早产儿系统管理及早产儿喂养-成都市锦江区妇幼保健院总院(ppt-61)

早产儿系统管理及早产儿喂养,锦江区妇幼保健院儿童保健科 杨蜀薇,大,容,纲,CONTENTS,内,早产儿系统管理,早产儿喂养,高危儿及营养性疾病双向转诊,早产儿与低出生体重儿的定义,我国是早产儿大国之一,根据中华医学会儿科学分会新生儿学2005的报告，在全国大范围内进行的流行病学调查结果发现，中国早产儿发生率为7.8% 据估计，我国每年出生早产儿约150万,早产儿面临的问题,出生后：体温、呼吸、喂养、黄疸、出血和感染。 出院后：大脑发育不成熟、营养性疾病、缺铁性贫血、骨代谢疾病、听力损失、视网膜病等问题的发生率都较足月儿高,定期的生长发育监测和系统的管理非常重要 制定个体化的科学营养喂养方案，进行早期及时的营养干预和生长评估监测 定期进行神经心理发育评估，利于早期发现发育异常，给予科学的训练指导,早产儿系统管理,儿童保健院负责早产儿出院后保健,早产儿分类定义： 低危早产儿：胎龄34周或出生体重2000克、无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿。 高危早产儿：胎龄34周或出生体重2000克，或存在早期严重合并症及并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。,儿童保健院负责早产儿出院后保健,早产儿分类定义： 低危早产儿：胎龄34周或出生体重2000克、无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿。 高危早产儿：胎龄34周或出生体重2000克，或存在早期严重合并症及并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。,胎龄评价,按照出生时胎龄 40 周计算，矫正年龄（月）=实际年龄 （月）（40 周-出生孕周）/4 28 周及以后出生的早产儿建议使用矫正年龄至24 月龄胎龄28 周出生者，建议使用矫正年龄至 36 月龄,随访次数,出院后矫正1月龄内每2周随访1次 矫正16月龄内每个月随访1次 矫正712月龄每2个月随访1次 矫正12月龄内至少随访9次 矫正1324月龄内每3个月至少随访1次 矫正24月龄后每半年随访1次 根据随访结果酌情增加随访次数,随访内容,1、询问既往信息： 1）首次包括家庭基本信息、母亲孕产期情况、家族史、早产儿出生史、住院期间的疾病和/或并发症及治疗经过，住院时间、住院时体重及出院时喂养情况等。 2）询问两次随访期间喂养及饮食、体格生长和神经心理行为发育、健康状况及日常生活安排等养育情况。,随访内容,2、详细的体格检查 3、体格生长监测与评价 矫正胎龄40周及以下的早产儿使用 早产儿宫内生长曲线图监测与评价 矫正胎龄40周以上的早产儿使用 “世界卫生组织儿童生长标准” 监测与评价,随访内容,3、体格生长监测与评价 根据早产儿体格生长速度和趋势，结合早产儿的胎龄、出生体重、喂养情况进行综合评价。 原则上2岁以内应使用矫正月龄进行评价。,随访内容,4、神经心理行为发育监测与评估 1）发育监测： 每次随访均应进行 包括早产儿运动、交流、认知、社会 情绪等对发现可疑异常或行为偏异，进行发育评估。 2）发育评估：要求每次随访时应进行，至少保证矫正年龄3、6、9、18月龄及实际年龄30月龄时。 a、0-1岁神经运动筛查（1,3,5） b、0-6岁DST发育筛查 （8，18，30） 可疑或异常儿应采用诊断性发育量表进行综合发育评估。 发育筛查未发现异常者应在矫正年龄12、24、36月龄采用诊断性发育量表进行综合发育评估,随访内容,4、神经心理行为发育监测与评估 3）心理行为评价 有条件的可进行其他心理行为发育检查： 全身运动评估：脑瘫早早期筛查 语言筛查、情绪行为筛查（矫正月龄18月，实际月龄30月）、Peabody测试、Albert测试等。,随访内容,5、特殊检查 1）听力评估 有条件的机构应检查脑干听觉诱发电（ABR），在妇女儿童中心医院实业街分部听力筛查中心可完成，矫正3-6月龄内至少检查一次。 2）早产儿视网膜病（ROP）筛查及儿童眼病筛查和视力检查 出生体重2000g的早产儿应在生后4-6周或矫正胎龄32周由眼科医生进行首次眼底病变筛查。 早产儿应定期进行阶段性眼病筛查及视力检查。,随访内容,5、特殊检查 3）实验室检查 高危早产儿在矫正1月龄内 低危早产儿在矫正3月龄内 血常规、血清钙、磷、碱性磷酸酶、 25羟维生素D 。后根据有无缺乏、生长速度以及喂养方式酌情监测。 4）其他检查：对于出生后有并发症的早产儿，根据病情及专科医生的建议，定期做相应的辅助检查，并监测病情变化。,随访内容,6、喂养咨询与指导 应结合早产儿的胎龄、出生体重及体格生长的动态变化情况，解释生长评价结 果；根据生长评价结果并结合喂养史，对下一阶段的喂养进行科学指导。 7、疾病预防指导 预防接种： 建议早产儿体重增至2000g以上时可以接种乙肝疫苗 体重增至2500g以上时可以接种卡介苗 并可按照儿童常规疫苗免疫程序进行预防接种,随访内容,8、早期发展促进预见性指导 根据早产儿发育水平，结合视觉和听觉的评估结果，教会家长给予早产儿适度的视、听、触觉等感知觉刺激； 教会家长选择适合年龄特点的游戏及丰富的环境刺激促进早产儿 儿发育水平。 结合早产儿个体化肌张力的变化，指导家长学会如何主动运动训练宝宝的方法。 避免违背发育规律过度干预。,转 诊,对随访中发现的诊断困难、治疗无效或原因不清的可疑异常儿或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。,结 案,体格生长及神经心理行为发育评价正常的早产儿，矫正年龄满24月龄时可以结案，暂时不能结案者管理至36月龄时结案。结案后转入儿童保健系统管理。,早产儿喂养,锦江区妇幼保健院儿童保健科 杨蜀薇,生命早期的营养,Lucas教授指出营养化程序学说、代谢印记： 即在生命发育的关键或敏感时期的营养摄入及其代谢产生“程序化”或留下代谢印记，并对机体结构，功能及物质代谢产生长期的，终身的影响，以至影响到儿童期或成年以后的健康以及个体今后慢性病（如肥胖，心血管疾病）的易感性。 Baker和hales分别提出“胚胎源”和节约基因型的假说：在生命早期，如胎儿的营养受限，机体为了自身的结构和代谢，这些适应被永久的编程为“节约基因”，当营养环境改变之后，使机体具有发生某些疾病的倾向,早产儿是个特殊群体,早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康,生 出生后第一年是生长的关键时期,出生后第一年是实现体格生长和大脑追赶性生长的关键时期对于极低出生体重儿(VLBWI)，若在出生后8个月内未实现追赶性生长，将会导致： 贝氏发育指数较低* 头围较小* 感觉神经受损率较高* 出生后第一年的钙沉积率最高,早产儿喂养管理的三个阶段,适应,阶段一,阶段二,阶段三,喂 养,喂养方式：母乳、混合、人工 喂养内容：母乳、母乳强化剂、早产儿配方奶粉、过渡期食物添加 喂养量： （根据早产儿的胎龄、出生体重、出院后生长情况等制定个体化的喂养方案）,早产儿喂养首选母乳,母乳喂养是孩子最好的天然食物，母乳喂养对早产儿尤其重要。 对早产儿来说，建立起成功的母乳喂养可能需要很长的时间 如果有下列情况都是正常： 刚开始母乳喂养时，容易疲倦和吸吮力弱 短时间吸吮后就停止，喂养中入睡 但部分极低体重早产儿儿，母乳不能完全满足其营养需求，此时可添加母乳强化剂,早产儿喂养首选母乳,极（超）低出生体重儿、出生体重4 周或出院时体重增长缓慢（未达到相应胎龄平均体重第 10 百分位）的早产儿，出院后需要强化营养支持,强化母乳喂养,母乳不能满足早产低出生体重儿生长所需的多种营养素需求，生长速度较慢；钙磷含量较低，造成早产儿骨发育不良和代谢性疾病骨病的危险。 母乳喂养的早产低出生体重儿应用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂，以确保满足预期的营养需求。 我国早产/低出生体重儿喂养建议中指出胎龄34周，出生体重2000克的早产儿应首选强化母乳喂养。,强化母乳喂养,当早产儿耐受了50-80ml/kg.d的纯母乳喂养之后，每次哺喂之前按照一定的用量要求配置。 通常首次半量强化全量强化 每次喂奶现配现吃,强化母乳喂养,停用指征：早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到矫正胎龄52周。生长指标达到生长曲线图的2550百分位左右(用校正年龄)，可以转换成母乳喂养。,。,。,如何进行过渡期食物添加,时间：一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月。 方式：由一种到多种；由少到多；由稀到稠；由细到粗，首选含铁较为丰富的食物。,微量营养素的添加,维生素D：早产儿生后即开始给予维生素D 800-1000IU，3个月龄 维生素A：极低出生体重儿 700-1500IU/kg/d ，补充维生素A可能预防肺部损伤 。 元素铁：出生后 4 周内开始补充，剂量为 2mg/(kg.d)元素铁，直至 12月龄。使用强化铁的配方奶、母乳强化剂时，酌情减少铁剂的补充剂量,维生素和矿物质,锦江区高危儿及营养性疾病网络建设双向转诊工作方案,组织结构,1、锦江区高危儿管理小组： 组 长：万 科 锦江区卫生局局长 副组长：洪 锴 锦江区卫生局基妇科科长 成 员: 张 丽 锦江区妇幼保健院保健部部长 吴 丹 锦江区妇幼保健院保健部科员 下设办公室在锦江区妇幼保健院保健部，办公室主任由张丽同志兼任，负责全区高危儿双向转诊工作的全面管理和组织协调及高危儿门诊的诊疗工作，吴丹负责高危儿保健工作日常事务及与驻区医院儿保医生进行双向转诊沟通工作。,组织结构 组织结构,2.锦江区高危儿保健技术小组： 副组长：吴胜兰 锦江区妇幼保健院儿保科主任 副主任医师 组 员：杨蜀薇 锦江区妇幼保健院儿保科 医师 硕士研究生 吴胜兰及杨蜀薇负责高危儿门诊的诊疗工作,转诊流程图,锦江区妇幼保健院就诊流程,首先请家长电话预预定就诊时间,带上转诊单，前往我院住院部一楼办理就诊卡,前往我科建卡室根据就诊原因，分派医生。,建卡室开医嘱，家长前往住院部一楼收费处缴费,返回建卡室，分派医生看诊,等候区等候医生叫号,上交转诊单，医生仔细检查后，记录患儿情况和处理意见，并填写转诊单下联，嘱家长交还社区。,管理对象方案,1.无条件进行神经运动检查的高危儿，分别于1月龄、3月龄、5月龄至区妇幼保健院进行神经运动检查；规儿保中发现的肌张力及姿势、神经反射可疑或，异常均应及时转至区妇幼进一步检查。 2.无条件进行DST发育筛查的应不晚于8月龄转至区妇幼检查DST;DST结果异常或连续2次可疑，应转至区保健院进行诊断性发育测试；无条件进行诊断性发育筛查的早产儿，分别于矫正胎龄1岁，2岁，实际月龄3岁至区妇幼保健院进行诊断性发育筛查。,转区妇幼保健院,管理对象方案,3.所有高危儿1岁时不能明确结案的，均应转区妇幼进行相关检查，明确进一步诊疗及能否结案。 4.经上级医疗机构确诊需要进行康复干预的，或因各种客观原因（如在其他医院排不上号等）不能及时进行康复者，可转至区妇幼进行康复。,管理对象方案,5.对怀疑存在心理行为发育障碍的儿童，及难以处理的一般心理行为发育问题的儿童，应转至区妇幼心理保健门诊；无条件进行心理行为筛查的早产儿，分别于矫正胎龄18月龄，实际月龄30月至区妇幼保健院做语言或心理行为筛查。 6.筛查出的中度营养不良儿童3次随访后未到正常的，及重度营养不良儿童要立即转诊到区妇幼及以上医疗保健机构进行诊断、治疗和管理，好转或结案后转回,管理对象方案,7.怀疑活动期佝偻病者，可转至区妇幼检测维生素D，辅助进一步诊治。 （我院暂时还不能做此项检测，已经积极联系，可做时及时通知） 8.轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应转区妇幼。重度贫血儿童立即转市级医疗卫生机构或专科门诊或转诊治疗。 9.管理半年肥胖程度无明显减轻者转区妇幼进一步诊断、治疗。对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至市级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。 10.无条件进行视力筛查的单位，建议辖区儿童分别于1岁半、3岁至区妇幼使用视力筛查仪进行筛查，4岁、5岁、6岁到区妇幼采用标准视力表检测视力。,管理对象方案,11.有听力损失高危因素的儿童分别于6、12、24和36月龄转至区妇幼行听力筛查；常规儿保时听觉行为观察怀疑有听力损失的及时转区妇幼进一步检查。,管理对象方案,一.眼病 1.具有眼病高危因素的新生儿和出生体重2000克低出生体重儿和32周的早产儿。 2.眼睑、结膜、角膜和瞳孔等检查发现可疑结构异常； 3检查配合的婴儿经反复检测均不能引出光照反应及瞬目反射； 4.注视和跟随试验检查异常； 5.具有任何一种视物行为异常的表现； 6.眼位检查和眼球运动检查发现眼位偏斜或运动不协调； 7.Suresight视力筛查仪结果异常； 8.采用国际标准视力表检查视力并复查后，4岁儿童0.6、5岁及以上儿童0.8，或两眼视力相差两行及以上。,转至市级妇幼保健机构或专科门诊,转诊注意事项,1.中、重度高危儿及时转诊，负责协助或指导家长选择合适的就诊单位及科室。 2.认真填写成都市儿童保健系统管理转诊单（附件1），写明婴儿的转诊原因、并在规范的转诊登记本上详细记录。开具转诊单，转诊至专门医生接诊。 3.转诊2周后追访其诊疗情况，对依从性差的家长加强沟通，对无明确结果的至少追访2次，督促其及时至上级医院进行诊。 4.各社区卫生服务中心及市二医院、锦江