毕业设计-左侧额顶部硬膜下血肿的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目：左侧额顶部硬膜下血肿的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010508 班 级： 13护理305班 指导老师： 王萍 日 期： 2015.092015.12 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010508性 别班 级13护理305班毕业设计时间2015.102015.12电 话QQ号指导老师王萍毕业设计题目左侧额顶部硬膜下血肿的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度刘XX女28岁工人汉族已婚中专家庭住址湖南省娄底市XXXX案例陈述1.主诉：车祸致伤头部2小时伴意识模糊。2.现病史：患者家属诉2小时前患者坐摩托车被小型客车撞伤，当即倒地，被他人扶起，送我院急诊科，胡言乱语，急诊入我院，查CT示；左侧额顶部硬膜下血肿、枕骨骨折、气颅、头皮血肿。患者自本次受伤以来，意识模糊，大便未解，小便如常，体力轻度下降，体重未见明显下降。3.既往史过敏史：健康状况：良好；疾病史：无；预防接种史：无；传染病及接触史：无；手术史：有，剖腹产；外伤史：无；食物过敏史：无；药物过敏史：无；输血史：无；个人史：吸烟史：无；饮酒史：无；毒物接触史：无；疫水区接触史：无。 其他；无性病史、冶游史。月经史：13 5-7/30 2015.8.5。经期规则，经量中等，无痛经。婚育史：已婚，结婚年龄：24岁，配偶：健康状况一般：已育2子0女，子女健康状况一般。4.家族史：父；健在；母：健在；家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。5.体格检查T 36.2 P 76次/分 R 21次/分 BP 124/86mmHg发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，查体合作；皮肤黏膜：色正常，弹性正常，无皮疹，无水肿，无蜘蛛痣；其他；浅表淋巴结：无肿大；头部：眼正常，耳正常，鼻正常，口咽正常；颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉正常搏动；胸部：胸廓正常，胸壁无静脉曲张； 肺：叩诊：正常，呼吸音正常； 心：心界正常； 心率：76次/分，节律：齐，心音：正常； 心脏杂音：无；腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软；腹部肿块：无；腹部无压痛，无反跳痛；肝脏：未触及；脾脏：未触及；肾：未触及，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门及外生殖器：正常；脊柱及四肢：正常；神经反射：正常。6.专科情况 患者神志模糊，精神极差，GCS=E2V3M5=10分，双瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，右顶部可扪及10*8cm头皮血肿，质软，双耳未见血性液体流出，右侧乳突区可见瘀斑，双克氏征（-），双侧胸廓正常，双肺未闻及湿罗音，心率齐，未闻及杂音，四肢肌力、肌张力正常，生理反射可，病理征（-）。颈部有压痛，左右活动疼痛，左侧大腿部压痛，右下腹轻压痛。7.入院诊断：1.左侧额顶部硬膜下血肿主要健康问题 1.慢性意识障碍 2.疼痛 3.潜在并发症 4.有皮肤完整性受损的危险 5.自理缺陷护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1、慢性意识障碍 病人意识状态不加重或意识逐渐恢复（昏迷昏睡意识模糊嗜睡）1.评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关疾病的病情情况。同时报告医生和记录。 2.除昏迷状态病人外，需向病人介绍环境，且在改变病人居室及房内布局时，或行操作前做详细解释，以减轻病人焦虑或恐惧，并争取病人合作。可使用日历、钟表帮助病人恢复时间定向力；为病人提供他熟悉的相片等物品，帮助病人恢复记忆力。鼓励病人表达自己的想法和要求。保证病人足够的休息和睡眠，以利病情恢复防止加重意识障碍程度。他按昏迷病人护理常规或意识障碍护理常规护理。医学教育网搜集整理 3.病人及家属健康教育：指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧；鼓励家属表达想法和要求。 2.疼痛 一周内患者头疼程度减轻1、 绝对卧床4-6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。2、 镇静止痛：头痛，烦躁不安，可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。3、 防治脑血管痉挛：尼莫地平口服，20-40mg/次，3次/日。血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10-30ml/次，2次/周；可根据颅内压情况每次放脑脊液5-10ml.有脑室出血者做侧脑室引流术。3潜在并发症：有脑疝的危险1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 2.减轻脑疝对脑实质的损伤。 3.争取抢救时间挽救病人生命。1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 2.掌握脑疝的前驱症状 头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3.急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 5.使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 7.将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 8.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。4.有皮肤完整性受损的危险1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。1.保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 2.保持皮肤清洁干燥：a对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。b.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。C.大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 3.避免局部长期受压：a一般白天1-2小时翻身一次。b骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。c防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：4患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 5.定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流5.自理缺陷1 .病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 .病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；