神经系统定位诊断学习稿ppt课件

欢迎各位同学们！,神经系统定位诊断(一),广州中医药大学第一临床学院,神经系统疾病的诊断程序,神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题: 1、神经系统是否有病？若有病，须回答： 2、病变部位何在？即定位诊断。 3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。 首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临 床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。,神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法,难点 1、神经系统解剖生理功能复杂。 2、神经症状和体征表现零碎多样。 入门方法 临诊时可自问自答以下几个问题： 1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？ 2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？ 病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？ 还是下运动神经元型？病灶何在？ 3、感觉运动障碍，二者有无联系？ 是单个还是多个病灶？,神经系统疾病的病理改变形式,兴奋症状 缺损症状 抑制症状 释放症状,神经系统症状和体征的表现形式,局限性病变 弥漫性病病 系统性疾病,神经系统疾病临床定位诊断的归纳 分析方法概括如下：,神经症状及体征 神经系统基本功能障碍 定位诊断,性质 程度 分布,感 觉 运 动 反 射 植物神经,神经系统 病变部位,分析归纳,结合神经解剖 生理知识推断,神经系统疾病定位诊断方法,一、感觉障碍的定位诊断,检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布和脊髓节段分布。,感觉皮区的特殊体表皮肤标志是： 1、上臂外侧颈5； 2、乳头连线胸4； 3剑突胸7； 4脐胸10； 5腹股沟一胸12； 6、小腿外侧腰5。,C7,C8,二、运动障碍的定位诊断,以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。 1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。 2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 或交叉性瘫。 3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。,上下运动神经元型瘫痪鉴别表,体征,急性期神经休克下运动神经元功能被阻抑,下运动神经元功能释放,三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断,（一）、周围神经损害的定位诊断,1、神经末梢 2、神经干 3、神经丛 4、神经根,、解剖简介 、周围神经损害的特征,解剖简介,周围神经包括颅神经与脊神经。 颅神经共12对，除、外其余10对属周围神经。 脊神经共31对，即C8、T12、L5、S5、Co1。 每一对脊神经都有前根和后根。 前根： 起自前角细胞支配横纹肌； 起自胸髓和上腰髓侧角细胞的为交感神经节前纤维； 起自骶髓前角细胞的为副交感节前纤维。 后根： 后根神经节含第一级感觉神经细胞。 前后根汇合后从椎间孔穿出，分成后支和前支。 胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支汇合形成 神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。 脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。,脊神经的形成 1、前根 2、后根 3、根神经 4、椎间脊神经节 5、脊神经 6、后支 7、前支 8、白交通支 9、灰交通支 10、交感干神经节,周围神经损害的特征,周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状： 下运动神经型瘫痪； 周围型感觉障碍； 1、多发末梢神经损害（手套或袜形） 2、神经干损害（块形） 3、神经根损害（环带形） 植物神经功能障碍。,1、神经末梢损害的特点：,从远端开始，呈对称性； 感觉障碍往往呈手套、袜套型分布； 早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失； 运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪； 腱反射减弱或消失； 伴有受损区的植物神经障碍。,2、神经干损害的临床表现：,桡神经（C3-5) 正中神经(C6-T1) 尺神经(C8-T1) 股神经(L2-4) 坐骨神经(L4-S3) 腓总神经(L4-S2) 胫神经(L4-S3),腓总神经损害,高位臂丛损害,桡神经损害,尺神经损害,正中神经损害,（）、桡神经高位损害时的肌肉功能障碍： (1)伸肘运动障碍 (肱三头肌功能障碍） (2)腕下垂 （腕伸肌功能障碍） (3)掌指关节伸展障碍 （指总伸肌障碍） (4)拇指伸展运动障碍 （拇伸肌及拇长展肌）,（）、桡神经在上臂中1/3损害时的肌肉功能障碍 (a)、腕下垂 (b)、掌指关节伸展障碍 (c)、拇指伸展运动障碍,（）、桡神经在前 臂上1/3处损害时的 肌肉功能障碍： (a)伸指功能障碍 (b)拇指伸展功能障碍,()、桡神经损害时的反射、 感觉障碍,（a）高位损害时肱三头肌反射及肱桡肌反射均消失。 （b）上臂中1/3处损害时肱桡肌反射消失 。 （c）前臂上、中1/3处损害时肱三头肌及肱桡肌反射均存在。 （d）高位损害时上肢背侧感觉障碍； 前臂上1/3以下损害时仅手背、拇指和第1、2掌骨间隙的皮肤感觉障碍 。,()、正中神经损害时的 肌肉功能障碍 （1）前臂不能旋前 （旋前圆肌、旋前方肌） （2）腕屈曲力减弱 （桡侧屈腕肌） （3）握拳时第1、2、3指 不能屈曲 （第1、2蚓状肌） （4）“猿掌”畸形 （5）拇指内收夹纸障碍,（）、正中神经损害时的 反射、感觉障碍 （1）无定位意义的 反射试验 （2）、（3） 桡侧三个半手指感觉消失,（）、尺神经损害时的肌肉功能障碍 （a） 屈腕无力 （b）第4、5指屈曲不全 （c）指外展不能 （背侧骨间肌） （d）爪形手 （e）夹纸试验阳性 （掌侧骨间肌）,()、尺神经损害时的 反射、感觉障碍 （1）无定位意义的 反射试验 （2）、（3） 手的尺侧及第5指、第 4指的尺侧半皮肤感觉障碍,（）、股神经损害时的 肌肉功能障碍,高位损害： (1)膝关节不能伸直 (2)髋关节屈曲障碍 低位损害： (3)膝关节不能伸直,（）、股神经损害时的 反射、感觉障碍,高位损害： (1)膝腱反射消失 (2)大腿前面下1/3及小腿 前内侧皮肤感觉障碍 低位损害： 仅小腿前内侧皮肤感觉障,（）、坐骨神经损害时的 运动障碍,（1）、膝关节屈曲障碍（股后肌） （2）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍 （3）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍 （4）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍 （5）、小腿三头肌瘫痪， 踝关节跖屈障碍 （6）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍 （7）、胫后肌瘫痪，足内翻障碍,（）、坐骨神经损害时 的反射、感觉障碍 （1）、跟腱反射消失 （2）、大腿后侧皮肤感觉障碍,（）腓神经损害时的 运动障碍 (1)足背伸不能（胫前肌） (2)足趾背伸功能丧失 （趾伸肌群障碍） (3)足不能外翻,（）腓神经损害时的反射、感觉障碍 （1）、无定位意义反射试验 （2）、小腿外侧面和 足背皮肤感觉障碍,（）、胫神经损害 时 的肌肉功能障碍 (1) 足不能摭屈 （胫后肌） (2) 足趾不能屈曲 （趾屈肌群障碍） (3) 足不能内翻,（）、胫神经损害时 的反射、感觉障碍 （1）、跟腱反射消失 （2）、小腿后面、足掌、 趾的摭面感觉障碍,3、神经丛损害的临床表现,脊神经的形成和臂丛的组成； 臂丛损害的临床表现： 1、上臂丛麻痹； 2、上臂丛麻痹。,臂丛组成示意图 初级上干 初级中干 初级下干 外 外侧束 后 后侧束 内 内侧束 1 肌皮神经 2 腋神经 桡神经 4 正中神经 5 尺神经 6 臂内侧皮神经 7 前臂内侧皮神经,上臂丛麻痹特点:,损害部位: C5-6神经根及臂丛上干。 受累肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌。 临床症状： 上肢悬挂在身体一侧，处于内收内旋位置； 前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后； 上臂不能外展或外旋； 肱二头肌肌腱反射消失； 可无感觉障碍，或上肢有部分感觉缺失。,下臂丛麻痹特点：,损害部位： C8-T1神经根和臂丛中下干。 受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。 临床症状： 腕及手指不能屈曲； 手部诸小肌无力； 屈腕障碍； 爪形手； 上臂、前臂和手内侧感觉减退； 可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。,4、神经根损害的临床特点：,受损后症状和体征按脊髓节段型分布。 感觉障碍按皮节分布。 运动障碍按肌节分布。 神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。,（二）、脊髓损害的定位诊断,、解剖简介 、脊髓损害的特征 1、横向定位 灰 质 传导束 2、纵向定位 高颈段 颈膨大 腰膨大 圆 锥 马 尾,脊髓(Spinal cord) 解剖简介,脊髓外部结构的特点,脊髓内部结构的特点,1、位于椎管内,上端平枕骨大孔,下端平齐第一 腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。 2、全长粗细不一, 颈髓横经最宽。 颈膨大(C3-T2脊髓节，最大周经C6脊髓节)； 腰膨大(L1-S3脊髓节，约与十十二胸椎平齐)。 3、脊髓节段: 所谓脊髓节是指每一对脊神经根 (前根,后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经 小根相连, 其数目基本上和椎骨数目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、马尾: 脊髓节连同与之相对应的脊神经小根 愈向下方距离愈大, L2 以下的脊神经小根 几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。 5、脊髓膜: 硬脊膜 蛛网膜 软脊膜 硬膜下腔 含少量浆液 蛛网膜下腔 CFS,脊髓外部结构的特点：,脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。,脊髓内部结构的特点：,皮质脊髓侧束,后索,侧索,前索,上半身的后索纤维（楔束）,下半身的后索纤维（薄束）,脊髓的主要神经通路,T8,T7,T4,T3,脊髓损害的特征,横的定位： 1、灰质 后根： 受损节段内各种感觉减退或消失； 可有放射性疼痛； 单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛； 后根神经炎可有带状疱疹。 后角： 受损节段痛、温觉减退或消失； 触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）； 可有疼痛。 灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失； 触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。 前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。 侧角（交感神经低级中枢）： 损害后出现植物神经功能障碍， 引起血 管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。,2、传导束 后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。 脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。 锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。 脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征)： 1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍； 2、同侧上运动神经元性瘫痪； 3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）； 4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。 脊髓横贯性损害： 1、损害平面以下各种感觉缺失， 2、上运动神经元性瘫痪， 3、植物神经机能障碍； 4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。,痛温觉障碍,后索,病灶,深感觉丧失,瘫痪,锥体束,脊髓丘脑侧束,脊髓半切综合征,脊髓半切损害 （Brown-Sequard综合征) 病灶同侧损害水平以下： 1、深感觉障碍； 2、上运动神经元性瘫痪； 3、植物神经功能障碍； （早期皮肤潮红， 后期紫绀发冷） 病灶对侧损害水平以下： 痛温觉障碍而触觉保留。,纵向定位,1、高颈段： 1、四肢上运动神经元性瘫痪； 2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍； 3、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）； 4、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。 5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩； 6、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。 2、颈膨大：1、两上肢下运动神经元性瘫痪； 2、两下肢上运动神经元性瘫痪； 3、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍； 4、常伴有霍纳综合征（C8-T1侧角细胞损害）； 5、可伴有上肢放射性神经根疼痛。,（C1-4）,(C5-T2),3、腰膨大：1、两下肢下运动神经元性瘫痪； 2、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍； 3、累及L1-3时出现下背痛并放射至大腿前内侧； 4、累及L5-S1时产生类似坐骨神经痛的症状； 5、损害L2-3时膝反射消失而跟腱反射增高； 而损害L5-S1时跟腱反射消失。 4、圆锥：1、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失； 2、肛门及跟腱反射消失； 3、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。 4、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。 5、马尾：1、症状与圆锥损害相似； 2、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛； 3、症状和体征多为单侧或双侧不对称性； 4、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显； 5、可有下肢下运动神经元性瘫痪； 6、膝及跟腱反射消失。,(L1-S2),(S3-5和尾节),三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断,（三）、脑干损害的定位诊断,、解剖简介 、脑干损害的特征 1、颅神经的核性损害症状 2、颅神经的核上性损害症状 3、交叉性症状 4、网状结构损害的症状,、解剖简介,脑干由中脑、桥脑和延髓组成。上连间脑，下接脊髓，背与小脑连接。 各段脑干分别与相应的颅神经相连接。 除相应的颅神经核之外还含有非脑神经核： 如红核、黑质、橄榄核；薄束核、楔束核；上、下丘核。 纵有重要的上、下行传导束： 下行传导束： 锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束） 锥体外束（红核、前庭、顶盖及网状脊髓束） 皮质脑桥束、内侧纵束 上行传导束：脊髓丘系、内侧丘系、三叉丘系、脊髓小脑前后束 重要的反射和生命中枢位于延髓和桥脑的网状结构： 如呼吸中枢、血管运动中枢、心脑调节中枢以呕吐、咳嗽、排尿、 立毛、催汗、胃肠功能、味觉反应等辅助性反射中枢。,三叉神经中脑核 三叉神感觉主核 前庭神经核 蜗神经核 三叉神经脊束核,孤束核,舌 下 神 经 核,迷 走 神 经 背 核,三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核,上、下泌涎核 （ ）,EW 动眼神经核 滑车神经核 展神经核,脑干脑神经核分布,脑干颅神经核背面观,动眼神经外侧核 滑车神经核 三叉神经运动核,三叉神经运动根,上涎核和下涎核 疑核,面神经 外展神经,舌咽神经 迷走神经 副神经, ,楔束核 薄束核,前庭神经核 蜗神经核,感觉,运动,中间神经 ,、脑干损害的特征,伴有颅神经损害体征的交叉性麻痹是脑干损害的重要特征。 但由于脑干受损平面及范围不同，在临床上可出现不同的症状和体征，根据各征群的特征有助于对脑干病变作出定位诊断。以下例举较常见的脑干损害： （一）、颅神经核性损害症状： 1、动眼神经核核性损害： 因侧较靠近，受损后常为双侧症状； 仅一两个眼外肌麻痹，瞳孔多不受影响。 （核下性者为单侧症状；所支配眼肌均受累，瞳孔散大， 光反射及调节反射消失。）,2、三叉神经核核性损害： 颜面浅感觉分离。 如桥脑病变影响主核时，同侧颜面触觉消失而痛温觉存在。 延髓（或高颈段）病变时影响脊束核，则痛温觉消失而触觉存在。 （若外周性损害则在各支分布区内的所有浅感觉均受损。） 3、前庭神经核核性损害： 眼球震颤持久而明显，且为单一性（水平性、垂直性或旋转性）； 眩晕不明显或仅为站立不稳的昏晕感觉； 前庭功能诱发试验有分离现象（如出现眩晕而无倾斜和恶心呕吐）。 （若外周性损害则眼球震颤常为水平旋转性，伴有明显眩晕， 前庭诱发试验无分离现象。）,（二）、颅神经的核上性损害症状： 1、假性球麻痹： 双侧皮质脑干束损害后，导致后四对颅神经运动核失去支配所致； 症状：构音障碍，吞咽困难，软腭动度差； 延髓反射性活动仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在； 掌颏反射常阳性。 （若后四对颅神经核下性损害，则表现为真性球麻痹症状。） 2、双眼垂直运动障碍： 由于中脑四叠体垂直运动中枢受损所致； 双眼不能同时上视或/和下视，可伴有瞳孔对光反射消失。 3、双眼同向侧视麻痹： 由于脑干侧视而侧视中枢（外展旁核）受损引起。 双眼不能同时向病侧注视，且因拮抗作用消失而向病灶对侧偏斜。 注意：脑干侧视中枢又受皮层侧视中枢支配。,同向侧视麻痹(1、桥脑毁坏性病灶；2、额叶毁坏性病灶）,交叉性瘫痪,对侧偏瘫,（三）、交叉性症状： 1、交叉性瘫痪： 病灶侧颅神经核下性损害和对侧肢体上运动神经元性偏瘫。 常见的综合征有： Weber综合征 Millard-Gubler 综合征 2、交叉性感觉障碍： 病侧同侧颜面痛温觉和对侧躯干肢体痛温觉减退或消失。 3、一侧颅神经损害伴有对侧肢体其他症状： 最常见的为延髓外综合征（Wallenberg综合征） 系椎动脉或小脑后下动脉闭塞产生其供血区域受损所致。,Weber综合征,锥体束,动眼神经,症状：病灶侧动眼神经麻痹，伴有对侧中枢性舌面瘫和对侧肢偏瘫。,Millard-Gubler综合征,外展神经核 面神经核,皮质脊髓束和皮质延髓束,症状：病灶侧周围性面瘫和外展神经麻痹，伴有对侧中枢性舌瘫和偏瘫。,迷走神经背核 前庭下核 外侧楔束核 孤束核 小脑下脚 三叉神经脊束核 脊髓丘脑束 疑核,锥体,Wallenberg综合征,Wallenberg综合征 主要症状： 1、病侧真性球麻痹； 2、病侧颜面痛温觉丧失 （脊束核受损）； 3、病侧小脑症状 （小脑下脚受损）； 4、对侧肢体痛温觉丧失 （脊髓丘脑束受损）； 5、伴有眼球震颤和一过性眩晕（前庭核受损）； 6、出现Horner征 （网状结构受损）,4、网状结构损害的症状： 可有嗜睡、昏迷、去大脑强直或强直性抽搐、中枢性呼吸或循环衰竭、呃逆、一侧躯体的无汗、少汗和血管舒缩障碍等。 此外，脑桥基底部损害可出现闭锁综合征。 昏迷时出现眼球浮动和眼肌反向偏斜（skew deviationj), 即病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，一般也认为是由脑干病变所致。,（四）、小脑损害的定位诊断,、解剖简介 、小脑损害的特征,、解剖简介,小脑位于颅后窝内，在延髓和脑桥之上，枕叶之下，其间隔以小脑幕。 小脑可分为蚓部及半球两部分： 主要由白质组成，外复灰质皮层，内含灰质块即小脑核； 小脑核包括球状核、顶核、齿状核和栓状核。 小脑以三对小脑脚（即结合臂、桥臂和绳状体）与脑干相连。 传入纤维： 前庭小脑束、脊髓小脑束、皮质桥脑小脑束和橄榄小脑束； 传出纤维：起自小脑核，经三对小脑脚离开小脑。 最重要的纤维为齿状红核束，经结合臂交叉达对侧中脑红核； 再由红核发出纤维经背盖腹交叉达对侧红核脊髓束，沿脑干下行； 由于上述纤维在中脑交叉两次，故小脑病变与同侧身体相关。 小脑从发生学上可分为 古小脑（绒球、小结叶）：与身体平衡有关； 旧小脑（包括前后叶各一部分）：与调节肌张力有关； 新小脑（小脑后叶，又称小脑半球）：主要负责共济运动。 （通过红核脊髓束完成）,、小脑损害的特征,共济失调： 指鼻、指指、跟膝胫、轮替等试验不能很好完成； 辨距不良； 精细和复杂动作笨拙欠灵； 爆发性言语（小脑言语）； 写字过大症。 平衡障碍： 闭目难立征、错定物征、直线行走不能； 呈酒醉步态（平衡障碍和抬步迈步共济失调）； 不受睁闭眼影响。 其他： 肌张力降低；眼球震颤；联带运动消失。,关于小脑病变的进一步定位：,关于小脑病变进一步定位，有些尚不太确切。较大肿物因压迫邻近组织， 定位不够可靠。一般而言大致如下： 小脑半球病变： 病侧肢体共济失调；肌张力降低；联带运动障碍和动作分解。 蚓部病变： 以平衡障碍为主要症状，向病灶侧倾斜； 头颈及整个躯体可有震颤； 酒醉步态明显，可有眼球震颤； 可有明显的小脑性言语。 一侧或两侧齿状核病变： 意向性震颤； 肌阵挛（双侧齿状核及下橄榄核同时受损时）,（四）、间脑损害的定位诊断,、解剖简介 、间脑损害的特征 丘脑 丘脑上部 丘脑下部 丘脑底部,、解剖简介,间脑位于大脑半球和中脑之间,包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。 丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。 分为前核、内侧核和外侧核。 前核与控制内脏活动有关； 内侧核为躯体、内脏感觉整合等中枢； 外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。 其后外侧部分为内、外侧膝状体，为视听传导通路中转站。 丘脑上部：包括缰三角、后连合和松果体。 前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。 丘脑下部：位于丘脑腹侧面，形成第三脑室底和部分外侧壁。 包括视上区、漏斗-结节区和乳头体区。其功能活动有以下三个方面： 1、控制交感、付交感神经系统，包括肾上腺髓质的活动。 2、和网状结构取得广泛联系。 3、通过垂体机能的控制，经直接神经传导和通过携带各种 释放因子的门脉系统对垂体发生作用，使其分泌激素。 丘脑底部：位于丘脑与中脑之间，是大脑脚与中脑被盖向前方的延续。 主要有丘脑底核（Luysi体）属锥体外系统。,、间脑损害的特征,丘脑： 损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或闭塞引起。 1、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重； 2、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛； 3、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫； 4、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。 丘脑上部： 出现性早熟。 累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反 应消失或/和两眼会聚障碍。,丘脑下部：损害后可出现： 1、尿崩症 2、肥胖症 3、嗜眠症 4、性机能障碍 5、体温调节障碍 6、精神障碍 7、胃十二指肠溃疡和出血 8、间脑性癫痫 9、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。 丘脑底部： 多为血管病变所致，产生偏身颤搐。,三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断,(六)、基底节锥体外系损害的定位诊断,、解剖简介 、基底节锥体外系损害的特征 各种不自主运动（多动症） 肌张力改变 联带运动障碍,、解剖简介,基底神经节位于大脑半球深部，在侧脑室和脑岛之间，包括尾状核、豆状核、屏状核及杏仁核。 豆状核分为壳核和苍白球； 壳核和尾状核称新纹状体，苍白球称旧纹状体； 它们与中脑的红核、黑质、延髓的下橄榄核以及小脑的 齿状核之间有着非常广泛的联系，从临床角度统属锥体 外系。其下行纤维主要有被盖脊髓束、红核脊髓束、网 状脊髓束及橄榄脊髓束。,基底节与内囊示意图,尾状核 豆状核（壳） 带状核 豆状核（苍白球） 感觉纤维 外侧裂 视放射,丘脑,眼 头 面 舌 肩 肘 腕 指 躯干 髂 膝 趾,、基底节锥体外系损害的特征,各种不自主运动（多动症）： 帕金森震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛等。 （可看作是皮质-锥体外系各种联系中断后的释放现象） 肌张力改变： 如强直性增高（震颤麻痹）或降低（舞蹈症）或高低交替出现 （手足徐动症等）。 联带运动障碍： 减少见于震颤麻痹患者行走时双臂摆动消失； 增多见于舞蹈症和手足徐动症，如握拳时颜面、躯干肌肉同时收缩。,锥体外系损害定位较困难，且无实际意义。一般来说： 1、苍白球和黑质损害 主要有震颤麻痹，苍白球损害愈重，肌张力增高愈显。 2、壳核及尾状核损害 主要表现舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛，肌张力增高或多变。 3、齿状核和下橄榄核损害 出现肌阵挛。,（七）、内囊损害的定位诊断,、解剖简介（略） 、内囊损害的特征 1、内囊全部损害时出现“三偏”综合征，即病灶对侧上运动神经元 性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓。 2、内囊不完全损害时症状较局限。累及膝部和后肢前部时仅有面 舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感 觉障碍严重，出现另一种“三偏”综合征，即偏身感觉消失，偏 肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻。 3、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑。 4、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状。,（八）、大脑损害的定位诊断,、解剖简介 (一)、背外侧面的沟、裂和回 (二)、内侧面和底面的沟和回 (三)、大脑皮质机能定位 、大脑损害的特征 （一）、额叶 （二）、顶叶 （三）、颞叶 （四）、枕叶 （五）、边缘系统,、解剖简介,大脑 (cerebrum) 三面 背外侧面 内侧面 底面 四极 额极 颞极 枕极 岛极 五叶 额叶 顶叶 枕叶 颞叶 岛叶 边缘叶,大脑外侧面简图,边缘叶:由扣带回、扣带回峡、海马钩、海马、齿状回 、胼胝体下区及终板旁回组成,在脑干周围共同组成一个环形边缘。,(一)、背外侧面的沟、裂和回,额叶: 中央前回、额上回、额中回和额下回； 额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部； 在主侧半球，三角部和盖部合称Broca区； 在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶。 顶叶：中央后回、顶上小叶和顶下小叶； 顶下小叶又分为缘上回和角回。 颞叶：颞上回、颞中回和颞下回； 颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回； 在主侧半球，颞上回后1/3部分称Wernick 区。 枕叶：位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方。 脑岛：埋于外侧裂深部。,大脑外侧面简图,(二)、内侧面和底面的沟和回,大脑内侧面： 胼胝体: 由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形。 由前到后: 胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部； 胼胝体沟 扣带回 穹窿回峡 海马回 海马回沟（也合称为穹窿回） 扣带沟 额上回内侧面 旁中央沟 缘沟 旁中央小叶 在顶枕裂之后主要结构有：距状裂 楔叶 舌状回 大脑底面：,额叶: 嗅叶 (嗅球、嗅束、内、外侧嗅纹、嗅三角、前穿质等)。 直回 眶回 颞叶: 枕颞外侧回 梭状回,胼 胝 体,扣 带 回,额 上 回,海马沟,海马回,前旁嗅沟,嗅裂,侧副裂,穹窿回峡,距状裂,顶枕裂,扣带沟（边缘支）,旁中央小叶,扣带沟,胼胝体沟,大脑内侧面简图,(三)、大脑皮质机能定位,额叶 中央前回 4区 第1运动区 额上回、额中回后部 6区 （运动前区） 额中回后部 8区 （额眼运动区） 额下回的岛盖部和三角部 44区、45区 或称Broca区（运动性或表达性语言区） 额上中下回前部 9、10、11、12区与精神活动有关（额前区） 顶叶 中央后回 3 1 2 区 第1感觉区 顶上回 5 7区 顶下回 缘上回 40区（运用中枢），角回 39区（阅读中枢） 枕叶 距状裂上下两侧和邻近区域 第1视区(纹状区 17区) 18区 存在第2视区 19区 存在第3视区 颞叶 颞横回 感觉性语言中枢 41区 第1听区(大部分为外侧沟所掩盖) 42区22区 第2听区 (主侧第2听区相当于Wernicke区,损害后可产生感觉性失语),视觉中枢 18、19区,Broca区 运动性语言中枢 44、45区,Wernick区 感觉性语言中枢 41、42区,听觉中枢 22区,运动中枢 （中央前回） 4区,感觉中枢 （中央后回） 3、1、2区,阅读中枢 （角回） 39区,40区,37区,19区,中央沟,运用中枢 （缘上回）,大脑外侧裂,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,大脑皮质机能定位简图(外侧面）,命名中枢,9区,10区,11区,12区,运动前区,6区,6区,额眼运动区,8区,视觉中枢 17区,大脑皮质机能定位简图(内侧面）,嗅觉中枢 （海马回沟）,距状裂,感觉中枢,运动中枢,内脏调节中枢 （边缘叶）,额叶,颞叶,顶叶,枕叶,、大脑损害的特征,一般而言： 额叶病变主要表现为病灶对侧偏瘫，运动性失语及精神障碍； 顶叶损害主要表现为中枢性感觉障碍； 颞叶受损主要为感觉性失语及精神障碍； 枕叶受损主要为视野缺损等。 由于受损机制不同（如刺激性或破坏性），即使同一部位 病变，可表现不同症状。熟悉各脑叶不同机制损害所产生 的临床特征，有助于对大脑病变作出定位诊断。,（一）、额叶,1、前额叶（9-12区） 受损后现现精神症状，以意志、行为及智能障碍为主，表现为情感淡漠，行为幼稚，懒散、不洁，随地大小便或大小便失禁，极易冲动，定向力、记忆力、计算力、分析理解力均差或呈痴呆。 2、中央前回 刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作；破坏性病变产生对侧上、下肢及面下部上运动神经元性轻偏瘫，但肌张力降低，腱反射消失，常见者为单瘫。 3、Broca区 损害后引起运动性失语。 4、其它 额中回后部受损可产生两眼同向侧视障碍、强握反射及摸索动作