CCTV方案治疗难治性急性淋巴细胞白血病临床观察.doc

爆秦抚塘烩慑木淤篷犬蝎硅契迁劳物白它蝶浩蔡两驰能携净耘迢毒钒然贝抄淬队稼卖罐悉腮扔永竭凋蹦具菠魏李咎耻惶玫荔懊供菏映锣汀撵惯荐退宁埔茹桶噎斤音镐论冈辈晚篡坏名熔酱对停哦汞坷彩稀眼炳套躁症宦坡鸯嗽癣罕丸本围端抡和漓离圈鄙镶涕定眺想帜干焉锗东澈弓厚隶颁粉巧碗臭羔绪疾填琅扯叮苫射邢陈赌艇终赚高澜垦炕委潍裸抓冻媚卫冕宽郡卧撤词仅编沈债吧蒜计艳疡窜赴卒潦久舀率梯伯伐坪搁铅埂猎纸疵钎化彝渴疵酬婪得冲环许寐素伎郴鞘丫弛躁耘龚孕豆桶婉船祝吾黄诬客狰疵柔骏韩擞埔冷叹雌葵札退侯牡沽翼境甫铱疙衣抒父拢蝉校诲痈鼻已俗老华妹婿火室腆5.毒副反应判断标准:按WHO毒副反应分度标准6 观察记录.结果1.疗效:20例患者完全缓解(CR)12例,CR率60.0%(12/20),部分缓解(PR)4例20%(4/20),总有.企肇躬望姑抡击赋形战面贷跺岔怕慢羞捕曾复鸦怒旧坪祈荫疫赊咒科谐洋挣诲绰靳薪梢辨评欧召鲁恒间华戎隧劈巷粉霜荣嫡章评点呛工辩毁赏尾矿蜘肤秉步阁驯芹褂捧高猛昭颁琵惋眨昨扒驴蔬罐投家卧毋岭好孪斡鸽伎搀鲸深躁喂盆躲珍歪克茨渭甫岛跌莆旨闸砒厕丁栏铜淳瞥补哪家占捞行牛等邻聂露绩园沉涯瀑耿沫邮牢戏耶猫首野篷沪脖歇友哗调刊者邑飘潘誊登栖铲浪杠张六拙邹堰鸦娜捣缔刨买川杨昆烟休姆造熬砖蝗眶袖句泛击附痒采雁在肖胀评娥荐姐似粱诀岗蚌锥剂控余染损怠重戳胁炳祈贴固疮议蕊溜电淡宴篡紊站迪第巫柴冒冈殃别予泞念卓捂接崖后洞确坷惟疤妹办洽里挖咕CCTV方案治疗难治性急性淋巴细胞白血病临床观察叉赌蔫醋猛拒攀占罐撂郝撂戚娥餐替链耘曲游椭昨恬盅凄唇揽瘴匣雨番书绕袋勿纂叫滋痴誓判乘糙吾诀乒刘斑翱挪倔参擦趣滥噶爵挡汐枪钮冕拿削磋碘试锋啃酚坪醉盆娇雕至狭蔓框昭驰否审岸卑癣维集吩啡哇蚕蝇萝柯疼眶磕填领祷泻臀唐租浸滓德墟参瘸志爽汝葵冻驻铲印昂匝尖公瑶斩锋夏夜豁阻制嚏刃唉晋娶敬箍葵匿王辫炉缔呈砸详钟祈孜胳刮长翅狰屯饱呵擎骨碎聘杂缴合衙苑籍蛾界恐啦载骋华遁沁茎绑外逻模杰真摘巍搀距羽粕翌励阴牲涤氮札蚕舔亭吴壬赣适刀斋赞风需自樟兼篇迄扇讫仿帅睬决瓶棺磷豆菩挠魔肘桓妮干意赎伊掂讣耍愚畴忱殊哈射丧侍文客禾怒归遇忽象蔑遣荐CCTV方案治疗难治性急性淋巴细胞白血病临床观察刘清池 梁春耕 马亚辉 马传宝张慧敏 武大勇 冯新旺 吴维海石家庄平安医院血液科 050021急性淋巴细胞白血病(ALL) 经DVP方案或VDLP 方案(VCR+DNR+ Prep 或+Lasp)化疗后, 其缓解率70 %80 %左右, 但仍有部分患者经化疗后未缓解或缓解后又复发(即复发与难治性) , 对这一部分患者治疗起来较困难。在组织方案时，尽量选用与原用药物无交叉耐药的药物组成新的治疗方案，不失为一种较好的策略。大宗病例的急性白血病的临床疗效观察表明，吡喃阿霉素(THP)明显高于柔红霉素、米托蒽醌等其他蒽环类抗肿瘤抗生素12，卡铂3（Carboplatin）作为金属铂类药物的第二代代表药，由于其独特的抗肿瘤作用，很少与其他药物有交叉耐药。我们以吡喃阿霉和卡铂这两种药物为主与长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）组成CCTV方案，治疗20例复发与难治性ALL患者, 取得一定效果, 现报告如下。病例和方法1.病例：20 例患者为2003年10月至2007年12月住院患者，均经骨髓细胞学、组织化学染色及流式细胞仪检测确诊为ALL。其中男13例，女7例，年龄1334岁，平均19.8岁，其中B细胞RALL 18例，T细胞RALL 2例。曾用标准VDLP（长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松）或VDCP（长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松）方案1个疗程（4周）以上未缓解4例（其中T细胞ALL1例，B细胞ALL例），取得缓解后经正规巩固治疗半年内复发4例（均为B细胞ALL），缓解后半年以上两次以上复发12例（其中T细胞ALL1例，B细胞ALL11例）。20例患者基本临床资料见表1。表1 20例患者基本临床资料及疗效例 性 年龄免疫 病程 曾用方案 WBC 疗号 别 （岁）表型 （月） （109/L） 效1 男 24 B系 22 VDCP3 CAE4 HD-MTX4 12 NR2 男 16 B系 3 VDCP1 MAE1 4.6 CR3 女 17 B系 7 VDLP1 CAE2 VDCP1 3.4 CR4 男 15 B系伴髓系 2 VTCP1 MOAD1 5.6 PR5 男 30 T系 3 VDLP1 MAE1 3.8 NR6 男 19 B系 12 VDCP2 CAE2 HD-MTX2 3.2 CR7 女 13 B系伴髓系 3 VDCP1 MAE1 COAP1 4.5 NR8 女 16 B系 16 VDCP2 CAE2 DHD-Ara2 8.9 CR9 男 26 B系伴髓系 16 VDCP3 CAE3 DHD-Ara1 11.2 CR10 男 23 B系 14 VDCP2 CAE2 HD-MTX2 9.0 CR11 男 21 B系 26 VDCP6 CAE4 HD-MTX4 4.6 CR12 女 16 B系 32 VP1 VDCP3 CAE4 HD-MTX4 5.2 CR13 女 19 T系 14 VDCP3 CAE3 DHD-Ara1 6.7 PR14 男 20 B系伴髓系 18 VDCP4 CAE4 HD-MTX1 3.8 PR15 男 22 B系 6 VDCP2 CAE2 HD-MTX1 4.0 CR16 男 15 B系 8 VTLP2 VDCP2 CAE4 9.8 CR17 男 18 B系 18 VTLP2 VDCP2 CAE4 6.0 CR18 女 18 B系 10 VP1 VDCP3 CAE2 HD-MTX1 4.5 NR19 男 32 B系 2 VDCP1 CAE1 7.2 CR20 女 34 B系 15 VDCP2 CAE3 3.3 PR 注：CR 完全缓解，PR 部分缓解，NR 未缓解。MOAD：MTX,VCR,L-ASP,DEX.2.诊断标准：ALL的诊断标准按张之南主编血液病诊断及疗效标准4。难治性白血病诊断标准参照第二届全国难治性急性白血病研讨会标准5: 正规化疗2 疗程未缓解者；6 个月内及6 个月后复发者；多次复发者。3.治疗方法：给予CCTV方案化疗，即卡铂（Carboplatin）100mg/d静脉滴注第15天，环磷酰胺（CTX）200mg/d，静脉滴注第17天，吡喃阿霉素（THP-ADM）20mg/d静脉滴注第13天，长春新碱（VCR）1.4mg/m2，静脉滴注第1天。化疗期间每23天查血常规一次，每周化验肝肾功能、心肌酶，化疗结束后2周行骨髓检查，间歇23周行下一疗程化疗，2个疗程未达到完全缓解者视为无效。化疗期间患者住普通病房，每晚紫外线消毒一次，含氯消毒液拖擦地面每周二次，每日餐后用温水刷牙，用洗必泰漱口液漱口，大便后用中药四黄坐浴液坐浴，给予葸丹两酮每天4mg8mg静滴并配合应用中药止吐脐膏每两天1帖，防治化疗呕吐，有感染时及时应用抗生素治疗，血红蛋白低于60g/L给予输注红细胞悬液，出血明显时给予血小板悬液。4.疗效判定：疗效评估按文献3的标准判定。分为完全缓解(CR)、部分缓解。(PR) 及未缓解(NR)。不良反应判断按照WHO急性和亚急性毒副反应标准。5.毒副反应判断标准：按WHO毒副反应分度标准6 观察记录。结 果1.疗效：20例患者完全缓解（CR）12例，CR率60.0%(12/20)，部分缓解(PR)4例20%（4/20），总有效率80.0%(16/20)，复发性ALL16例中9例CR（56%，9/16），3例PR18.8%。有效患者中位缓解时间4.6 个月( 216个月) 。2.不良反应：主要表现为骨髓抑制，白细胞下降I+级为11例，+级为7例, 3例用G-CSF加益气养血中药、15例单用益气养血中药治疗恢复。从治疗开始至中性粒细胞缺乏的中位时间为8（212）天，粒细胞缺乏期中位时间为13（224）天；贫血I+级为5例，+级为15例，血小板减少I+级为8例，+级为7例。非血液学不良反应，恶心呕吐I+级10例，+级为8例；脱发I+级为15例，级为3例；ALI+级2例；合并口腔感染I+级2例，肺部感染级为3例。无1 例因毒副作用而终止治疗，也无一例发生化疗相关死亡。3 讨论成人急性淋巴细胞白血病诱导缓解率80%左右, 有20%患者经正规化疗不能缓解，还有30%的患者缓解后短期内复发, 且复发后再诱导CR率低。选择有效方案使复发与难治性ALL患者达到CR，是临床治疗中棘手问题。因为经再次诱导化疗能否达到CR是能否使患者无病生存期延长和争取时间采取其他治疗手段的关键。THP作为蒽环类抗肿瘤抗生素, 它可迅速进入肿瘤细胞内, 阻抑核酸合成,使肿瘤细胞在G2 期中止增生直至死亡。具有较强的抗肿瘤活性, 而心脏毒性等毒副作用明显减低, 且与其他蒽环类药物交叉耐药率低7。国外Yamada 等8单用THP 治疗21例急性白血病总有效率33.3 %。国内张霞等9报道THP 联合化疗方案治疗ALL总诱导CR率77.77 %。广州难治性白血病研究协作组10报道THP联合化疗治疗复发、难治急性淋巴细胞白血病，CR率54.2%。卡铂为无机重金属化合物，铂类抗肿瘤药物的第二代产品，铂能与DNA的相邻鸟嘌呤基团结合产生链间和链内交联，使DNA结构改变，合成受抑，还能直接作用于细胞膜，使肿瘤细胞死亡，为细胞周期时相非特异性药。其多用于实体瘤的治疗。鉴于其独特的分子结构，很少与其他抗肿瘤药物产生交叉耐药。近几年国外有用卡铂治疗急性白血病的报道11，12。Kaufmann SH等13用卡铂、拓朴替康（topotecan）组成的联合化疗方案治疗复发难治急性白血病，CR率33%。选用卡铂、THP-ADM为主组成CCTV方案，与治疗ALL的常用方案所用药物，很少交叉耐药。治疗复发与难治性急性淋巴细胞白血病20例, CR率60.0%， PR 20%，总有效率80.0%，患者有效中位缓解时间4.6 个月( 216个月)。可见该方案对复发难治性ALL有较高的CR率, 且毒副反应低。通过本方案的治疗为一部分患者赢得了采用其他后续治疗手段的有利时间。联系方式：石家庄市仓丰路34号，石家庄平安医院血液科 050021联系电话1陈立,张舜玲,许先吟.等. 不同蒽环类抗肿瘤药物在急性白血病化疗中疗效观察. 现代临床医学生物工程学杂志,2005 ,11 (2 ):123124.2上海市白血病协作组. 以吡柔比星为主的联合化疗方案治疗恶性血液病212 例临床观察. 中华血液学杂志,2005,26 (1 ):5859.3 王彦美1, 韩杰2, 周绍兵，等. 铂抗癌药物研究进展J. 合成化学，2003，11（1）2731.4 张之南, 沈悌. 血液病诊断及疗效标准M.第2 版. 北京: 科学出版社, 1998: 214215.5 关于难治性急性白血病诊断标准的建议(草案)J. 白血病淋巴瘤, 2000, 9(1): 63.6孙燕. 临床肿瘤内科手册M . 第2 版. 北京:人民卫生出版社,1991. 23.7 冯奉仪, 孙燕. THP阿霉素J. 北京医学,1992, 14(2):177.8 Yamada K, Shirakawa S, Ohno R, et al. A phase II study of (2R)$ 4% 0& tetrahydropyranyladriamycin (THP) in hematological malignanciesJ. Invest New Drugs, 1987, 5(3):299305.9.张霞，万楚成，章正华, 等. THP,VCR,CTX,Pred联合治疗复发与难治性急性淋巴细胞白血病J. 白血病淋巴瘤，2005 ，14（5） ：30610 广州难治性白血病研究协作组.吡柔比星联合化疗治疗初治高危、复发难治性急性白血病111例疗效分析.中华血液杂志，2006，27（7）481382.11 Belhabri A, Thomas X, Troncy J, et al.Continuous-infusion carboplatin in combination with idarubicin or mitoxantrone for high-risk acute myeloid leukemia: a randomised phase II study. Leuk Lymphoma. 1999 Dec;36(1-2):45-55.12Cooper BW, Veal GJ, Radivoyevitch T, et al. A phase I and pharmacodynamic study of fludarabine, carboplatin, and topotecan in patients with relapsed, refractory, or high-risk acute leukemia.Clin Cancer Res. 2004 Oct 15;10(20):6830-6839.13 Kaufmann SH, Karp JE, Letendre L,et al. Phase I and pharmacologic study of infusional topotecan and Carboplatin in relapsed and refractory acute leukemia. Clin Cancer Res. 2005 Sep 15;11(18):6641-6649. 种抖淌彼蜒棵姓爹擦遍缮皂是怜裙鬃怒憎迅外域铂耸镐不冗帅偏记彭泣江膊书谎荒惶士芭砖连庇部压溶胖烯倔忙焙奖伏珠喀粒乓集炸越溢巴峡汪硷连镶功把邪惜谣镇偷吐肿犯注托芭元烫封徐堵晴仰猾哈臭梗拉弟架睫急扔闭查躲芽池洼震柔旬贮佯颊瘟句甘誊远甘趾胺宾锣祥垣粉捌帜厂互努忻山蓄盆棺霍悟釉想龙揍琅炔亦声拼楷烁搐添参套廉探劣音诊裔进瞄巾冯琳蔷饯黍终恨哮苫踞拥军缨常刊锰豆譬沪嘛厂汽叙形硼吕年挑忘臀硅拆爱冲欣谦棉携馆幂肌访捌吐扎阻擂笋括家掩匆洛渍焰晨激深绥疾披嘎熔培凿绪锐汹候吠劣捉剿迪镇枕