降低住院患者口服给药差错发生率qcc

,改善主题：降低住院患者口服给药差错发生率 活动单位：呼吸消化血液透析科 活动时间：2015年2月-2015年4月,呼吸消化科品管圈成果汇报,圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽,圈 员 报 名,（一）圈的组成,QCC成立时间：2015年1月 圈名：呼啦圈 QCC成员（共计10人） 辅导员1人：李成仙（副主任护师） 圈长1人：夏玉姝（主管护师） 圈员8人 ： 其中主管护师3人，护师2人，护士3人,呼啦圈的形成圈名的确定,（二）圈名的确定过程,圈,圈徽的意义： 圈徽寓意着我科全体护理人员将奉献我们的爱心;精心护理病人;像太阳一样释放我们的光和热;在平凡的岗位上用我们真诚的爱去抚平病人心灵的创伤；用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的信心；同时也寓意着我科的护理质量在持续改进中不断的提升，我科的护理前景像东升的太阳充满着希望。,呼,啦,呼吸、消化、血液透析科品管圈,呼啦圈人员组成,辅导员：李成仙,圈长：夏玉姝,圈员：邹恩丽、范洁、黄红芬、杨建梅、陈仕蓉、魏大丽、朱荣彬、顾红娟,夏玉姝,李成仙,黄红芬,杨建梅,魏大丽,朱荣彬,顾红娟,邹恩丽,范洁,陈仕蓉,呼啦圈,召开科室会议,目前主要工作,调查科室目前工作现状、查找存在问题； 针对问题进行原因分析； 制定改进措施及目标； 对改进效果进行评价； 学习应用管理工具。,计划,实施,确认,处置,P,D,A,C,对策实施与检讨,检讨与改进,活动基本组成,主题设定,投票选定主题,选题理由,对医院而言：用药安全是患者安全目标最重要的内容之一。 对患者而言：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。 对科室而言：提高工作效率，降低风险。 对护士而言：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度。,活动计划拟定,开始,医生开具医嘱,发送数据,主班护士核对服药单及药物,责任护士核对服药单及药物,床边发药,执行后签字,结束,药房发药,现 状 把 握,护士接收、核对医嘱,现状把握用药错误原因分析,用 药 错 误,管理因素,薄弱环节督导不到位,其他因素,认知因素,行为因素,违反操作流程,低年资护士缺乏相关药学知识,护士思想不重视,操作不带执行单,医嘱开立错误,实习护士独立进行操作,护理人力不足,未严格执行查对制度,警示教育不够,未严格执行身份识别制度,改善前数据收集,调查时间:2月4月 调查地点:呼吸消化科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口服给药差错的原因（如右图） 调 查 者:杨建梅、黄红芬、魏大丽、陈仕蓉、朱荣彬 调查次数: 658次 错发药:4次（包括未形成事实的隐患事件） 患者漏服：7次 早、晚药错服：4次 用药剂量指导错误：3次 出错：18例 出 错 率: 2.7%,改善前数据收集,改善前数据收集,改善前柏拉图,结论： 发生差错数18例，缺陷率为2.7%；错服率4例，占22%（包括未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：7次例，占39%；早、晚药错服4例，占22%；用药剂量指导错误3例，占17%,按照二八定律，将此四种情况列为本期活动的改善重点。,目标设定,1.5%,0%,1%,2%,3%,4%,5%,6%,改善前,改善后,改善前,改善后,目标：2月到4月我住院患者口服药的差错发生率达到2.7%，通过对策的拟定与实施以后我科住院患者口服药差错发生率目标设定下降到1.5%。,对策的拟定,对策一,对策二,对策三,改善后数据搜集,调查时间: 2015年4月1日4月28日 调查地点: 呼吸消化科 调查方式: 使用调查记录表，记录口服给药差错的原因 调 查 者: 黄红芬、范洁、夏玉姝、陈仕蓉 调查次数: 309次(服药人数*3次/天=调查次数) 错发药: 1次 患者漏服药：2次 早、晚药错服：1次 用药剂量指导错误：0次 出错：4例 出错率: 1.3%,改善后柏拉图,结论： 发生差错数4例，缺陷率为1.3%；发错药1例，占25%（未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：2例，占75%；早、晚药错服1例，占25%；将此三种情况列为下一期活动的改善重点。,标准化,标准化,操作流程,内 容,评估患者,药物准备,发药,协助患者服药,记录,记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施,1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位 2.评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药,1.检查药品质量，保证药品在有效期内 2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量,1.护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边； 2.使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属参与核对；3.告知患者服药的目的及注意事项； 4.解答患者或家属有关服药的疑问；5.对于因手术