率，说明居民基本医疗服务需求也在继续增长。 表2 杭州市区社区卫生服务机构三年的门诊工作量比较 （万人次）名称年份增长（）2006200720082007/20062008/2007上城区168.47165.63212.72-1.69 28.43 下城区129.82157.52190.8721.34 21.17 江干区189.27224.19305.2318.45 36.15 拱墅区133.59176.69235.4932.26 33.28 西湖区149.08174.53226.5617.07 29.81 滨江区44.9888.01102.9495.66 16.96 合计815.21986.571273.8121.02 29.12 省政府“关于加快发展城乡社区卫生服务的意见”和省卫生厅“城乡社区卫生服务机构管理办法”都明确规定：社区卫生服务中心原则上不设住院病床，现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床，或予以取消。社区卫生服务站不设住院病床。社区卫生服务机构不得向医院模式发展，可根据需要按规划设置适量以护理、康复为主的床位。由于杭州市区社区卫生服务中心多系一级医院转型，因此仍保留着以康复为主的床位数。近三年中，社区卫生服务机构的出院人数有升有降，除2008年滨江区出院人数较大幅度增长达49.77%，拱墅区以年均15%增长，出院人数基本保持平衡（表3）。表3 杭州市区社区卫生服务机构三年的出院人数比较 （个）名称年份增长（）2006200720082007/20062008/2007上城区1627167615893.01 -5.19 下城区1514163015807.66 0.97 江干区8536871281632.06 -6.30 拱墅区44735332589719.20 10.60 西湖区3754391636884.32 -5.82 滨江区117810771613-8.57 49.77 合计2108222343225805.98 1.06 病床使用率、出院人数和出院者平均天数都是反映住院工作量的指标，社区卫生服务机构三年的病床使用率分别为53.9%、57.96%和63.36%；2007年、2008年分别比上年增长4.06和5.3个百分点。六个区机构相比，拱墅区病床使用率最高，三年分别为79.81%、97.06%和95.57%，其次是上城区，最高达89.83%；滨江区、西湖区三年的平均病床使用率分别为25.55%、35.25%，处于较低水平（表4）。表4 杭州市区社区卫生服务机构三年的病床使用率比较 （%）名称年份增长百分点2006200720082007/20062008/2007上城区83.6269.2289.83-14.40 20.61下城区42.6444.0552.781.408.73 江干区67.2066.9179.57-0.29 12.66拱墅区79.8197.0695.5717.25-1.49 西湖区31.4936.9137.355.420.44滨江区18.6433.5824.4414.94-9.14 合计53.90 57.96 63.26 4.065.30 表5结果显示，出院者平均天数以上城区和拱墅区最高，上城区三年平均出院天数为54.79，拱墅区平均为40.16。截至2008年底，杭州有60周岁以上的老年人108.11万人，占总人口的16.06%，其中80周岁以上的高龄老人16.29万人，占老年人口的15.07%。住院天数与这两个区社区卫生服务机构以老年病康复和临终关怀服务为主的患者，具有密切关系。表5 杭州市区社区卫生服务机构出院者平均天数比较 （日）名称年份增减天数2006200720082007/20062008/2007上城区48.0054.0062.3668.36下城区23.6217.1728.42-6.4511.25江干区10.6912.1112.681.420.57拱墅区37.0143.0140.456-2.56西湖区7.588.099.430.511.34滨江区4.925.606.190.680.59合计19.21 21.98 23.57 2.771.594. 业务收支2006年，社区卫生服务机构业务总收入10.08亿元，平均每中心2192.54万元；2007年，业务总收入11.55亿元，平均每中心2512.74万元，平均比上年增长14.61%；2008年，业务总收入达15.6亿元，平均每中心3392.68万元，平均比上年增长35.02。从2006年2008年各区卫生财务年报数据分析可见，除2007年上城区业务收入出现负增长外，各区近三年业务收入均呈较大幅度增长。表6 杭州市区46家社区卫生服务机构平均业务收入比较 （万元）名称机构数平均业务收入2006年2007年2008年上城区63044.82 2862.01 4245.48 下城区62687.80 3117.18 3913.67 江干区102183.39 2653.63 3554.30 拱墅区82753.90 3348.81 4383.95 西湖区131418.55 1606.08 2219.62 滨江区31384.93 1835.07 2546.26 合计462192.54 2512.74 3392.68 2006年，社区卫生服务机构业务总支出9.85亿元，平均每中心2142.69万元；2007年，业务总支出11.85亿元，平均每中心2576.52万元，平均比上年增长20.25；2008年，业务总支出达15.58亿元，平均每中心3387.92万元，平均比上年增长31.49（表7）。从2006年2008年各区卫生财务年报数据分析可见，各区近三年业务支出均呈较大幅度增长。2007年支出增幅高于收入增幅5.65个百分点，2008年支出增幅低于收入增幅3.53个百分点。2006年平均每家机构业务收支结余49.85万，2007年平均亏损63.78万，2008年平均结余4.76万。2008年，市区社区卫生服务机构全面实施收支两条线管理改革后，业务收支基本保持平衡。 表7 杭州市区46家社区卫生服务机构平均业务支出比较 （万元）名称机构数平均业务支出2006年2007年2008年上城区62969.26 3079.31 3918.84 下城区62655.70 3154.58 3952.39 江干区102189.81 2744.56 3773.87 拱墅区82587.39 3222.83 4203.10 西湖区131411.90 1683.17 2230.28 滨江区31287.32 2002.34 2753.30 合计462142.69 2576.52 3387.92 社区卫生服务机构药品收入占业务收入比例三年的平均比例为69.36，虽然较前几年2006年2008年有逐年上升趋势。经济运行以医疗服务为主和药品收入弥补医疗支出的亏损仍较显著（表8）。表8 杭州市区社区卫生服务机构药品收入占业务收入比 （%） 名称2006年2007年2008年三年平均比例上城区61.2276.4776.5171.91 下城区74.9273.3672.4973.44 江干区64.1264.6269.8766.71 拱墅区63.8165.5667.0465.72 西湖区69.9770.2572.1370.97 滨江区61.1166.9471.2767.45 合计65.8569.5371.5369.365. 成本效益2007年、2008年社区卫生服务机构的财政补助占其总支出比重分别为12.94%、12.18%，其中下城区两年平均达20.91%，滨江区平均为5.04%，说明机构之间的财政补助存在较大差异（2008年全省财政投入占医疗机构总支出8.7%）。人员支出包括工资、奖金、社会保障缴费、离退休人员费用、住房公积金等，除奖金以外，其它项目大多依据国家政策支付，带有一定的强制性和固定性，是经营过程中不可缺或的支出。有关研究结果表明，近几年人力成本的不断增长，成为医疗机构业务收支结余下降甚至亏损的主要原因（杭州六区社区卫生机构2008年、2009年新增医务人员798名）。2008年人员支出占业务支出的25.24%，平均比2007年降低2.45个百分点，说明人力成本支出控制相对较好（2008年全省医疗机构人员支出平均为29%）。从资产利用效果来看，取得较好的经济效益，百元固定资产医疗收入从2006年的71.01元提高到2008年的84.25元（全省公立医疗机构平均52.91元），各区利用效果存在明显差异（表9）。表9 社区卫生服务机构百元固定资产医疗收入比较 （元）名称年份增长（）2006200720082007/20062008/2007上城区100.9386.4784.27-14.33-2.54下城区66.1191.4687.7538.35-4.06江干区71.2396.70101.7335.765.20拱墅区70.7980.4388.6713.6210.24西湖区50.6254.1667.546.9924.70滨江区66.3980.0075.5620.50-5.55合计71.0181.5484.2514.823.32医疗收入即医疗服务的收费，其标准已实施十余年，2005年进行微调。随着医用材料价格的提高，人员工资的增加，医疗服务成本不断增加，使医疗收支的差额越来越大。2007年、2008年六区社区卫生服务机构百元医疗收入的医疗支出分别为122.95元、140.47元。因卫生材料采购、使用环节上的管理水平不一，调查结果表明，各区的每百元卫生材料消耗水平存在较大差异，如最低仅9.38元，最高达20.34元。由此可见，减少药品及一次性卫生材料的使用，对减轻居民医药费负担，将起到关键性作用，对有效控制支出、降低运行成本和增加结余也产生较大影响。6. 医药费用2006年2008年，社区卫生服务机构的门诊均次费用增幅基本持平，其中的药品费用略增，低于全省县及县以上医院的门诊均次费用和平均增幅；出院者平均费用高于县及县以上医院同期平均水平和平均增幅。与社区卫生服务机构收治老年病人居多、住院时间较长、费用水平较高等特点有关（表10、表11、表12）。表10 杭州市区社区卫生服务机构三年的门诊均次费用比较 （元）名称每门诊人次均费每门诊人次药费2006年2007年2008年2006年2007年2008年上城区95.1989.23103.6061.2174.7284.23下城区113.10109.64110.2788.7083.4884.84江干区92.3094.9697.4163.7066.4872.77拱墅区121.27110.71113.5382.0376.5378.90西湖区111.89107.16116.1882.5479.7787.09滨江区82.0059.2869.3454.5941.1051.48合计103.97 98.14 104.42 73.11 72.46 78.45 表11 杭州市区社区卫生服务机构三年的出院者平均费用比较 （元）名称出院者平均费用出院者平均药品费2006年2007年2008年2006年2007年2008年上城区10736.1912075.3017015.244943.04 6359.569887.48下城区7008.286530.788364.473143.35 3504.865075.77江干区4865.725634.566592.552233.89 2575.833213.25拱墅区12439.9412890.9813194.367071.87 7282.928361.03西湖区3298.253762.185095.031122.75 1902.092931.15滨江区2549.482491.432848.32708.68 634.01894.98合计6671.14 7435.10 8666.00 3251.68 3839.06 4950.10 表12 杭州六城区社区卫生服务平均医疗费用与增长 （元）年份每门诊次均费用每出院者平均费用医药费用内：药费医药费用内：药费2006年103.9773.116671.143251.682007年98.1472.467435.13839.062008年104.4278.4586664950.12007年比上年增长（%）-5.61 -0.89 11.45 18.06 2008年比上年增长（%）6.40 8.27 16.56 28.94 7. 工资收入公立医疗机构职工收入包含了工资、津贴补贴、奖金和社会保障缴费。近三年，我省医疗机构职工工资总额年均增幅为16.15,与全省城镇国有单位职工平均工资增幅水平16.61接近。2008年，全省医疗机构职工人均年收入5.77万、杭州市为5.43万元。六区社区卫生服务机构职工人均工资性收入与本区卫生机构在职人员工资水平相比，除拱墅区社区卫生服务机构高于卫生机构人均工资，且增长较快之外，其他各区基本都低于卫生机构人员工资水平，滨江区差距非常显著，2007年收入水平下降29.43%，2008年虽有增长，但仍比卫生机构人均收入相差3.97万（表13、表14）。表13 杭州市区卫生机构人均财政补助与工资性收入 （万元）名称在职人均财政基本补助在职人均工资性收入2007年2008年2007年2008年上城区3.098.334.404.34下城区8.268.936.737.476.48江干区5.687.516.26拱墅区7.658.895.695.72西湖区7.238.784.965.26滨江区12.4213.137.959.14合计6.81 8.90 5.85 6.18 表14 杭州市区社区卫生服务机构职工人均工资性收入 （万元）名称年份增长（）2006200720082007/20062008/2007上城区4.884.064.57-16.80 12.56 下城区3.914.794.2422.51 -11.48 江干区4.364.545.354.13 17.84 拱墅区5.436.397.1917.68 12.52 西湖区3.644.074.9711.81 22.11 滨江区6.494.584.65-29.43 1.53 合计4.43 4.62 5.17 4.28 11.71 五、分析讨论经检索中国生物医学文献光盘数据库、中国科技期刊全文库、CHKD跨库检索平台和国家科技成果网（医药卫生）四个检索工具/系统，超过10年时间，大约3000万篇文献，以及百度、GOOGLE检索，检出有关社区卫生机构收支两条线管理的相关研究报道数十篇。结合文献研究和杭州市区社区卫生机构收支两条线管理综合改革成效，从以下几方面进行探讨与分析。1.社区卫生机构收支两条线管理的内涵根据国家财政部的名词解释，收支两条线是指政府对行政事业性收费、罚没收入等财政非税收入的一种管理方式，即有关部门取得的非税收入与发生的支出脱钩，收入上缴国库或财政专户，支出由财政根据各单位履行职能的需要按标准核定的资金管理模式【1】。社区卫生机构收支两条线管理，其主要内容包括：人员收入分配管理，业务收入支出管理，完成目标任务管理，药品使用和药品采购管理，资产管理等。全部收入上缴区、县（市）财政部门指定的专户，支出纳入预算管理。2005年杭州、上海、成都、北京等城市的社区卫生服务机构收支两条线管理首先成为试点【2】，2007年国家决定进一步在全国范围内扩大试点。目的是为了切实保障社区卫生服务机构公益性质，针对其原有的为生存而创收、为创收而逐利等多种弊端而进行。通过对社区卫生服务运行机制改革，逐步建立与我国经济发展水平相适应、与社区卫生服务公益性相配套的经费保障机制，从根本上解决长期以来基层医疗卫生机构“以药养医，以病养防”等体制性问题。2009年3月，中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见与医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）同时出台，均明确提出对基层医疗卫生机构探索实行“收支两条线”管理方式，这为更多地区开展收支两条线管理的实践提供了政策依据。社区卫生服务机构收支两条线管理主要涉及四方面的改革：一是经济补偿机制的改革。社区卫生机构业务用房、基本设备、工作经费，以及工作人员的工资奖金福利等都由政府安排，并纳入政府财政预算。二是人事聘用制度的改革。按照“因事设岗，因岗定编”的原则，健全聘用制度，按照国家对社区卫生服务人员的配置标准配置人员。三是薪酬考核制度的改革。实行档案工资和绩效工资分轨制，机构职工的收入与机构收益、科室收益“双脱钩”，根据完成工作的质与量，居民满意度及均次费用控制等指标来确定收入多少。四是医保费用支付方式的改革。医保费用支付方式从“后付”变为“预付”，严格控制医保费用的增长幅度【3】。2. 社区卫生机构收支两条线管理的作用效果杭州等地的收支两条线改革实践证明，社区卫生服务机构内部运行机制发生较大改变，其服务意识、服务模式、服务内容和医生行为都发生变化。它有助于提高居民利用卫生服务的公平性和可及性，明确政府保障人民健康的职责，同时从全社会角度看，不仅节约社会资源，在一定程度上还缓解了居民看病贵问题。2.1财政保障机制 作为新一轮医疗卫生体制改革的突破口，城市社区卫生承担着回归公益性的使命，在制度设计上，政府花钱为城市居民购买基本医疗和公共卫生服务是回归公益性的前提，实行收支两条线管理，切断社区卫生服务机构趋利性则是回归公益性的机制保障。收支两条线管理，使政府明确了其投入责任。2008年，全省城市社区卫生服务机构在职职工的人均财政基本补助达3.52万元，杭州市政府对社区卫生机构的财政投入也呈大幅增长，逐步完善投入方式及补偿机制，对社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训、公共卫生服务等提供财政补助，保障了社区卫生服务的运行经费，从而实现“以收定支”到“以需定支”的转变。2.2 社会经济效益收支两条线不单是切断趋利行为的举措，还成为社区卫生服务各项制度的主线。杭州社区卫生服务机构收支两条线改革的成效体现出：一是建立了新的激励机制。由于明确了服务项目、服务价值和服务质量等，对基本医疗服务纳入考核和实施监控，定时检查与平时抽查结合，社会舆论、民主监督等力量参与，社区卫生服务业绩不再由上级主管部门定，而是让社会来评价，增加了开放度。在一定程度上解决了过去干多干少一个样、干好干坏一个样的问题，按劳取酬，多劳多得。二是建立了新的财务管理机制。由于综合改革严格控制药品进价，严格控制和管理医用耗材，加强了成本管理，基本确定了社区卫生服务总成本。社区卫生机构在人力成本不断增长的情况下，仍能相对较好的控制各项成本支出，提高资产利用率，降低运行成本。何华明等对杭州市区社区卫生服务中心实施“收支两条线”前后居民满意度的调查结果发现：居民对机构医务人员的技术水平、服务种类、服务态度、治疗效果和就医环境等，满意度均有一定的提高，对机构总体满意度也有一定增加【4】。实践证明，社区卫生机构社会效益不断提高，经济效益显著增长。 2.3 居民就诊费用杭州市区拥有省级14所、市级9所大中型医院（不包括新建），以及诸多各部门所属的各级各类医院、民营医疗机构等，上城、下城区卫生资源配置密集度最高，服务半径内拥有众多医疗资源，对社区卫生服务机构的运行形成挑战。收支两条线管理这种具有导向性和强制性的政策，必然会对社区卫生机构的医务人员用药行为产生影响，而门诊均次费用的高低，则与医务人员服务行为具有直接关系。调查显示，杭州市区社区卫生服务机构综合改革后，服务内容从医疗为主转变为医疗和公共卫生并重，医生合理用药，大处方、多开药现象明显好转，不仅工作量增长、工作效率大幅提高，而且门诊均次费用基本持平无显著增长，有效降低了居民的医疗费用。改革过程中，受益的不仅仅是就诊居民，更多的是节约大量的医保费用。如对杭州下城区社区卫生服务中心就诊的门诊患者中，80%以上是医保病人，其节约的1200万元中，有960万元受益是医保部门获得【5】。因此，实行收支两条线管理，不仅发挥了医保基金互助互济的功能与作用，而且强化了医疗机构费用意识，发挥其自主控制医疗费用的积极性，合理使用医保预付资金，保障基金平衡和控制医保费用的增速，有效的提高医保基金使用效率。3.社区卫生机构收支两条线改革过程中的担忧3.1 出现体制的复归社区卫生服务中心全部收入上缴财政，支出由预算安排，实行统收统支的财政收支政策，是将社区卫生服务机构全面改制为公共部门，由政府来供给。“大锅饭”不劳神、不费力，谁都愿意吃。“收支两条线”会使社区卫生服务机构的医生没有积极性，带来服务质量降低和效率低下的问题，导致另外一种看病难传统体制下的低效率难题重演【6】。3.2 曾经夭折的教训2000 年，卫生部、财政部为控制药品费用不合理增长，促进医院合理用药，曾印发医院药品收支两条线管理暂行办法的通知，规定医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余实行收支两条线管理。这一管理办法颁布后，因违背医院内部运行和发展规律，绝大多数地区都没有执行。现在老调重弹，而且扩展到医疗服务收入和支出。部分资金实行收支两条线管理都失败了，全部资金实行收支两条线管理能否持续长久。3.3 社区“水土不同”全额预算单位实行收支两条线管理已经取得成功经验，对规范财务收支管理发挥了重大作用，但社区卫生服务机构由于发病率和疾病谱的变化，其收入有不确定性，给管理部门核定收入计划带来很大困难。社区卫生服务机构开支范围和支出标准也变化较大，尤其是有着特殊性支出，管理部门也很难把握其支出规律和数量。并且社区卫生服务机构购买药品和设备有一定的突发性，支出拨款不及时将会影响资金周转，影响医疗业务的开展。3.4 可能使政府不堪重负实行“收支两条线”管理，最大的问题是财政的承受能力和保障责任【7，8】。财政实行包养政策，原来的收入可能下降、原有支出可能突破，收支